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GMS Journal for Medical Education

Gesellschaft für Medizinische Ausbildung (GMA)

ISSN 2366-5017

Die Münchner Erklärung – Eckpunkte zur Etablierung der Lehre im neuen Querschnittsbereich 13: Palliativmedizin an deutschen Fakultäten

Kommentar Humanmedizin

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  • corresponding author Isabel Dietz - Klinik für Anästhesiologie, HELIOS Klinikum Wuppertal und Lehrstuhl für Anästhesiologie I der Universität Witten/Herdecke, Wuppertal, Deutschland
  • Frank Elsner - RWTH Aachen, Universitätsklinikum, Klinik für Palliativmedizin, Aachen, Deutschland
  • Christine Schiessl - Universitätsklinikum Köln, Zentrum für Palliativmedizin, Köln, Deutschland
  • Gian Domenico Borasio - CHUV, Lehrstuhl für Palliativmedizin, Lausanne, Schweiz

GMS Z Med Ausbild 2011;28(4):Doc51

doi: 10.3205/zma000763, urn:nbn:de:0183-zma0007634

Dieses ist die deutsche Version des Artikels.
Die englische Version finden Sie unter: http://www.egms.de/en/journals/zma/2011-28/zma000763.shtml

Eingereicht: 28. März 2011
Überarbeitet: 21. Juni 2011
Angenommen: 22. Juli 2011
Veröffentlicht: 15. November 2011

© 2011 Dietz et al.
Dieser Artikel ist ein Open Access-Artikel und steht unter den Creative Commons Lizenzbedingungen (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/3.0/deed.de). Er darf vervielfältigt, verbreitet und öffentlich zugänglich gemacht werden, vorausgesetzt dass Autor und Quelle genannt werden.


Einleitung

Der Entwicklung der palliativmedizinischen Lehre an den medizinischen Fakultäten in Deutschland sowie der Diskussion um die Aufnahme des Faches Palliativmedizin in die Approbationsordnung liegt ein langwieriger Prozess zugrunde [1].

Verschiedene Publikationen machten immer wieder auf bei jungen Ärzten und Medizinstudierenden bestehende Defizite im Umgang mit Schwerkranken und Sterbenden und auf die unzureichende Lehre im Bereich der Palliativmedizin in Deutschland aufmerksam [2], [3], [4], [5]. In der Approbationsordnung für Ärzte (Anlage 15 zu §29 Abs. 3 Satz 2) wurde das Thema jedoch bisher nur als möglicher, aber nicht verpflichtender Prüfungsstoff für den Zweiten Abschnitt der Ärztlichen Prüfung am Ende des Medizinstudiums aufgeführt, die Umsetzung und Durchführung der palliativmedizinischen Ausbildung blieb damit bisher dem Engagement der einzelnen Universitäten überlassen.

Vor diesem Hintergrund entwickelten sich entsprechende Strukturen in Deutschland eher schleppend: Bis 2009 existierten nur an 5 von insgesamt 36 medizinischen Fakultäten in Deutschland besetzte Lehrstühle für Palliativmedizin, lediglich an 6 Universitäten wurden palliativmedizinische Pflichtveranstaltungen angeboten von denen wiederum nur bei der Hälfte die Veranstaltung mit einer scheinrelevanten Prüfung endete [1].

Mit Wirkung vom 5. August 2009 ist Palliativmedizin nun als 13. Querschnittsbereich (QB 13) in die Approbationsordnung für Ärzte integriert [6]. Damit muss ab 2013 für die Zulassung zum Praktischen Jahr an allen medizinischen Fakultäten in Deutschland ein Leistungsnachweis im Fach Palliativmedizin vorgelegt werden.

Dass mittlerweile an 34 Fakultäten palliativmedizinische Inhalte – wenn auch mit deutlichen qualitativen und quantitativen Unterschieden - gelehrt werden, verdeutlicht den grundsätzlich vorhandenen Zugang zu palliativmedizinisch qualifizierten Dozierenden sowie die flächendeckende Bereitschaft zur Etablierung von Lehrstrukturen. Eine qualitativ hochwertige und strukturierte Ausbildung, wie in einer Arbeit von Alt-Epping et al. für die palliativmedizinische Lehre an der Universität Göttingen beschrieben [7], können bisher lediglich die wenigen Fakultäten mit palliativmedizinischen Lehrstühlen bieten.

Um die nun gesetzlich vorgeschriebene Einführung palliativmedizinischer Lehrveranstaltungen in die vorhandenen universitären Gesamt-Curricula auch an weniger gut ausgestatteten Fakultäten bestmöglich und bedarfsgerecht zu unterstützen, veranstalteten die Lehrstühle der Universitäten Aachen, Köln und München-LMU in Kooperation mit der Deutschen Gesellschaft für Palliativmedizin (DGP) und der Bundesvertretung der Medizinstudierenden in Deutschland (bvmd) einen Workshop zu diesem Thema.

Dozierende und Studierende aus 25 medizinischen Fakultäten trafen sie sich am 2. und 3. Juli 2010 am Interdisziplinären Zentrum für Palliativmedizin in München, um über die Möglichkeiten der Implementierung des neuen QB 13 „Palliativmedizin“ zu diskutieren.

Zentraler Diskussionspunkt der Veranstaltung war die Frage, wie innerhalb der kurzen Zeit trotz unterschiedlichster Ressourcen und Rahmenbedingungen an den verschiedenen Fakultäten eine deutschlandweit qualitativ hochwertige und vergleichbare palliativmedizinischer Lehre etabliert werden kann. Gemeinsame Ziele und Richtlinien wurden in Form der „Münchner Erklärung“ schriftlich niedergelegt und sollen im Folgenden dargestellt werden.


Die "Münchner Erklärung"

Strukturqualität palliativmedizinischer Lehre

Umfang und Inhalt

In Anlehnung an die europäische Entwicklung sowie die Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Palliativmedizin sollte der Umfang des neuen QB 13 Palliativmedizin 40 Unterrichtseinheiten (UE) à 45 Minuten umfassen Dabei sollte geprüft werden, inwieweit einzelne UE bereits in anderen Bereichen des Curriculums abgebildet sind oder in Kooperation mit dem Lehrangebot anderer Fachrichtungen (Medizinische Psychologie, Rechtsmedizin, Medizinethik, Psychosomatik/Psychotherapie, Anästhesie/Schmerztherapie, Innere Medizin/Onkologie, Allgemeinmedizin etc.) angeboten werden können. Ein Umfang von 20 Pflichtstunden unter der unmittelbaren Lehrverantwortung eines hauptamtlich tätigen Palliativmediziners sollte jedoch auf keinen Fall unterschritten werden. Die Lehrinhalte sollten dem „Curriculum Palliativmedizinische Lehre“ der DGP entsprechen (siehe Tabelle 1 [Tab. 1]). Eine oberflächliche Wiederholung der Lehrinhalte anderer Fächer ist zu vermeiden [8].

Dozierende

Ein Lehrverantwortlicher für das Fach Palliativmedizin ist durch die jeweilige Fakultät zu benennen. Dieser muss ein hauptamtlich tätiger Palliativmediziner sein, im Idealfall der Inhaber eines unabhängigen Lehrstuhls für Palliativmedizin an der jeweiligen Fakultät. Die Schaffung abhängiger Professuren wird den Bedürfnissen des Fachs Palliativmedizin in Forschung und Lehre nicht gerecht [9]. Verfügt die Fakultät nicht über entsprechende Strukturen, so kann alternativ ein externer hauptamtlich tätiger Palliativmediziner, z.B. der Leiter der Palliativstation eines assoziierten Lehrkrankenhauses, oder eines anerkannten SAPV-Teams, als Lehrverantwortlicher bestellt werden. Auch die weiteren Dozierenden sollten im Regelfall hauptamtlich in der Palliativversorgung tätige Professionelle sein. Die Einbeziehung nicht-ärztlicher Dozierender für die Bereiche der psychosozialen und spirituellen Palliativversorgung hat sich sehr bewährt und ist daher unbedingt zu empfehlen, zumal Ärzte eine besonders in den psychosozialen Kompetenzfeldern unzureichende Palliativ-Ausbildung angeben [9]. Eine Qualifikation in palliativmedizinischer Lehre ist für den multiprofessionellen Lehrkörper anzustreben [10], [11].

Prozessqualität palliativmedizinischer Lehre

Unterrichtsablauf

Wissen, Fertigkeiten und Haltung im Fach Palliativmedizin können erfahrungsgemäß am besten in kleineren Studentengruppen unterrichtet werden, da in diesem Rahmen ein intensiver Gedankenaustausch und die Möglichkeit zur Selbstreflexion gefördert werden. Von den 20 Pflichtstunden im QB 13 sollten daher mindestens die Hälfte in Seminaren mit maximal 20 Studierenden oder in kleineren Gruppen abgehalten werden. Eine Anwesenheitskontrolle ist unerlässlich, versäumte Einheiten sind nachzuholen.

Wie die Erfahrung gezeigt hat, gestaltet sich der erwünschte und aus didaktischer Sicht anzustrebende Unterricht am Krankenbett in der Regel durch die Diskrepanz zwischen (nicht) vorhandenen Palliativbetten und Studentenzahlen schwierig. Sehr zu empfehlen ist die Einbeziehung von palliativmedizinischen Versorgungsstrukturen im ambulanten Bereich (z.B. SAPV-Teams) in die Lehrkonzepte da so palliativmedizinischer Unterricht außerhalb von Palliativstationen (z.B. im häuslichen Umfeld, in Alten- und Pflegeheimen oder in stationären Hospizen) ermöglicht werden kann. Vertiefungsangebote mit Einbeziehung in den Stationsalltag, Wahlpflichtseminare (z.B. zu Themen wie Kinderpalliativmedizin, Entscheidungen am Lebensende etc.) und – bei Vorhandensein einer Palliativstation – das Angebot eines Wahlfachtertials im Praktischen Jahr in der Palliativmedizin sind geeignete Möglichkeiten, um das Lehrangebot für besonders interessierte Studierenden zu ergänzen. Darüber hinaus bieten sich zur Vermittlung kommunikativer und sozialer Kompetenzen Methoden der Simulation wie Rollenspiele und Kontakt mit Simulationspatienten an.

Ergebnisqualität

Die Ergebnisqualität ist durch regelmäßige Evaluationen zu dokumentieren. Zu fordern ist hierbei sowohl eine Evaluation der Dozierenden als auch der Kursinhalte und der Prüfungen. Alle Evaluationsergebnisse sollen dem Lehrverantwortlichen zugänglich gemacht werden, damit die entsprechenden Schlüsse gezogen werden können.

Finanzierung

Dem Fach Palliativmedizin sollten entsprechend seiner Bedeutung als neues Pflichtlehr- und Prüfungsfach die gleichen finanziellen Ressourcen zur Verfügung stehen wie anderen Pflichtfächern vergleichbarer Größe im Medizin-Curriculum, da nur so eine qualitativ hochwertige Lehre gewährleistet werden kann. An den medizinischen Fakultäten stehen hierfür unterschiedliche Berechnungsgrundlagen zur Verfügung (z.B. hinsichtlich der leistungsorientierten Mittelvergabe - LOM), die für das Fach Palliativmedizin analog angewandt werden sollten. Der innovative Charakter der bereichernden, aber strukturorganisatorisch erschwerend hinzukommenden Multiprofessionalität im Fach Palliativmedizin sollte bedacht und die Etablierung entsprechender Lehrstrukturen gezielt gefördert werden. Bei der Ermittlung des Finanzierungsanteils für den neuen QB 13 ist primär die Anzahl der Pflichtstunden im Gesamtcurriculum als Maßstab heranzuziehen und im Verhältnis zum Gesamtetat für die Lehre in der jeweiligen Fakultät zu setzen. Als weitere Faktoren können die durch Studenten-Evaluationen festgestellte Qualität der Lehre sowie in den ersten Jahren die objektive Notwendigkeit einer „Anschubfinanzierung“ zur erstmaligen Etablierung palliativmedizinischer Lehrstrukturen berücksichtigt werden.


Diskussion

Die Einführung des neuen QB 13 stellt eine entscheidende Weiche für die Zukunft der Palliativmedizin in Deutschland. Durch die flächendeckende palliativmedizinische Ausbildung von angehenden Ärzten kann eine nachhaltige Verbesserung der allgemeinen Palliativversorgung erreicht werden. Voraussetzung dafür ist eine hohe Qualität der Pflichtlehre, welche die zukünftigen Ärztinnen und Ärzte für das Fach motiviert und ihnen das Basiswissen für eine gute ärztliche Sterbebegleitung an die Hand gibt. Da nachweislich derzeit noch nicht an allen medizinischen Fakultäten in Deutschland die notwendigen personellen und strukturellen Voraussetzungen existieren, gilt es nun den jeweiligen Universitäten entsprechende Hilfestellungen zu bieten. Unser Workshop im Juli letzten Jahres sollte hierzu eine erste Maßnahme darstellen. Einige wesentliche Themen, wie zum Beispiel Form, Inhalt und Gestaltung von Prüfungen oder Definition von Lernzielen konnte im Rahmen des Workshops nur unzureichend beleuchtet werden und sollten Inhalt ähnlicher Veranstaltungen in der Zukunft sein.

Die große Teilnehmerzahl auf dem ersten Workshop reflektiert einerseits den Bedarf an Ausbildung und Information in den Bereichen Curriculumsentwicklung und Didaktik, andererseits aber auch das Interesse und Engagement der in der palliativmedizinischen Lehre Tätigen. Da eine flächendeckende, qualitativ hochwertige studentische Ausbildung jedoch nicht durch engagierte Einzelpersonen gewährleistet werden kann, ist es nun an den medizinischen Fakultäten, bei der Aufbauarbeit adäquate Unterstützung zu leisten. Die in diesem Papier genannten Ziele, Forderungen und Richtlinien sollen hierbei eine Hilfe und Orientierung sein.

Da mit einer engen Zusammenarbeit mit den Studierenden bereits in der Vergangenheit gute Erfahrungen gesammelt werden konnten, sollte auch weiterhin eine gemeinsame Entwicklung der Pflichtlehre angestrebt werden [12].

Auch wenn es unser Ziel ist, entsprechend den Vorgaben der European Association for Palliative Care (EAPC) in einem Stundenumfang von insgesamt 40 Stunden palliativmedizinischer Inhalte zu unterrichten, so muss man sich trotzdem bewusst sein, dass dieses Ziel auch von benachbarten europäischen Staaten noch nicht erreicht ist [13], [14]. Diese Tatsache sollte jedoch nicht zu nachlassenden Anstrengungen führen, sondern vielmehr als Ansporn dienen, durch Vergleich und Austausch mit unseren Nachbarländern dem gemeinsamen Ziel Schritt für Schritt näher zu kommen.


Interessenkonflikt

Die Autoren erklären, dass sie keine Interessenskonflikte im Zusammenhang mit diesem Artikel haben.


Literatur

1.
Laske A, Ilse B, Nauck F, Elsner F. Palliativmedizinische Lehre in Deutschland – Bestandsaufnahme an den medizinischen Fakultäten 2009. Z Palliativmed. 2010;11:18-25. http://dx.doi.org/10.1055/s-0029-1223482 Externer Link
2.
Clemens KE, Klein E, Jaspers B, Klaschik E. Attitudes toward active euthanasia among medical students at two German universities. Support Care Cancer. 2008;16(6):539-545. http://dx.doi.org/10.1007/s00520-008-0427-z Externer Link
3.
Klaschik E. Palliative medicine--a requirement in clinical practice, education and research. Krankenpfl J. 2000;38(1-2):20-22.
4.
Klaschik E, Nauck F. Palliativmedizin. Defizite in der studentischen Ausbildung. Dtsch Arztebl. 2002;99:A1286–1288.
5.
Ostgathe C, Nauck F, Klaschik E, Dickerson ED. German medical education in pain therapy and palliative medicine: a comparison of British, Canadian, and United States models. J Pain Symptom Manage. 2002;24(1):13-15. http://dx.doi.org/10.1016/S0885-3924(02)00427-X Externer Link
6.
Bundestag D. Gesetzentwurf der Fraktionen CDU/CSU und SPD. Entwurf eines Gesetzes zur Regelung des Assistenzpflegebedarfs im Krankenhaus. Berlin: Dtsch Bundestag; 2009. Volume Drucksache 16/12855.
7.
Alt-Epping B, Jung W, Simmenroth-Nayda A, Russo SG, Vormfelde SV, Nauck F. Implementierung des Querschnittsfachs Palliativmedizin (Q13) vor dem Hintergrund der neuen gesetzlichen Rahmenbedingungen am Beispiel der Universitätsmedizin Göttingen. GMS Z Med Ausbild. 2010;27(5):Doc67. DOI: 10.3205/zma000704 Externer Link
8.
Deutschen Gesellschaft für Palliativmedizin e.V. Curriculum: Grundlagen der Palliativmedizin. Gegenstandskatalog und Lernziele für Studierende der Medizin. 2. überarbeitete Fassung. Berlin: Deutsche Gesellschaft für Palliativmedizin; 2009. Zugänglich unter/available from: http://www.dgpalliativmedizin.de/images/stories/pdf/ag/090810%20AG%20AFW%20Curriculum%20Studierende%20Elsner%20Stand%20090810.pdf Externer Link
9.
Deutschen Gesellschaft für Palliativmedizin e.V. Stellungnahme der Deutschen Gesellschaft für Palliativmedizin (DGP) zur Einrichtung von Lehrstühlen für Palliativmedizin an den medizinischen Fakultäten vom 10.2.2009. Berlin: Deutsche Gesellschaft für Palliativmedizin; 2009. Zugänglich unter/available from: http://www.dgpalliativmedizin.de/images/stories/pdf/sn/SN%20090210%20DGP%20Lehrstuehle.pdf Externer Link
10.
Wasner M, Roser T, Fittkau-Tönnesmann B, Borasio GD. Palliativmedizin im Studium: Spiritualität und psychosoziale Begleitung als wichtige Lehrinhalte. Dtsch Ärztebl. 2008;105:A-674-A676.
11.
Becker G, Momm F, Gigl A, Wagner B, Baumgartner J. Competency and educational needs in palliative care. Wien Klin Wochenschr. 2007;119(3-4):112-116. http://dx.doi.org/10.1007/s00508-006-0724-9 Externer Link
12.
Bundesvertretung der Medizinstudierenden in Deutschland. Leitfaden der AG Palliativmedizin der bvmd. Bonn: Bundesvertretung der Medizinstudiernden in Deutschland; 2010. Zugänglich unter/available from: http://bvmd.de/fileadmin/PALLIATIV/Leitfaden_Palliativmedizin_bvmd_20101901.pdf Externer Link
13.
Gibbins J, McCoubrie R, Maher J, Wee B, Forbes K. Recognizing that it is part and parcel of what they do: teaching palliative care to medical students in the UK. Palliat Med. 2010;24(3):299-305. http://dx.doi.org/10.1177/0269216309356029 Externer Link
14.
Pereira J, Pautex S, Cantin B, Gudat H, Zaugg K, Eychmuller S, Zulian G. Palliative care education in Swiss undergraduate medical curricula: a case of too little, too early. Palliat Med. 2008;22(6):730-735. http://dx.doi.org/10.1177/0269216308094560 Externer Link