gms | German Medical Science

Zahlreiche Strukturreformen im Gesundheitswesen haben in den vergangenen Jahren zu weit reichenden Veränderungen in der beruflichen Praxis und in der Ausbildung von Ärzten geführt. Auch die nichtärztlich tätigen Berufsgruppen, wie Gesundheits- und Pflegefachkräfte, sind in die Reformbemühungen einbezogen. Sie übernehmen in der Praxis zunehmend mehr Verantwortung für die Prävention, Heilung, Rehabilitation und Pflege der Patienten. Fraglich ist, welche Beiträge eine qualifizierte fachliche Ausbildung des nicht ärztlichen Personals zu erbringen hat, um dieser Situation angemessen zu begegnen.

Im Rahmen der mehrstufigen Aus- und Weiterbildung werden gegenwärtig berufliche Qualifizierungsmöglichkeiten für nichtärztliche Heilberufe auf Hochschulniveau erprobt. Wie in den Niederlanden oder im englischsprachigen Raum haben Physiotherapeuten, Logopäden und Ergotherapeuten (Gesundheitsfachkräfte) in der Bundesrepublik Deutschland - die bislang ausschließlich an (Berufs-) Fachschulen ausgebildet wurden - jetzt die Möglichkeit einen Bachelorgrad zu erwerben. Seit drei Jahren bieten Fachhochschulen in Niedersachsen (die FH Hildesheim/ Holzminden/ Göttingen seit dem Jahr 2001, die FH Oldenburg/ Ostfriesland/ Wilhelmshaven seit 2002) interessierten und entsprechend qualifizierten Gesundheitsfachkräften diesen Abschluss an. Es gibt darüber hinaus Überlegungen für Master-Studiengänge.

Mit Blick auf die Abschlüsse in anderen Ländern Europas gehört es zu den wichtigsten allgemeinen Zielen der Bachelor-Ausbildung für Gesundheitsfachkräfte, den Anschluss an internationale Standards herzustellen. Damit soll zugleich der Weg geöffnet werden, um sich an der Aushandlung internationaler Standards auf EU-Ebene zu beteiligen. Geeignete Foren dafür sind noch einzurichten [1].

Das Hauptziel der Ausbildung besteht darin, die auf der Fachschule erworbenen berufsspezifischen Kenntnisse durch relevante Wissensbestände anderer Disziplinen zu erweitern und zu vertiefen. Dadurch sollen die Absolventen Zugang erhalten zu interdisziplinären Wissensbeständen und Arbeitsweisen. Recht als eine der beteiligten Disziplinen kommt dabei unter mehreren Aspekten in den Blick: Recht ist Motor und Steuerungsinstrument von sozial- und gesundheitspolitischen Weichenstellungen und Entscheidungen. Berufs- Niederlassungs- und Existenzgründungsrecht geben Rahmenbedingungen der Berufsausübung vor. Rechtliche Bestimmungen machen Vorgaben und setzen Standards für die Qualität beruflichen Handelns. Insbesondere fordert Bundesrecht im Gesundheits- und Pflegebereich planerisch vorausschauendes, koordiniertes, kooperationsbereites Handeln zu sichern und zu entwickeln.

Im folgenden werden schwerpunktmäßig ausbildungsrelevante Rechtsinhalte für die Ausbildung an den Hochschulen zur Diskussion gestellt. Hauptbezugspunkt ist, den politischen Vorgaben der Gesundheitsreform folgend, eine personelle und sachliche Ressourcen integrierende gesundheitliche Versorgung.

Recht gehört grundsätzlich zu den Inhalten der Ausbildung von Gesundheitsfachberufen und ist in allen Ausbildungsordnungen der Fachschulen und Fachhochschulen berücksichtigt. Bei der Auswahl der Rechtsinhalte an den Hochschulen sollte beachtet werden, dass akademisch ausgebildete Gesundheitsfachkräfte im Zuge der Reformbemühungen im Gesundheitswesen, vor allem im Bereich Organisation und Gesundheitsplanung, in der Sozial- und Gesundheitspolitik, in der Wissenschaft, für den Wissenstransfer sowie in der Aus-, Fort- und Weiterbildung gesucht werden. Die akademische Ausbildung sollte im Hinblick darauf die Entwicklung einer Fachlichkeit fördern, die es den Absolventen ermöglicht, rechtliche und institutionelle Rahmenbedingungen der Leistungserbringung nachzuvollziehen und zu verstehen. Das Verständnis der institutionellen Bedingungen bildet die Grundlage, um sich Fragen der Umsetzbarkeit und Umsetzung der rechtlich vorstrukturierten Rahmenbedingungen zu stellen.

Eine besondere Bedeutung kommt dabei dem verantwortlichen Umgang mit Patientenrechten und -autonomie zu. Systembedürfnisse dürfen nicht über die Bedürfnisse der Patienten gestellt werden. Die den Patienten übertragene Rolle als Ko-Produzenten von Gesundheit bedarf einer sorgfältigen professionellen Begleitung.

Das Gesundheitssystem ist zur Schonung seiner Ressourcen auf möglichst breiter Basis auf eine bewusste und zielgerichtete Gestaltung von Strukturen, Prozessen und Ergebnissen angewiesen, die zur Verbesserung der Gesundheit der Bevölkerung beitragen. Nichtärztliche Gesundheits- und Pflegeberufe gehören zu denjenigen Akteuren in der Gesundheitsversorgung, die stärker als bisher in die Innovations- und Reformprozesse des Gesundheitswesens einbezogen werden. Dies ergibt sich vor allem dann, wenn präventive und rehabilitative Bedarfe und Versorgungsangebote an Bedeutung gewinnen. Dass die institutionellen und rechtlichen Rahmenbedingungen gerade für solche Bedarfe und Versorgungsangebote in Deutschland noch wenig verlässlich sind, zeigt sich zum Beispiel mit Blick auf die wechselvolle Geschichte des § 20 SGB V (Förderung der Prävention und Selbsthilfe) und die Schwierigkeiten bei der Umsetzung des SGB IX (Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen).

Für neue Behandlungsverfahren und Heilmittel finden die Erbringer von Heilmittel-Leistungen seit langem rechtlich vorstrukturierte Verfahren zur Leistungsbestimmung und Qualitätssicherung vor. § 138 SGB V macht die ärztliche Verordnung neuer Heilmittel von der Anerkennung des therapeutischen Nutzens durch den Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen und deren Aufnahme in die Heil- und Hilfsmittelrichtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Ziffer 6 SGB V abhängig. Die Aneignung von Kenntnissen über die Durchführung solcher Prüfverfahren wäre deshalb auch für Mitglieder der, zumindest in den Auswirkungen, davon betroffenen Gesundheitsfachberufe von Interesse.

Mit dem Ziel einer zukünftig verbesserten Gesundheitsversorgung der Bevölkerung wurden Planung und Qualitätsentwicklung in der Krankenversorgung und Pflege durch eine Reihe von neuen Vorschriften in den letzten Jahren rechtlich nachdrücklich gefordert und gefördert. Im 4. Kapitel, 9. Abschnitt des SGB V hat der Gesetzgeber unter der Überschrift „Sicherung der Qualität der Leistungserbringung" zahlreiche Neuregelungen getroffen. Diese legen Kompetenzen und Handlungsspielräume zur Qualitätssicherung und -entwicklung neu fest. Siehe dazu das Gesetz zur Reform der gesetzlichen Krankenversicherung ab dem Jahr 2000 vom 22. Dezember 1999 (BGBl. I S. 2626).

Eine Sonderstellung haben im 4. Kapitel, 11. Abschnitt des SGB V die rechtlichen Vorgaben für eine integrierte Versorgung, §§ 140a - 140h SGB V. Sie sollen neue qualitätsvollere Formen der Gesundheitsversorgung gewährleisten. Verträge zur integrierten Versorgung können nach geltendem Recht (streitig) auch mit Gesundheitsfachkräften oder deren Gemeinschaften, als „sonstige" an der Versorgung teilnehmende Leistungserbringer, geschlossen werden. Insoweit ist eine Auseinandersetzung mit dieser Option der Versorgung auch für Gesundheitsfachkräfte zu empfehlen.

Zur Umsetzung der Gesundheitsreform hat der Gesetzgeber - vor allem zur Verbesserung der Qualität in der Versorgung chronisch Kranker - Instrumentarien im Gesetz verankert, die für alle an der Versorgung beteiligten Berufsgruppen von praktischer Bedeutung sind. Dazu gehört die Einführung von strukturierten Behandlungsprogrammen (Disease-Management-Programmen) bei chronischen Krankheiten, §§ 137f - 137g SGB V. Es handelt sich dabei um Programme, die von ärztlichen wie von nichtärztlichen Leistungserbringern gemeinsam - koordiniert und kooperativ - durchgeführt werden können. Die Auswahl der chronischen Krankheiten, die strukturierten Behandlungsprogrammen unterzogen werden, erfolgt maßgeblich nach dem Kriterium eines sektorenübergreifenden Behandlungsbedarfes, § 137 f Absatz 1 Ziffer 4 SGB V . Darunter versteht der Gesetzgeber, dass verschiedene Behandlungsbereiche betroffen sein müssen. Die Koordinierung der Behandlung soll Schnittstellen übergreifend erfolgen [2]. Ziel ist die effektive und effiziente Behandlung chronisch Kranker und/oder schwer Kranker unter Einbeziehung aller Versorgungsstufen. Die rechtlichen Rahmenbedingungen des Disease-Managements und damit verbundener Konzepte ist deshalb sowohl in der Ausbildung von Ärzten als auch von Gesundheitsfachkräften ausbildungsrelevant.

Zu den rechtlich ausgestalteten Instrumenten, mit denen Innovations- und Reformbedürfnissen Rechnung getragen wird, gehören des Weiteren Modellvorhaben, §§ 63, 64 SGB V, sowie Ansätze zur Öffnung des bestehenden Gesundheitssystems, wie etwa der Strukturvertrag, § 73 a SGB V. Modellvorhaben bieten zeitlich beschränkt die Möglichkeit insbesondere neue Konzepte des Zusammenwirkens von ambulanter und stationärer Versorgung zu erproben.

Im Rahmen von Strukturverträgen kann dem vom Versicherten gewählten Hausarzt oder einer vernetzten Praxis Verantwortung für die Gewährleistung der Qualität und Wirtschaftlichkeit der vertragsärztlichen Versorgung übertragen werden, § 73 a Abs. 1 Satz 1 SGB V. In diesen Verantwortungsbereich eingeschlossen sind ärztlich verordnete oder veranlasste Leistungen, die Gesundheitsfachkräfte erbringen. Die Verantwortung kann auch Budgetverantwortung für bestimmte Leistungen umfassen, § 73a Abs. 1 Satz 2 SGB V. In die Budgetverantwortung können neben den Aufwendungen für die beteiligten Vertragsärzte die veranlassten Ausgaben für Heilmittel einbezogen werden, § 73a Abs. 1 Satz 3 SGB V.

Im Zusammenhang mit neuartigen Kooperationsformen im Gesundheitssystem tauchen für Ärzte und nichtärztliche Gesundheitsfachkräfte eine Reihe rechtlicher Fragen auf, die berufs-, vertrags- und wettbewerbsrechtliche Fragen umfassen [3]. Auf solche Fragen sind die Studierenden an den Hochschulen vorzubereiten. In schwierigen Fragen sollte zumindest ein Verständnis dafür entwickelt werden, in welchen Punkten juristische Expertise benötigt wird beziehungsweise die Rechtsbesorgung besser an entsprechende Fachkräfte zu übertragen wäre.

Die Sozialgesetzgebung im Gesundheitsbereich verlangt heute, mit wachsendem Nachdruck, Patienten als „Ko-Produzenten von Gesundheit" in die Prävention, Gesundheitsversorgung und Rehabilitation einzubeziehen [4]. So gehört es zu den Voraussetzungen für die Durchführung strukturierter Behandlungsprogramme bei chronischen Krankheiten, dass der Krankheitsverlauf durch die Eigeninitiative des Versicherten beeinflussbar ist, § 137 Abs. 1 Ziffer 5 SGB V. Die Einflussnahme soll darin bestehen, dass der Patient die Behandlung aktiv mitgestaltet (Compliance) [2]. Im Hinblick auf die Umsetzung dieser Leitidee des „patient empowerment" müssen Studierende darauf vorbereitet werden, damit zusammenhängende rechtliche Fragen zu erkennen. Zu denken ist vor allem an Aufklärungspflichten und Haftungsrisiken.

Wie sich etwa am Beispiel der Ausbildung zum Physiotherapeuten [5] zeigen lässt, gehört das Fach Recht nach den geltenden Ausbildungs- und Prüfungsverordnungen der Fachschulen [6] bereits zum Unterrichtskanon für Gesundheitsfachkräfte. Gefordert sind zunächst, abgestellt auf die Bedürfnisse der angehenden Praktiker, Kenntnisse zu rechtlichen Fragen, die den beruflichen Alltag in den Praxen betreffen. Recht ist zunächst keine Disziplin, die im Profil der Fachlichkeit von Bedeutung wäre. Im Hinblick darauf kommt auf die Hochschulausbildung die Aufgabe zu, die Studierenden spezifisch auf die Anforderungen vorzubereiten, die sich aus den Prozessen strukturellen Wandels ergeben. Dies betrifft im Bereich Gesundheit die strukturellen Veränderungen im Gesundheitssystem, aber auch den gesellschaftlichen Wandel mit seinen Auswirkungen auf die Sozialsysteme.

Im Prozess der Professionalisierung der Gesundheitsfachkräfte besteht die Chance, vorhandene Hierarchieebenen zwischen ärztlichen und nichtärztlichen Leistungserbringern im Gesundheitswesen zu überprüfen und neu fest zu legen. Dadurch kann Raum für Kooperationsbeziehungen entstehen. Diese sollten in gemeinsamer Verantwortung aller beteiligten Fachkräfte und Disziplinen für die Gesundheit der Patienten und der Bevölkerung entwickelt werden. Damit unvereinbar wären etwa Versuche, ärztliche Kompetenzen und Funktionen aus wirtschaftlichen Gründen an nichtärztliche Berufsgruppen zu übertragen.

Neue eigenständige Versorgungsformen müssen insbesondere, wenn sie einen höheren Komplexitätsgrad aufweisen, wie zum Beispiel die integrierte Versorgung, Transparenz und Nachvollziehbarkeit für die betroffenen Patienten gewährleisten. Besonders mit der verstärkten Verlagerung der Versorgung auf den ambulanten und häuslichen Bereich werden zunehmend neue Behandlungs- und medizinisch indizierte Überwachungsformen erprobt. Zu denken ist etwa an Teletherapie und Tele-Monitoring, die bereits durch Ärzte und Gesundheitsfachkräfte angeboten werden. Für die hier im Zusammenhang mit dem Schutz der Privatsphäre auftauchenden rechtlichen und ethischen Fragen stellen sich weitergehende Herausforderungen für Lehrende und Lernende.