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Vor dem Hintergrund des Hausärztemangels sind Strategien auf verschiedenen Ebenen nötig, um die Attraktivität des Faches zu steigern und mehr nachrückende Ärzte für die Allgemeinmedizin zu gewinnen. Seit mehreren Jahren wird auf die Notwendigkeit eines qualitätsorientierten Anforderungskatalogs für Weiterbilder hingewiesen [1], (http://www.degam.de/dokumente/aktuell_2009/Report%20German%20GP%20Vocl%20Training%20Commission%20July%20final-amalgamated%20not%20confidential.pdf). Auf dem 114. Ärztetag in Kiel wurde ein Bündel an Maßnahmen zur Verbesserung der Qualität der Weiterbildung beschlossen. So wurde unter anderem die Gewinnung von „Tutoren“ zur fachlichen und kollegialen Begleitung der Weiterzubildenden, die Erarbeitung strukturierter Weiterbildungspläne durch die Weiterbildungsstätten bzw. -verbünde und die regelmäßige didaktische (Weiter-) Qualifizierung der weiterbildenden Ärzte beschlossen [http://www.bundesaerztekammer.de/downloads/114Beschlussprotokoll20110704.pdf]

Solche Qualifizierungskurse für Weiterbilder existieren unter dem Begriff „Train the Trainer (TTT) -Programme“ beispielsweise in England, Dänemark und den Niederlanden und sind dort eine obligate Voraussetzung für das Erlangen der Weiterbildungsbefugnis [2]. Inhaltlich decken sie didaktische, rechtliche und medizinische Themen ab.

Das Programm Verbundweiterbildung^plus des Kompetenzzentrums Allgemeinmedizin Baden-Württemberg bietet seit 2008 für das Bundesland Baden-Württemberg strukturelle und inhaltliche Optimierungen der Weiterbildung an [3]. Im Rahmen der Verbundweiterbildung^plus wird den Ärzten in Weiterbildung (ÄiW) während der fünfjährigen Weiterbildungszeit zum Facharzt für Allgemeinmedizin an sechs Schulungstagen pro Jahr allgemeinmedizinische Expertise und Kompetenzen in Anlehnung an die in Kanada entwickelten CanMEDs Kompetenzfelder vermittelt [4], [5]. Die CanMEDs bilden als konzeptueller Rahmen neben der medizinischen Expertise das professionelle Handeln eines Arztes in sechs weiteren Rollen ab (siehe Abbildung 1 [Abb. 1]).

Im Juli 2011 wurde weiterbildungsbefugten Ärzten, die sich in das Programm Verbundweiterbildung^plus eingeschrieben haben, erstmalig ein TTT-Workshop angeboten.

Der vorliegende Artikel beschreibt Struktur, Inhalte und Evaluation dieses ersten TTT-Workshops und leitet daraus Konsequenzen für die Entwicklung und Durchführung zukünftiger TTT-Programme ab. Ergänzend beschreibt der Artikel Aspekte zu Vorgehensweisen von Weiterbildern sowie deren Selbsteinschätzung, die einzelnen CanMEDs Kompetenzen vermitteln zu können.

An der Entwicklung und Durchführung des TTT-Workshops waren acht Mitarbeiter der Abteilung Allgemeinmedizin und Versorgungsforschung des Universitätsklinikums Heidelberg beteiligt. Unter diesen waren zwei Ärzte in Weiterbildung und sechs Fachärzte für Allgemeinmedizin. Vier dieser Ärzte haben eine eigene Weiterbildungsbefugnis und eine den Master of Medical Education. Für die Konzeption des ersten TTT- Workshops wurde in Anlehnung an Kern et al. in einem ersten Schritt der Informationsbedarf der Weiterbilder mit einer 2010 durchgeführten Umfrage bei Weiterbildungsbefugten erhoben [6], [7]. Der größte Bedarf, der hierbei erhoben wurde, war der nach der Erstellung/Umsetzung eines Curriculums, gefolgt von Informationen zu rechtlichen und steuerlichen Fragen im Zusammenhang mit der Weiterbildungstätigkeit [6]. Ergänzend wurde eine Analyse europäischer TTT-Programme sowie Erfahrungen aus Schulungen zur Gabe von Feedback mit Akademischen Lehrpraxen, die Studierende im Rahmen des allgemeinmedizinischen Blockpraktikums und im Praktischen Jahr ausbilden, herangezogen [2], [8]. Die während der Schulungstage mit den ÄiW der Verbundweiterbildung^plus gemachten Erfahrungen bezüglich der Vermittlung der kulturell adaptierten CanMEDs Kompetenzen, wurden ebenfalls in die Konzeption eingebracht.

Didaktisch wurde ein konstruktivistischer Ansatz gewählt. Dabei wurde für alle Themen zunächst die Möglichkeit des Austauschs bisheriger Erfahrungen (aktivieren von Vorwissen) durch Arbeitsaufträge ermöglicht. Weiterführend sollten durch Impulsreferate unterschiedliche Kenntnisstände ausgeglichen werden, um in einem dritten Schritt, der Verarbeitungsphase (Selbsterfahrung im Rollenspiel oder Planspiele zur Umsetzung in der eigenen Praxis), den Transfer in die Praxis zu sichern. Schließlich wurde am Ende der Veranstaltung die Möglichkeit einer Prozessreflexion gegeben.

Es wurde ein Fragebogen mit 22 Items zu den Vorgehensweisen der Weiterbilder (Teil 1) sowie deren Selbsteinschätzung, bestimmte Kompetenzen vermitteln zu können (Teil 2), konzipiert.

Der erste Teil des Fragebogens bezieht sich auf strukturelle, organisatorische und didaktische Aspekte der Weiterbildung. Diese Fragen umfassen die Punkte: strukturierte Einarbeitung, Vereinbarung von Lernzielen, Feedbackgabe, persönliche Anleitung, Aufarbeitung von Fehlern, Einbeziehung in das Praxisteam, Profitieren von Vorkenntnissen des AiWs sowie eine globale Frage „Ich halte mich für einen guten Weiterbilder“.

Der zweite Teil des Fragebogens beinhaltet neben soziodemographischen Angaben Fragen, wie die Weiterbilder ihre Fähigkeit einschätzen, die einzelnen CanMEDs Kompetenzen vermitteln zu können. Jede CanMEDs Kompetenz wurde mit einer Frage erfasst. Diese Erhebung erfolgte nach einer Einführung zu den CanMEDs Kompetenzen.

Alle Fragen konnten auf einer fünfstufigen Likert-Skala mit den Antwortmöglichkeiten von 1 „sehr gut“ bzw. „trifft voll und ganz zu“ bis 5 „sehr schlecht“ bzw. „trifft gar nicht zu“ beantwortet werden. Der Originalfragebogen kann bei den Autoren angefordert werden.

Der TTT-Workshop wurde mittels eines Evaluationsbogens, der zur regelmäßigen Evaluation des Heidelberger Tags der Allgemeinmedizin verwendet wird, evaluiert [9]. Damit wurden der Informationsgehalt, die didaktische Aufbereitung, die eigene Beteiligungsmöglichkeit, die Arbeitsatmosphäre und der Bezug zur Praxis der verschiedenen Workshop-Teile erhoben. Auch diese Fragen konnten auf einer fünfstufigen Likert-Skala mit den Antwortmöglichkeiten von 1 „sehr zufrieden“ bis 5 „sehr unzufrieden“ erfasst werden.

Die 190 weiterbildungsbefugten Hausärzte im Programm Verbundweiterbildung^plus wurden über die Möglichkeit der freiwilligen und kostenlosen Teilnahme an diesem ersten TTT-Workshop per Brief einmalig informiert.

Die Auswertung erfolgte mit dem Statistikprogramm SPSS, Version 18.0 (SPSS Inc., Chicago, IL/USA) und war rein deskriptiv. Es werden gültige Prozente ausgegeben, die sich auf 100% aufsummieren. Zur Auswertung wurden aus den jeweils fünf Antwortmöglichkeiten „1“ bis „5“, drei neue Kategorien gebildet: „Zustimmung“ („1“), „teils/teils“ (2) und „Ablehnung“ („3“).

Am ersten Tag wurden Erfahrungen der Weiterbildungsbefugten mit der täglichen Weiterbildungspraxis im Rahmen einer Kennenlernrunde im Plenum abgefragt. Danach folgten Impulsreferate zu den Hintergründen der Verbundweiterbildung^plus, den Schulungstagen und den CanMEDs Kompetenzen. Im zweiten Modul des Tages wurde in supervidierten Kleingruppen erarbeitet, wie die jeweiligen CanMEDs Kompetenzen optimalerweise in der Praxis vermittelt werden können. Im Rahmen einer Zusammenführung der Ergebnisse in der Gesamtrunde wurde ein Best Practice Modell für die Gegebenheiten einer Praxis in Deutschland erarbeitet.

Am zweiten Tag wurden in einem Impulsreferat die psychologischen Grundlagen von Feedback und eine Anleitung zur Gabe eines guten Feedbacks eingeführt [8]. Im Anschluss wurden diese Inhalte als Selbsterfahrung in Rollenspielen vertieft und die reale Umsetzung geübt. Hierzu rotierten die Teilnehmer in Kleingruppen durch drei Stationen, welche unterschiedliche Schwerpunkte der Feedbackvermittlung trainierten. Einmal demonstrierte ein Trainer anhand eines gefilmten Arzt-Patienten-Gesprächs ein schlechtes Feedback und erhielt daraufhin Feedback von den restlichen Teilnehmern der Gruppe. Der Schwerpunkt dieser Selbsterfahrungsübung war die Gabe von Feedback an einen Kollegen. Anschließend wurde ein Arzt-Patienten-Gespräch von zwei Schauspielern vorgeführt und ein Teilnehmer sollte dem Schauspieler, der die Arztrolle gespielt hatte, Feedback geben. Hierbei sollten durch bestimmte Verhaltensweisen des Schauspielers, z.B. rechtfertigender Widerstand, schwierige Situationen bei der Feedbackgabe trainiert werden. An den weiteren Stationen wurde videoassistiert das an Situationen angepasste, spezifische Formulieren eines Feedbacks und das Erkennen von nicht hilfreichem Feedback geübt und diskutiert. Alle Stationen wurden durch Trainer supervidiert.

In einem letzten Themenblock erhielten die Teilnehmer praktische Hinweise zur Vorbeugung von kritischen Ereignissen in der Praxis, die im Zusammenhang mit der Tätigkeit als Weiterbilder auftreten können. Dieser Input beinhaltete neben dem Umgang mit Fehlern, rechtliche und organisatorische Aspekte.

Von den 190 angeschriebenen Weiterbildungsbefugten hatten sich 49 für den ersten TTT-Workshop angemeldet (26%). Aus Kapazitätsgründen wurden lediglich 29 dieser Anmeldungen nach der Reihenfolge der Anmeldung berücksichtigt. Die Teilnehmer waren zu zwei Dritteln männlich, im Mittel 57 Jahre alt und hatten zwischen 0 und 20 (Mittelwert 6) Ärzte weitergebildet. Ein Drittel praktizierte nach Eigenangabe auf dem Land, knapp 60% in der Stadt, die übrigen 6% hatten sich nicht eindeutig geäußert. Rund ein Viertel der Teilnehmer arbeitete in einer Einzelpraxis, die übrigen waren in verschiedenen Praxisformen mit mehreren Kollegen tätig (siehe Tabelle 1 [Tab. 1]).

Der Frage, ob sie als Weiterbilder bei der Einarbeitung eines AiW strukturiert vorgehen, stimmten 41,4% der Teilnehmer zu. Dass zu Beginn des Weiterbildungsabschnittes Lernziele vereinbart wurden, gaben ebenfalls 41,4% an. Annähernd ein Viertel der Teilnehmer (24,1%) stimmte dahingehend zu, dass sie ein Feedback zur Entwicklung des Weitzerbildungsstandes seltener als einmal im Monat gaben. Dass sie die in der Praxis anfallende Tätigkeiten selbst anleiteten, gaben 89,6% der Weiterbildungsbefugten an. Die Mehrheit der Teilnehmer (96,6%) stimmte zu, dass vorgekommene Fehler mit dem AiW aufgearbeitet wurden. Auf das Einbeziehen des AiW in das Praxisteam achteten 79,3%. Für einen „guten Weiterbilder“ hielten sich 68,9% der teilnehmenden Ärzte (siehe Tabelle 2 [Tab. 2]).

Die Weiterbildungsbefugten des ersten TTT-Workshops stimmten mit überwiegender Mehrheit zu, dass sie die Kompetenzen „Zusammenarbeit“ (93,1%), „Kommunikation“ und „Schutz vor Über- oder Unterversorgung“ (jeweils 89,7%) gefolgt von „Professionalität“ (82,8%) und „Allgemeinmedizinischer Expertise“ (79,3%) vermitteln können. Für die Kompetenzen „Lehren und Lernen“ (65,5%) und „(Praxis-)management“ (55,2%) erfolgte diese Zustimmung deutlich seltener. Weitere Details sind in Tabelle 3 [Tab. 3] zu finden.

Der kollegiale Austausch wurde mit 1,3 (Betrachtung nach Schulnoten) gefolgt vom Gesamteindruck der Veranstaltung mit 1,4 als sehr gut bewertet. Der Informationsgehalt und Praxisbezug zum Umgang mit Fehlern wurde mit 1,6 beziehungsweise 1,5 beurteilt. Der Informationsgehalt und Praxisbezug des Feedbacktrainings wurde mit jeweils 1,6 evaluiert. Der Informationsgehalt und Praxisbezug zu den zu beachtenden rechtlichen Aspekten wurde mit 1,8 und 1,7 bewertet. Der Informationsgehalt und Praxisbezug für den Input „Einführung in die CanMEDs Kompetenzen“ wurde mit 2,1 und 2 beurteilt.

Der vorliegende Artikel schildert die Konzeption und erstmalige Durchführung einer gut bis sehr gut evaluierten Schulungsveranstaltung für Weiterbildungsbefugte im Gebiet Allgemeinmedizin. Eine Darstellung der aktuell gängigen Vorgehensweisen bei der Weiterbildung sowie der Selbsteinschätzung zur Fähigkeit, CanMEDs Kompetenzen vermitteln zu können, ergänzen diesen Bericht.

Die Mehrheit der im Mittel 57 Jahre alten Teilnehmer ist männlich, praktiziert in einer Gemeinschaftspraxis in einer Stadt und hat bereits mehrere Ärzte weitergebildet. Die Altersstruktur der Teilnehmer ist vergleichbar mit der Befragung von Weiterbildungsbefugten in Baden-Württemberg 2010 [6]. Der Frauenanteil war mit 24% erfreulicherweise höher als der Anteil der Frauen unter den Weiterbildungsbefugten in Baden-Württemberg, der bei knapp 20% liegt [6]. Allerdings ist auch dieser Wert geringer als die knapp 35% der insgesamt in Baden – Württemberg tätigen Hausärztinnen [https://www.gbe-bund.de/gbe10/abrechnung.prc_abr_test_logon?p_uid=gast&p_aid=4711&p_sprache=D&p_knoten=TR200]. Ob dieser geringere Anteil von Frauen im Bereich der Weiterbildung durch grundsätzliche Ursachen wie z.B. Teilzeitarbeit und ihre Hintergründe bedingt ist, sollte Gegenstand weiterer Forschungsarbeiten sein.

Als eine der wichtigsten Fertigkeiten für Weiterbilder im Allgemeinen wird die Fähigkeit zur Gabe von Feedback angesehen [10]. Darüber hinaus wird einem in Feedbackgabe geschulten Weiterbildungsbefugten eine wesentliche Rolle in dem Prozess, sich definitiv für das Gebiet der Allgemeinmedizin zu entscheiden, zugesprochen [11], [12]. Daher stellt das Modul zur Gabe von Feedback eines der zentralen Elemente des TTT-Workshops dar.

Die Selbsteinschätzung zur Vorgehensweise der Weiterbildungsbefugten fällt insgesamt sehr gut aus, lediglich bei der Vereinbarung von Lernzielen, Feedbackgabe und bei der strukturierten Einarbeitung des AiW scheint Optimierungsbedarf zu bestehen. Ob dieser Optimierungsbedarf lediglich einen Lern-/Übungsbedarf anzeigt oder ob hier z.B. durch eine Vergütung von Weiterbildungsleistung der nötige „geschützte“ (Zeit-)Raum als Grundlage für diese Elemente der Weiterbildung geschaffen werden muss, sollte Gegenstand weiterer Forschung sein. Hier könnte ergänzend ein kompetenzbasiertes Curriculum, welches die im Rahmen der Weiterbildung zu erlernenden Fähigkeiten aufführt, dem Weiterbildungsbefugten Unterstützung bei seiner Aufgabe bieten. In einem nationalen Projekt wird aktuell ein solches „kompetenzbasiertes Curriculum Allgemeinmedizin“, welches dieser Erwartung ab 2012 suffizient begegnen soll, erarbeitet [13]. Liegt ein solches Curriculum vor, können zukünftig statt Lernziele, Kompetenzziele vereinbart werden.

Die persönliche Anleitung des AiW, Besprechung von Fehlern mit dem AiW und die Einbeziehung des AiW in das Praxisteam scheinen dagegen im Weiterbildungsalltag weniger Probleme zu bereiten. Die Angabe von 97% der Teilnehmer, dass sie von den Kenntnissen der ÄiW profitieren, passt dazu, dass der kollegiale Austausch von Weiterbildern als wichtige Motivation genannt wird [6], [14]. Die Selbsteinschätzung bezüglich der Kompetenzvermittlung fällt durchweg sehr positiv für die Kompetenzen „Kommunikation“, „Zusammenarbeit mit anderen Berufsgruppen“, „Anwalt des Patienten“, „Professionalität“, „lebenslanges Lernen und Lehren“ und „medizinische Expertise“ aus. Nur im Bereich „Management“ sowie „Lehren und Lernen“ fühlen sich die Teilnehmer weniger sicher. Immerhin gaben 30% an, dass sie sich nur teils/teils und 13,8%, dass sie sich gar nicht zutrauen, die Kompetenz des (Praxis)managers zu vermitteln. Dies könnte einerseits darauf schließen lassen, dass die Weiterbilder in diesem wichtigen Bereich selbst nicht ausreichend fortgebildet sind. Andererseits könnte dieses Ergebnis auch ein Anhaltspunkt dafür sein, dass Kompetenzen aus dem Bereich „Management“ bisher nicht als zentral für die Weiterbildung und damit vermittlungswürdig für den AiW angesehen wurden. Wie wichtig Kompetenzen in diesem Bereich tatsächlich sind, zeigt sich daran, dass bei einer Befragung unter ÄiW 63% durch das vermeintliche unternehmerische Risiko von einer Niederlassung abgeschreckt werden [15]. Damit wird national im Bereich „Management“ sowohl auf Seiten der ÄiW als auch auf der der Weiterbildungsbefugten ein erheblicher Schulungs- und Informationsbedarf sichtbar, welcher auch international bereits thematisiert wurde [16].

Die Evaluation der Veranstaltung und seiner Bestandteile war durchweg sehr gut bis gut. Ein Eindruck, der sich im Gespräch mit den Weiterbildungsbefugten ergab, war der auffallend hohe Bedarf, sich untereinander zu vernetzen und auszutauschen. Daher sollte man bei der Konzeption zukünftiger TTT-Programme neben der Vermittlung von Wissen, Fähigkeiten und Haltungen solchen vermeintlichen Epiphänomenen besondere Aufmerksamkeit schenken und dafür ausreichend Platz einräumen, um die Motivation der Weiterbildungsbefugten zu stärken. Als nächste Schritte werden die Analysen dieser Pilotveranstaltung in das zukünftig regelmäßig stattfindende TTT-Programm eingearbeitet und prospektiv betrachtet werden.

Der vorliegende Artikel beschreibt die Konzeption und Durchführung einer Schulung für Weiterbildungsbefugte, eine bis dato unbekannte Maßnahme im deutschen Medizinsystem. Aufgrund der freiwilligen Teilnahme kann ein Selektionsbias besonders motivierter Weiterbildungsbefugter nicht ausgeschlossen werden. Der Fragebogen zu den CanMEDs Kompetenzen wurde selbst entwickelt und bisher nicht validiert. Dadurch ist nicht auszuschließen, dass trotz des Inputs vor der initialen Erhebung der Selbsteinschätzung, einige Items für die Teilnehmer nicht eindeutig waren.

Für die Allgemeinmedizin stellen TTT-Programme eine wichtige, bisher ungenutzte Maßnahme dar, um das Gebiet durch die Verbesserung der Weiterbildung zu stärken. Die hier gewonnen Erkenntnisse in Bezug auf die Selbsteinschätzung und die Schulung von Weiterbildungsbefugten können zukünftig für die Entwicklung von TTT-Programmen genutzt werden. Ein TTT-Programm für Deutschland sollte schwerpunktmäßig aus Feedbacktraining und Schulung für die Vermittlung von Aspekten des Praxismanagements bestehen. Zusätzlich sollte auf den Informationsbedarf zu rechtlichen und organisatorischen Aspekten eingegangen werden. Ausgehend von den Erfahrungen aus der Pilotveranstaltung und der positiven Akzeptanz der Teilnehmer an diesem Workshop werden im Rahmen der Verbundweiterbildung^plus zukünftig regelmäßig TTT-Workshops für Weiterbildungsbefugte angeboten.

Solche Programme sind nicht nur für Weiterbildungsbefugte in der Allgemeinmedizin wünschenswert, sondern sollten gleichermaßen in anderen Gebieten, insbesondere auch für Weiterbildungsbefugte im stationären Bereich, durchgeführt werden.

Der Dank der Autoren gilt den in der Weiterbildung engagierten Teilnehmern der Verbundweiterbildung^plus. Diese Pilotveranstaltung wurde finanziell durch das Ministerium für Wissenschaft, Forschung und Kunst Baden-Württemberg und das Ministerium für Ernährung und Ländlichen Raum Baden-Württemberg unterstützt.

Die Autoren erklären, dass sie keine Interessenkonflikte im Zusammenhang mit diesem Artikel haben.