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Der Referentenentwurf zur Änderung der Approbationsordnung soll die Nachwuchsgewinnung und Förderung von Medizinstudierenden verbessern. Am Beispiel der Blockpraktika lässt sich zeigen, dass er dieses Ziel verfehlt.

Das Bundesministerium für Gesundheit (BMG) hat vor Kurzem einen Referentenentwurf zur Änderung der Approbationsordnung für Ärzte (ÄAppO) vorgelegt, der „die gezielte Nachwuchsgewinnung und Förderung von Medizinstudierenden sowie die Stärkung der Allgemeinmedizin“ (S.1) als Zielstellung verfolgt [1]. Eine der in diesem Entwurf vorgesehenen Maßnahmen stellt die Verlängerung der Mindestdauer des Blockpraktikums Allgemeinmedizin von einer auf zwei Wochen dar. Da an vielen Standorten ein solches zweiwöchiges Blockpraktikum Allgemeinmedizin seit 2003 bereits realisiert ist, wäre es besser gewesen, mit einer solchen Änderung noch fünf bis sieben Jahre zu warten, bis empirische Daten darüber vorliegen, ob die Absolventen dieser Fakultäten häufiger einen Facharzttitel für Allgemeinmedizin erhalten als Absolventen mit einem einwöchigen allgemeinmedizinischen Blockpraktikum. Nun wird die empirische Hypothesenprüfung durch eine politische Vorgabe ersetzt.

Aber es gibt in der kapazitätsrechtlichen Umsetzung der ÄAppO seit 2003 einen die Blockpraktika insgesamt betreffenden Interpretationsfehler der durch die Neufassung fortgeschrieben wird und die Qualität der Ausbildung bundesweit beeinträchtigt. Diesen Fehler zu beseitigen, wäre eine wirkliche Maßnahme zur Förderung von Medizinstudierenden.

In der ÄAppO [2] werden die meisten Stundenangaben als Mindestzeiten angegeben, aber sie schreibt genau 476 Stunden Unterricht am Krankenbett (UaK) vor (§ 2 Absatz 3 Satz 11). In diesen 476 Stunden UaK sind auch Stunden an Gesunden und an poliklinischen Fällen eingerechnet, weil zwischen diesen Gruppen in der ÄAppO bewusst nicht differenziert wird (§ 2 Absatz 3 Satz 5). Weiterhin fordert die ÄAppO zusätzlich mindestens fünfmal eine, maximal fünf mal sechs Wochen (oder 190 bis 1.380 Stunden) Blockpraktika ein (§ 2 Absatz 3 Satz 12 in Verbindung mit § 27 Absatz 4). Ob hierbei auch der Kontakt zu Gesunden enthalten ist, hängt von den Bedingungen des klinischen und ambulanten Alltags ab, ist aber unwahrscheinlich. Insgesamt werden durch die ÄAppO also aktuell mindestens 666 spezielle patientenbezogene Unterrichtsstunden eingefordert, die nur teilweise an Patienten zu erbringen sind.

Die vorgeschlagene Novelle der ÄAppO lässt den Stundensatz für den Uak unverändert. Die angestrebte Verdoppelung der Mindestwochen für das Blockpraktikum Allgemeinmedizin erhöht den minimalen Stundenbedarf für Blockpraktika aber auf 228 Stunden. Der gemeinsame Stundenbedarf für Uak und Blockpraktika würde sich dann zwischen 704 und 1.856 Stunden bewegen.

Dass der allgemeinmedizinische Anteil an diesen Stunden nicht im Universitätsklinikum erbracht wird, hat dabei für das Stundenvolumen der Studierenden keine Bedeutung. Für die Kapazitätsberechnung, die Curriculumsgestaltung und die Finanzierung der Fakultäten spielt es natürlich eine Rolle.

Die Kapazitätsverordnung (KapVO) [3] geht auf Grund der Interpretation der ÄAppO durch den Unterausschuss Kapazitätsverordnung der ZVS von 476 Stunden als gemeinsames Fixum für UaK und Blockpraktika aus [4]. Als Grund hierfür wird eine Stellungnahme des BMG im damaligen Gesetzgebungsverfahren angeführt, wonach sich der UaK und die Blockpraktika nur dadurch unterscheiden würden, dass letztere zeitlich geblockter Unterricht sind. Eine explizite Aussage, die Blockpraktika seien in den 476 Stunden UaK enthalten, findet sich nur in dieser Interpretation durch den Unterausschuss, aber nicht im Kommentar von Haage [5].

Tabelle 1 [Tab. 1] fasst den patientenbezogenen Ausbildungsbedarf für die verschiedenen Novellen der ÄAppO und ihre Interpretation durch die KapVO zusammen. Sie blendet aber das völlig unterschiedliche didaktische Konzept aus. Die Formen der Patienteneinbindung sind beschrieben in Fischer [6].

So werden in der Formel für die Ermittlung der patientenbezogenen Ausbildungskapazität Gesunde und ambulante Patienten zunächst explizit ausgeklammert, denn die Formel berechnet die patientenbezogene Ausbildungskapazität über die tagesbelegten Betten. Erst in einem zweiten Schritt rechnet die KapVO noch einmal 50% der stationären Ausbildungskapazität für die Poliklinik hinzu, also 238 Stunden. Insgesamt werden so 714 Stunden mit ambulanten und stationären Patienten eingefordert, oder 476 Stunden für die 1,5 fache Anzahl an Studierenden. Auf diese 476 Stunden dürfen natürlich Unterrichtsstunden an Gesunden, Simulationspatienten oder Puppen nicht angerechnet werden, weil erstere keine knappe Ressource sind und die beiden letzteren Kategorien in den 70er Jahren des vorigen Jahrhunderts keine Rolle spielten! Damit wird aber das didaktische Konzept der ÄAppO (§ 2 Absatz 3 Satz 5) komplett zu Gunsten einer unpassenden Formel über Bord geschmissen.

Drei weitere Gründe lassen sich benennen, warum diese Interpretation der ÄAppO durch die KapVO der Ausbildungsqualität schadet. Die ersten beiden betreffen die Organisation der Ausbildung. Der dritte stellt eine einfache mathematische Analyse der relationalen Zusammenhänge der Vorgaben in der ÄAppO dar:

1.

So sind beim UaK die Studierenden am Patienten zu einer bestimmten Uhrzeit auszubilden, während beim Blockpraktikum dies „unter den Bedingungen des klinischen und ambulanten Alltags nicht garantiert werden kann. Die Patienten im UaK müssen also fest geplant werden, die im Blockpraktikum „finden sich ein“. Dieser Unterschied hat eindeutig Auswirkungen auf die Verzahnung von Lehre und Krankenversorgung und die Präsenzzeiten der Lehrkräfte.

2.

Eine Ausbildungsrelation von 1 Patient pro 3 Studierende (Uak: Patientenuntersuchung) ist in der allgemeinmedizinischen Praxis noch weniger realisierbar als in stationären Blockpraktika. Maximal ist eine Relation von 2 Studierenden zu den x Patienten in einer großen Praxis oder auf einer Station denkbar. Mit diesen x Patienten haben die Studierenden aber, anders als im UaK keinen zeitlich exakt definierbaren permanenten Kontakt.

3.

Nach dem 1. Abschnitt der Ärztlichen Prüfung sollen mindestens 20% der Praktischen Übungen Blockpraktika sein (§2 Absatz 3 Satz 12). Wären diese 20% in den 476 Stunden enthalten, würden 93,2 Stunden ausreichend sein. Fünf mal eine Arbeitswoche von 38-46 Stunden sind aber 190-230 Stunden. Schon bei 5*2*40 Stunden Blockpraktika wären die 476 Stunden fast vollständig für Blockpraktika verbraucht, obwohl eine 40-Stunden-Woche deutlich kürzer ist als der klinische und ambulante Alltag.

Nach dem alten Beispielstundenplan der 8. Novelle der ÄAppO entfielen auf die Praktika 420 Stunden. Damit könnte der Gesamtumfang der Praktischen Übungen nach der 10. Novelle z.B. 476+420+x betragen. Für x = 224 wären dann die Vorgaben aus § 2 Absatz 1 Satz 4, Absatz 3 Satz 11 und 12 sowie § 27 Absatz 4 widerspruchsfrei erfüllt. Der darin enthaltene Ansatz einer Arbeitswoche mit 44,8 Stunden ist außerdem realistischer.

Nicht die geplante Verlängerung des Blockpraktikums Allgemeinmedizin ist wichtig, sondern die kapazitätsrechtliche Berücksichtigung der Blockpraktika insgesamt. Die vorhandenen Unklarheiten beim patientenbezogenen Unterricht werden durch den Referentenentwurf bisher nicht beseitigt, obwohl eine in sich widerspruchsfreie Formulierung auch bei der hier vertretenen Interpretation nur dann zu einer Reduktion der Studierendenzahlen führt, wenn man in der KapVO-Formel wieder einmal Unterricht am Simulationspatienten oder am ambulanten Patienten undifferenziert mit dem Unterricht am stationären Patienten zusammenwirft. Eine solche differenzierte Neuformulierung würde die Ausbildungswirklichkeit korrekt abbilden und zu einem modernen Ausbildungssystem passen. Das einzige Hindernis ist die Tatsache, dass es wenige Beispiele für kluge und thematisch angemessene politische Entscheidungen gibt.