gms | German Medical Science

Die Vermittlung kommunikativer Kompetenzen gehört heute zum unverzichtbaren Bestandteil eines praxisorientierten humanmedizinischen Curriculums [1], [2], wobei zumindest im deutschsprachigen Raum noch ein großer Entwicklungsbedarf zu verzeichnen ist [3]. An der Medizinischen Fakultät der Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf - wie auch an vielen anderen Fakultäten – fokussiert das bisherige Kommunikationstraining hauptsächlich auf Übungen zur Anamnese sowie auf die Einübung allgemeiner Gesprächstechniken im 1. bis 3. Studienjahr [4], [5], [6]. Mit fortschreitendem Ausbildungsstand werden für Studierende der höheren Semester jedoch auch komplexe Kommunikationsthemen wie „Umgang mit schwierigen Emotionen“ sowie „Führen von Aufklärungs- und Zielgesprächen“ relevant [4], [5].

Unser aus Studienbeiträgen finanziertes Projekt „Kommunikative Kompetenz lehren und prüfen“, das unter dem Namen CoMeD (Communication in Medical Education Düsseldorf) von der Abteilung für Allgemeinmedizin, dem Klinischen Institut für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie und dem Studiendekanat initiiert wurde, verfolgt das Ziel, bisher nicht durch den Lehrplan abgedeckte schwierige Kommunikationsthemen im fortgeschrittenen klinischen Studienabschnitt zu unterrichten und in einer Prüfung abzubilden. Dabei soll im Besonderen erprobt werden, wie sich ein Kommunikationstraining zu komplexen Arzt-Patienten-Interaktionen unter Einsatz von Schauspielpatienten (SP) [6] als integraler Bestandteil des klinischen Unterrichts etablieren lässt.

Die hier vorgestellte erste Phase des Projekts von Oktober 2008 bis März 2011 widmete sich zunächst der Reform des Unterrichts im 4. Studienjahr und stellte zugleich die erste Etappe zur Einrichtung eines Längsschnittcurriculum zur Vermittlung kommunikativer Kompetenzen dar, das unter dem Dach einer grundlegenden Curriculumsreform am Universitätsklinikum Düsseldorf etabliert werden soll [http://www.comed-duesseldorf.de]. Dieser Artikel beschreibt die Kernelemente der Konzeptentwicklung und Implementierung, berichtet über die Ergebnisse der studentischen Evaluation und diskutiert die gewonnenen Erkenntnisse im Hinblick auf ihre allgemeine Übertragbarkeit auf andere medizinische Fakultäten.

Die Konzeptentwicklung unseres Lehrprojektes CoMeD orientierte sich an den von Kern et al. vorgeschlagenen Prozessschritten für die Curriculumsentwicklung [7]. Im ersten Schritt wurde eine Ist-Analyse des bisherigen Unterrichts im klinischen Studienabschnitt erstellt und durch Fokusgruppengespräche sowie Interviews mit Lehrenden und Studierenden ergänzt [8]. Das strukturierte Kommunikationstraining am Universitätsklinikum Düsseldorf beschränkte sich auf die Anamneseerhebung als Teil des Basiskurses „Ärztliche Fertigkeiten“ zu Beginn des 3. Studienjahres, der mit einem OSCE (objective structured clinical examination) abschließt. Im 4. Studienjahr wurden kommunikative Themen nur punktuell in der Allgemeinmedizin mit Hilfe von Rollenspielen und in der Psychosomatik unter Nutzung von Videoanalysen unterrichtet. Zusammenfassend zeigte die Ist-Analyse ein Defizit in der praktischen Vermittlung kommunikativer Kompetenzen vor allem für die fortgeschrittenen Studierenden im 4. und 5. Studienjahr sowie für das gesamte vorklinische und klinische Studium eine mangelnde Integration der Lernziele im Sinne eines Längsschnittcurriculum Kommunikation.

Ein wesentliches Ergebnis der im zweiten Schritt folgenden Bedarfsanalyse war, dass besonderes in den höheren Semestern ein Kommunikationstraining von Studierenden und Lehrenden nur dann als relevant und gewinnbringend angesehen wird, wenn es unmittelbaren Bezug zum erfahrbaren klinischen Kontext hat [8]. Daraus ergab sich die Entscheidung für unser Projekt, dass die Vermittlung kommunikativer Kompetenzen nicht parallel und unabhängig vom klinischen Unterricht realisiert, sondern in den symptom- und krankheitsbezogenen Unterricht der klinischen Fächer integriert werden sollte. Daneben war zu berücksichtigen, dass die hohe Bedeutung kommunikativer Lernziele erst dann erkannt und akzeptiert wird, wenn diese auch durch Prüfungen im Pflichtcurriculum abgebildet werden [9]. Angesichts der hohen Bedeutung von Prüfungen für die Lernsteuerung im Sinne des „assessment drives learning“ [10] entschieden wir für unser Projekt, eine OSCE-Prüfung zur kommunikativen Kompetenz zu pilotieren und einzurichten. Weiterhin zeigte sich ein Bedarf zur Verbesserung des Schulungsangebotes für Dozenten.

Im dritten Schritt wurden die Grundzüge des übergeordneten CoMeD-Lernzielkatalogs für ein künftiges Curriculum „kommunikative Kompetenz“ entwickelt. Die Herausforderung bestand zunächst darin, aus den im Basler Consensus Statement [2] formulierten Lernzielen eine Auswahl zu treffen und für Lehrende und Lernende anschaulich zu machen. Dabei wurden sechs Kompetenzfelder identifiziert, aus denen sich die sechs übergeordneten Lernziele ableiten (siehe Abbildung 1 [Abb. 1]).

Aus den Befragungen von Lehrenden und Studierenden ergaben sich außerdem 16 als relevant erachtete kommunikative Themen. Den sechs übergeordneten Lernzielen wurden orientierend solche kommunikative Themen zugeordnet, die für die schwerpunktmäßige Umsetzung dieser Lernziele als geeignet angesehen wurden. So wurden beispielsweise für das Kompetenzfeld Emotion die Themen „Umgang mit aggressiv fordernden Patienten“ und „Umgang mit eigenen Schuld-/Schamgefühlen“ als geeignet angesehen. Eine Übersicht der Themen findet sich in Abbildung 1 [Abb. 1].

Von der Projekt-Arbeitsgruppe, zu der neben Vertretern aus den Fächern Allgemeinmedizin, Psychosomatik und Innere Medizin auch Studierende gehörten, wurden im vierten Schritt für jedes der 16 Themen vorläufige operationalisierte Feinlernziele erstellt, die aus dem jeweils zugeordneten allgemeinen Lernziel abgeleitet wurden. Vor Etablierung neuer CoMeD-Kurse wurden die Feinlernziele mit den beteiligten klinischen Fächern endgültig festgelegt. Bei der Formulierung der Feinlernziele wurde auf die übliche Unterteilung von Lernzielen in Wissen, Haltungen, Fertigkeiten zurückgegriffen.

In der ersten Phase des Projekts CoMeD von Oktober 2008 bis März 2011 sollte zunächst der Unterricht im 4. Studienjahr reformiert werden. Dazu wurde jedes ausgewählte kommunikative Thema mit einem geeignet erscheinenden klinischen Thema dieses Studienjahres verknüpft, z.B. „Partizipative Entscheidungsfindung“ mit dem Fachthema „Kardiovaskuläre Prävention“ aus der Allgemeinmedizin oder „Umgang mit Schuld und Scham“ mit dem psychosomatischen und rechtsmedizinischen Fachthema „Häusliche Gewalt“.

Im Wintersemester 2009/10 wurden nach vorheriger Pilotierung vier CoMeD-Kurse im 4. Studienjahr eingerichtet. Sie wurden in den interdisziplinären klinischen Unterrichts integriert, der im Rahmen von gemeinsamen symptomorientierten Wochenmodulen wie z.B. „Bauchschmerzen“ verschiedener operativer und nicht-operativer Fächer durchgeführt wird. In den folgenden Semestern kamen zwei weitere CoMeD-Kurse hinzu. Weitere Kurse sind in Vorbereitung. Eine Übersicht der CoMeD-Kurse mit den jeweiligen Zuordnungen zu den klinischen Themen findet sich in Abbildung 2 [Abb. 2].

Jedem CoMeD-Kurs ist eine Unterrichtseinheit vorgeschaltet, in der den Studierenden das notwenige medizinisch-fachliche Wissen vermittelt wird. Einigen Kursen sind E-Learning – Einheiten bzw. computerbasierte Vorbereitungsaufgaben vorangestellt. Andere Kurse werden durch Präsenzseminare vorbereitet, in denen von Klinikern der klinische Kontext aufbereitet und die Relevanz kommunikativer Lernziele verdeutlicht wird.

Das Kommunikationstraining erfolgt in Kleingruppen mit 5-7 Studierenden über 60 bis 100 min und beinhaltet stets den Einsatz eines Schauspielpatienten (SP). Zu Beginn der Kurse werden falls erforderlich, die für den Kontext wichtigen Fachinhalte und ggf. ein relevanter Gesprächsleitfaden wiederholt, z.B. das SPIKES Modell zum Überbringen schlechter Nachrichten [11]. Die Feedbackrunde nach absolvierter SP-Übung erfolgt in der Reihenfolge: Arztrolle – SP – Beobachter.

Seit dem Sommer 2009 werden anfangs viertel- später halbjährlich ganztägige Schulungen für Dozenten der beteiligten Fächer durchgeführt. Inhaltliche Schwerpunkte dabei sind: Lernzielkommunikation, Feedback-Training, Einsatz von Schauspielpatienten im Unterricht. Darüber hinaus werden alle Dozenten in ihren ersten Unterrichtseinheiten von Projektmitarbeitern begleitet und erhalten ein ausführliches Feedback. Es besteht Gelegenheit zur gegenseitigen Hospitation sowie zum regelmäßigen Austausch im Rahmen von interdisziplinären Lehrbeauftragtentreffen.

Im Zuge dieses Projektes startete die Etablierung eines eigenen Schauspielpatienten-Programms am Universitätsklinikum Düsseldorf. Es wurden ca. 30 - überwiegend professionelle - Schauspieler rekrutiert und als Schauspielpatienten (SP) geschult. In einem Basistraining wurde zur Adaption und Ausgestaltung vorgegebener Rollen ein Improvisationstraining – zunächst im Rahmen von Stehgreifübungen, später im Arzt-Patient-Gespräch – durchgeführt. Der standardisierte Einsatz im OSCE wurde in videogestützten Wiederholungsübungen trainiert. Die SP erhielten regelmäßige Rückmeldungen im Rahmen von Unterrichtsbegleitungen durch Projektmitarbeiter und absolvierten überdies regelmäßige Trainings zum Feedback-Geben im Unterricht.

Nach vorheriger Pilotierung wird seit dem Wintersemester 2009/10 im 4. Studienjahr ein OSCE (objective structured clinical examination) [12] zur Prüfung der kommunikativen Kompetenz für alle Studierenden durchgeführt. Die CoMeD-OSCE-Prüfung umfasst vier Stationen „Überbringen einer schlechten Nachricht“, „Schuld und Scham“, Aggressiv-fordernder Patient“ und „Partizipative Entscheidungsfindung“. Eine Station dauert 8 Minuten, zwischen den Stationen liegen 2 Minuten Pause für den Wechsel. Die Studierenden haben die Möglichkeit, ihre im OSCE geführten Gespräche per Video aufzeichnen zu lassen und sich anhand dessen einige Tage später ein individuelles Feedback geben zu lassen. Dieses Angebot wurde allerdings nur von sehr wenigen Studierenden wahrgenommen.

Der CoMeD-OSCE stellt in seiner bisherigen Form keine summative Prüfung dar, sondern hat eher formativen Charakter. Es gibt keine Mindestpunktzahl, die es zu erreichen gilt. Den Studierenden wird nach der Prüfung ihr erreichter Gesamtpunktwert mitgeteilt. Allerdings ist für alle Studierenden die Teilnahme am OSCE für den Scheinerwerb in den Fächern Psychosomatik und Allgemeinmedizin verpflichtend.

Zur Evaluation klinisch-praktischer und kommunikativer Fertigkeiten in einem OSCE stehen neben sogenannten Checklisten, wie beispielsweise dem Calgary Cambridge Observation Guide [5] auch globale Beurteilungsinstrumente zur Verfügung [13]. Wir haben uns für ein globales Rating entschieden, das für die Abbildung kommunikativer Kompetenzen in komplexen Arzt-Patienten-Interaktionen von einigen Autoren als vorteilhaft angesehen wird, da Kompetenzinhalte wie z.B. Empathie oder angemessene nonverbale Kommunikation eher anhand des Gesamteindrucks des Prüfers abgebildet werden können [14], [15].

Als Ratinginstrument wurde von uns das Berliner Global Rating (BGR) ausgewählt, das eine validierte Übersetzung eines von Hodges und McIlroy entwickelten englischsprachigen Instruments darstellt [16]. Das BGR besteht aus den vier Items „Empathie“, „Gesprächsstrukturierung“, „verbaler Ausdruck“ und „nonverbaler Ausdruck“, die in einer fünfstufigen Likert-Skala abgefragt werden [17]. Die beteiligten Prüfer erhalten vor jedem OSCE eine halbtägige Raterschulung, in der anhand von Beispielen das eigene Urteil im Abgleich mit anderen Ratern geschult wird.

Der CoMeD-OSCE erwies sich als gewinnbringend durchführbar und wurde von Studierenden und Prüfern gut angenommen. In der Freitext-Evaluation nach dem OSCE äußerten zahlreiche Studierende den Wunsch nach mehr Gelegenheiten zur praktischen Prüfungsvorbereitung. Eine längere Gesprächsdauer als die vorgesehenen 8 Minuten pro Station wurde nur von wenigen Studierenden gewünscht. Detaillierte Ergebnisse der OSCE-Prüfung und der studentischen Evaluation werden nach erfolgter Auswertung an anderer Stelle publiziert.

Das Lehrprojekt wird von zwei Lehrforschungsvorhaben begleitet. In einer qualitativen Studie wurden Studierende vor und nach Einrichtung des reformierten Unterrichts zu ihrer Einstellung zur Arzt-Patienten-Kommunikation, der Wahrnehmung eigener Kompetenzen und zu den gemachten Lernerfahrungen interviewt [8].

In der experimentellen kontrollierten Begleitstudie CoMeD-Eva erfolgt ein Vergleich des Zuwachses kommunikativer Kompetenzen zwischen einer Studierendengruppe, die den nicht-reformierten Unterricht erhalten hat und einer Kohorte, die den neu gestalteten Unterricht durchlaufen hat. Dabei werden videographierte SP-Gespräche zum Semesterbeginn und –ende verblindet durch unabhängige Beobachter der RIAS-Analyse [18] unterzogen. Diese Evaluation der Veränderung des tatsächlichen Verhaltens der Studierenden stellt eine wichtige Ergänzung zu den Evaluationsebenen „Lernzufriedenheit“ und „abprüfbarer Lernerfolg“ dar [19].

Für jeden CoMeD-Kurs erfolgte unmittelbar im Anschluss jeder Unterrichtseinheit eine schriftliche Evaluation seitens der Studierenden. Auf einer fünfstufigen Likert-Skala konnte der Grad der Zustimmung von „stimmt voll und ganz“ bis „stimmt überhaupt nicht“ jeweils zu den fünf Aussagen „Die Unterrichtseinheit erbrachte einen hohen Lerngewinn“, „...hatte hohe Praxisrelevanz“, „...hatte ein Anspruchsniveau, das mir entsprochen hat“, „...hat mich gut motivieren können“ und „Gesamtbeurteilung“ abgegeben werden. Die Ergebnisse für die Gesamtbeurteilung der CoMeD-Kurse mit Einsatz von Schauspielpatienten aus dem Wintersemester 2010/11 sind in Abbildung 3 [Abb. 3] aufgeführt.

Die Unterschiede in der Anzahl auswertbarer Evaluationsbögen zwischen den Kursen sind hauptsächlich dadurch zu erklären, dass nach einigen Unterrichtseinheiten keine Evaluation seitens der Lehrbeauftragten durchgeführt wurde. Als Gründe wurden Zeitmangel sowie emotionale Betroffenheit der Studierenden im Anschluss an den Unterricht genannt, was eine schriftliche Evaluation nicht durchführbar erscheinen ließ.

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die CoMeD-Kurse in der Gesamtbeurteilung überwiegend die höchste oder zweithöchste Bewertung seitens der Studierenden erzielen konnten. Vergleichbare Ergebnisse gab es auch für die oben genannten Einzel-Items http://www.comed-duesseldorf.de. Somit ist von einer hohen Akzeptanz des neu eingeführten CoMeD-Curriculums bei den Studierenden auszugehen. Dieser Eindruck bestätigte sich auch mehrheitlich im Feedback der Lehrbeauftragten, das regelmäßig im Rahmen der Dozententreffen eingeholt wurde. Ob Unterschiede in der Akzeptanz der CoMeD-Kurse durch die möglicherweise unterschiedliche Beliebtheit der Themen oder beispielsweise durch die Verschiedenheit der Dozenten und ihrer Unterrichtsstile bedingt sind, soll im weiteren Projektverlauf evaluiert werden.

Mit dem Projekt CoMeD wurde am Universitätsklinikum Düsseldorf für das 4. Studienjahr ein Curriculum zur Vermittlung kommunikativer Kompetenzen entwickelt und eingerichtet sowie eine OSCE-Prüfung eingeführt. Wie die Auswertung der Begleitevaluation ergab, erzielten die neu eingeführten CoMeD-Kurse mit Einsatz von Schauspielpatienten eine hohe Akzeptanz bei den Studierenden.

Als Hindernis für die Akzeptanz von Kommunikationstraining seitens der Studierenden wird in der internationalen und nationalen Literatur oft genannt, dass die Vermittlung sogenannter „soft skills“ häufig parallel und nicht vernetzt zum Unterricht der klinischen Fächer geschieht. Die Studierenden erleben so „zwei Welten“, hier die „Psychofächer“, in denen Kommunikation gelehrt wird, dort die Klinik, wo „richtige Ärzte“ Anamnesen und Visiten nach ihren eigenen Vorstellungen durchführen. Die Unterrichtung kommunikativer Lernziele in gesonderten kompakten Workshops bietet zwar organisatorische Vorteile [20]. Der in diesem Projekt gemachte Versuch, das Kommunikationstraining in den klinisch-medizinischen Kontext zu integrieren, hat sich jedoch nach unserer Meinung bewährt. Erkauft wird dies allerdings mit einem hohen Aufwand für Schulung und Begleitung derjenigen klinisch tätigen Lehrbeauftragten, die nicht primär für die Vermittlung kommunikativer Kompetenzen ausgebildet sind.

Eine besondere Herausforderung stellte die Schulung der externen Lehrbeauftragten in der Allgemeinmedizin dar, die in ihrer Seminargruppe jede Woche ein anderes Thema behandeln und jeden der beiden allgemeinmedizinischen CoMeD-Kurse nur einmal pro Semester unterrichten. Der Vorteil dieser Struktur liegt darin, dass die beiden Dozenten „ihre Gruppe“ durch das ganze Semester hindurch begleiten, so dass Kontinuität – als zentrales Thema der Allgemeinmedizin – in der Gestaltung des Unterrichts selbst gewährleistet ist. Auf der anderen Seite hatten die Dozenten der Allgemeinmedizin im Vergleich zu denen der Psychosomatik, Urologie und Chirurgie, die den jeweiligen CoMeD-Kursen jeweils fest zugeordnet waren, weniger Gelegenheiten für die thematische und didaktische Vertiefung der einzelnen Kurse. Nach zwei Semestern sahen sich nur ca. 15 von 20 Lehrbeauftragten in der Lage, das Kommunikationstraining selbständig zu leiten. Das Projekt lehrt daher, dass diesbezüglich entsprechende Lernkurven einzukalkulieren oder aber andere Organisationsformen zu erwägen sind, die es dem Dozenten ermöglichen, mindestens 3-4x im Semester einen gleichen Kurs zu unterrichten.

Eine weitere Herausforderung unseres Curriculums bestand in der Integration von Fachlernzielen und kommunikativen Lernzielen. So ist eine Übung mit einem Schauspielpatienten einerseits nur dann gewinnbringend durchführbar, wenn der Studierende dabei nicht gleichzeitig durch eigene fachliche und kommunikative Unsicherheiten gehemmt wird. Die Gesprächsinstruktionen wurden überwiegend so ausgewählt, dass die medizinischen Sachverhalte so eindeutig und einfach wie möglich vorgegeben waren. Dennoch waren die SP-Übungen nach dem Urteil der Dozenten umso effektiver, je besser die für den klinischen Kontext relevanten fachspezifischen Lernziele in vorbereitenden Unterrichtseinheiten (E-Learning oder Kleingruppenseminare) erreicht wurden.

Außerdem wurde beispielsweise im Kurs „Partizipative Entscheidungsfindung“ deutlich, dass in der Beratung von Patienten zu kardiovaskulären Risikofaktoren die Kommunikationsstrategie der Studierenden unmittelbar an ihre individuelle Durchdringung des kardiovaskulären Risikokonzepts gekoppelt ist, weshalb auch die Reflexion nach der SP-Übung immer wieder von fachlich thematischen Aspekten durchzogen wurde. An diesen Punkten zeigte sich besonders deutlich, dass die Vermittlung von kommunikativen Kompetenzen nicht vollkommen isoliert von den fachlich-thematischen Inhalten gelehrt werden sollte. Dies gelingt folglich nur durch die Einbeziehung klinisch tätiger Lehrbeauftragter in den Kommunikationsunterricht, die beispielsweise eine nach einer SP-Übung aufkommende fachliche Frage sofort beantworten können. Die in der studentischen Evaluation erzielte hohe Akzeptanz der CoMeD-Kurse interpretieren wir als Bestätigung dieses Konzepts.

In der OSCE-Prüfung wurde mit Hilfe des Ratinginstruments BGR primär die globale kommunikative Kompetenz der Studierenden abgebildet. Die fachliche Richtigkeit der medizinischen Informationen, die den SP von den Studierenden gegeben wurden, wurde zwar teilweise erfasst, ging aber nicht in die Gesamtbeurteilung ein. Diese didaktisch begründete Fokussierung auf das kommunikative Lernziel in der OSCE-Prüfung hat sich zwar als Entlastung für Studierende und Prüfer bewährt. Es zeigte sich allerdings auch, dass fachliche Unsicherheiten bei den Studierenden eine mögliche Barriere für die adäquate Kommunikation mit dem Patienten war. Die Weiterentwicklung adäquater Evaluationsinstrumente für die integrative Abbildung der klinischen und kommunikativen Kompetenz stellt eine wichtige Herausforderung für die Zukunft dar.

Die Integration eines Kommunikationstrainings in den klinischen Unterricht des vierten Studienjahres einschließlich der Einführung einer OSCE-Prüfung erwies sich als gewinnbringend durchführbar. Die Erfahrung dieses Projektes spricht dafür, die Vermittlung komplexer kommunikativer Lernziele wie "Umgang mit schwierigen Emotionen" oder "Führen von Aufklärungs- und Zielgesprächen" im fortgeschrittenen klinischen Studienabschnitt eng mit dem medizinischen Fachunterricht zu verzahnen, um eine hohe klinisch-praktische Relevanz zu erhalten und eine entsprechende Akzeptanz bei den Studierenden zu erzielen. Die Einbindung von in der Patientenversorgung tätigen Lehrbeauftragten der klinischen Fächer erfordert einen hohen Schulungsaufwand, ist aber machbar und entsprechend dieses Konzeptes geboten.

Das Projekt CoMeD wurde aus Studiengebühren finanziert. Wir danken der Fachschaft Medizin sowie dem Studiendekanat der Medizinischen Fakultät, Heinrich-Heine Universität Düsseldorf (Prof. Stefanie Ritz-Timme, Prof. Ulrich Decking und Prof. Matthias Schneider) für die Ermöglichung und Begleitung des Projekts. Wir bedanken uns außerdem bei Dr. Götz Fabry (Universität Freiburg, Abteilung für Medizinische Psychologie) und Dr. Matthias Hofer (Universität Düsseldorf, Medizinische Fakultät, AG Medizindidaktik) für die medizindidaktische Unterstützung. Ein besonderer Dank gilt Nikolas Frey für seinen unermüdlichen Einsatz in der Projektorganisation.

Die Autoren erklären, dass sie keine Interessenskonflikte in Zusammenhang mit diesem Artikel haben.