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ISSN 2698-6388

Österreichischer Muster-Leistungskatalog Physikalische Medizin – empirische Grundlagen zur Wirksamkeit der Inhalte

Austrian catalogue of services of physical medicine – empirical basis of the effectiveness of the contents

Originalarbeit

  • corresponding author Ingrid Wilbacher - Abteilung Evidenzbasierte Wirtschaftliche Gesundheitsversorgung, Evidence Medicine/Health Technology Assessment, Wien, Österreich
  • Silvia Brandstätter - Institut für Physikalische Medizin und Rehabilitation, Hanusch Krankenhaus und Physioverbund der Wiener Gebietskrankenkasse (WGKK), Wien, Österreich
  • Nives Kruzic - Kärntner Gebietskrankenkasse (KGKK), Klagenfurt am Wörthersee, Österreich
  • Gabriele Gerner - Steiermärkische Gebietskrankenkasse (STGKK), Graz, Österreich
  • Ute Kiesl - FH Gesundheitsberufe OÖ GmbH, Campus Gesundheit am AKh Linz GmbH, Studiengang Physiotherapie, Linz, Österreich

GMS Health Technol Assess 2013;9:Doc04

doi: 10.3205/hta000110, urn:nbn:de:0183-hta0001108

Veröffentlicht: 11. Juli 2013

© 2013 Wilbacher et al.
Dieser Artikel ist ein Open Access-Artikel und steht unter den Creative Commons Lizenzbedingungen (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/3.0/deed.de). Er darf vervielfältigt, verbreitet und öffentlich zugänglich gemacht werden, vorausgesetzt dass Autor und Quelle genannt werden.


Zusammenfassung

Hintergrund: Ein Muster-Leistungskatalog als Basis für Einzel- und Institutsverträge zwischen Anbietern aus dem Bereich der Physikalischen Therapie und der sozialen Krankenversicherung in Österreich wird auf die Studienlage für die Wirksamkeit der Leistungen untersucht. Der Fokus liegt auf dem Setting des niedergelassenen Versorgungsbereichs.

Methodik: Es wurden ausgehend von der Leistungsebene (nicht der Indikationsebenen) neun systematische Literaturrecherchen aus den Datenbanken Pubmed, PEDRO und Cochrane erstellt und in dieser Übersichtsarbeit zusammengefasst sowie mehr als 180 Literaturstellen verwendet.

Ergebnisse: Es zeigt sich eine umfangreiche Studienlage zu aktiven Bewegungstherapien wie Aerobic, allgemeines Kräftigungstraining, Stretching, „graded activity“, Förderung der Rückenmuskulatur, Koordinationstraining. Positive Wirkungen sind vor allem zur Schmerz- und Funktionsbesserung bei chronischen muskuloskeletalen Schmerzzuständen zu erwarten, Bewegung ist jedoch kein Allheilmittel, wie negative Studienergebnisse zu Indikationen, wie Asthma, Dysmenorrhoe und Epilepsie, belegen.

Eine eingeschränkt belastbar beweisbare Wirksamkeit zeigt sich für mechanische Bewegungsunterstützung mittels Gerät, hier hauptsächlich über Studien zu Traktion.

Manuelle Therapien und Mobilisationstechniken zeigen in den berichteten Studienergebnissen keine belastbaren Beweise zur Wirksamkeit, manipulierende Techniken bergen ein nicht klar einschätzbares Schadenspotenzial.

Die Studienlage zu elektrophysikalischen Anwendungen zeigt für TENS positive Wirksamkeitsnachweise im Einsatz bei einigen mit Schmerz verbundenen Indikationen. Für Mittel- und Hochfrequenztherapie wurden widersprüchliche Studienergebnisse gefunden.

Thermische Therapieanwendungen zeigen im Vergleich zur Placeboanwendung wenig Wirksamkeitsunterschied.

Schlussfolgerung: Es existieren Nachweise zu einer positiven Wirkung von aktiven Therapieformen und widersprüchliche Studienergebnisse zu passiven Therapieformen bei muskuloskeletalen Beschwerden. Die Vergleichbarkeit der Studienergebnisse ist aufgrund der unterschiedlichen Darstellung, des umfangreichen Indikationsspektrums und der vorwiegend subjektiven Endpunktmessungen eingeschränkt. Zusatztherapien (wie Medikation) und unerwünschte Wirkungen werden vielfach nicht thematisiert.

Abgrenzungen zwischen Krankenbehandlung, Kur, Wellness und Setting (ambulant oder stationär) sind kaum bis gar nicht möglich.

Die Studien zu den verschiedenen Leistungen der physikalischen Medizin zeigen einen einheitlichen Fokus auf (kurzfristige) Symptombehandlung und Lebensqualität als Endpunkte. Interessant für ein Gesundheitssystem wäre z.B. der Einfluss physikalischer Behandlungen auf die Mortalität und Morbidität, zum Beispiel im Sinn verhinderbarer Operationen.

Schlüsselwörter: Österreich, physikalische Medizin, Leistungskatalog

Abstract

Background: An existing catalogue of services of physical medicine as a basic guideline for contracts with physicians and institutes in the Austrian Social Health Insurance Setting was checked for the evidence of the services. The main focus for this is the outpatient setting.

Method: Based on the level of services (not indications) nine systematic literature reviews were done using the databases Pubmed, PEDRO and Cochrane and were concluded in this overview-report.

Results: More than 180 studies were included in the several literature reviews. There is good evidence for active exercises like aerobic, strengthening, stretching, graded activity, training of the back muscles and coordination training. Positive results are reported for pain decrease and functional increase especially for chronic musculoskeletal disorders. However, exercise is not a universal remedy: there are negative results for the effectiveness of exercise for indications like asthma, dysmenorrheal, epilepsy and psychiatric disorders.

Limited evidence was found for exercise supported by mechanical devices, the studies found mainly focus on traction. Manual therapies and mobilization do not show clear evidence for a recommendation, and they have an unclear potential of harm. There is fair positive evidence for electro physical therapy (TENS) for indications connected with pain and conflicting evidence for middle- and high frequent electro therapy modalities. Thermotherapy does not show clear advantages over placebo.

Conclusion: There is positive evidence for the effectiveness of active exercises and conflicting evidence for passive treatment modalities for musculoskeletal conditions. There are methodical limitations due to the comparability in many of the studies using different outcomes, different scores for outcome measurement, subjective outcome indicators and a huge range of different indications where physical therapy modalities are done. Additional therapies, like pain medication, and adverse events are not reported in many of the studies. It is difficult to delimit between different settings like therapy, rehabilitation and wellness. Studies about physical therapy modalities show a uniform focus on a (short-term) symptomatic approach and quality of life. It is difficult to estimate the effect on morbidity or mortality (i.e. in reduced needed surgery).

Keywords: Austria, physical and rehabilitation medicine, catalogue of services


Einleitung

Rechtliche Ausgangslage

Die österreichische Sozialversicherung als Krankenversicherung (ausgenommen sind hier die Teile Pensions- und Unfallversicherung) ist als Pflichtversicherung in neun regionalen, vier bundesweiten und einigen betrieblichen Versicherungsträgern organisiert. Diese Versicherungsträger sind in Vertragsautonomie für die Leistungsinhalte, die mit LeistungsanbieterInnen verhandelt werden. Dabei gilt in erster Linie eine Abgeltung nach fee-for-service, speziell im Bereich der Leistungen der Physikalischen Medizin und der Rehabilitation, die in diesem Bericht thematisiert sind.

Als Richtwert für die leistungsbezogenen Vertragsinhalte dienen sogenannte Musterkataloge des Hauptverbands der Österreichischen Sozialversicherungsträger, mit dem Ziel eines vergleichbaren Leistungsangebots für alle Versicherten. Grundlage der Leistungsverträge im Sachleistungsbereich ist die Gesetzgebung des allgemeinen Sozialversicherungsgesetzes (ASVG), wonach die Leistung ausreichend und zweckmäßig und das Maß des Notwendigen nicht übersteigend (§ 133) zu sein hat. Gesamtverträge und Honorarordnungen sind für praktische Ärzte und Fachärzte inter partes bindend, vermögen jedoch den Anspruch des Versicherten auf ausreichende und zweckmäßige Behandlung nicht einzuschränken [1]. Demgemäß müssen auch Außenseitermethoden übernommen werden, wenn zunächst eine zumutbare erfolgversprechende Behandlung nach wissenschaftlich anerkannten Regeln versucht wurde (OGH Österreich, RS0083796).

Diese Regelung unterscheidet Österreich von anderen Gesundheitssystemen, wie z.B. Deutschland, wo ein einheitlicher Bewertungsmaßstab und nicht erstattungsfähige individuelle Gesundheitsleistungen klar definiert sind.

Es bestehen Verträge mit den Leistungserbringern Ärzte, freiberufliche TherapeutInnen und Instituten. Der zu überarbeitende Katalog hat Gültigkeit im niedergelassenen Behandlungsbereich. Nicht beachtet werden Leistungen im Rahmen der stationären Rehabilitation oder im Krankenhaus (aufgrund ihrer unterschiedlichen Zielstellung), sowie Leistungen an Personen mit Behinderung (Zustand, durch den die Teilhabe am gesellschaftlichen Leben dauerhaft wesentlich erschwert ist, und mit dem eine Minderung der Erwerbsfähigkeit einhergeht) aufgrund der unterschiedlichen Zuständigkeit im österreichischen Gesundheitssystem.

Problemstellung

Die Physikalische Medizin und Allgemeine Rehabilitation ist ein klinisches Sonderfach.

Im Bereich der Leistungserbringung von Leistungen der physikalischen Medizin wurden in den letzten Jahren eine deutliche Steigerung der Inanspruchnahme und eine wesentliche budgetäre Mehrbelastung im Vergleich zu Leistungen anderer Fachbereiche wahrgenommen. Es zeigen sich eine quantitative Zunahme an passiven Leistungen und eine Zunahme in Rückverrechnungen von physiotherapeutischen Leistungen durch private AnbieterInnen.

Ziel der Arbeit war die Darlegung der empirischen Datengrundlage für die Wirksamkeit der im Musterkatalog enthaltenen Leistungen.

Spezielle Herausforderungen

1.
Fehlende Diagnosenkodierung im niedergelassenen Behandlungsbereich
2.
Eine Herangehensweise anhand der standardisierten PICO-Methode würde eine Matrix von >10.000 Einzelfragestellungen ergeben, nämlich Art der Einzelleistung x Anzahl der einzelnen Indikationen, bei denen die Leistung angewandt werden kann (bei physikalischer Therapie annähernd alle muskuloskeletalen Erkrankungsformen, zusätzlich neurologische, psychische und Verletzungsdiagnosen) x Anzahl der verschiedenen Outcomes (Schmerz, Funktion, Reduktion der Krankenstandstage, Lebensqualität etc.) x Anzahl der verschiedenen verwendbaren Scores zur Outcome-Darstellung.
3.
Eine Bearbeitung derart vieler Einzelfragen wurde aus Sicht der vorhandenen Personen- und Zeitressourcen im Verhältnis zur Dringlichkeit einer Entscheidungsfindung ausgeschlossen.
4.
Ausgangspunkt der gegenwärtigen Strukturüberlegungen war nicht zuletzt der nachhaltige Konsolidierungsbedarf der sozialen KV-Träger.

Anhand der Zielstellung der Überarbeitung eines Muster-Leistungskatalogs wurde der Zugang nicht über PICO-Fragen sondern ausgehend von der Leistung als TICO-Fragen (Technology – Indikation – Kontrollbehandlung – Outcome) gewählt.

T: Leistungen des Musterkatalogs für physikalische und physiotherapeutische Behandlungsleistungen
I: Personen mit Indikationen für eine physikalische Therapie
C: keine Therapie, Standardtherapie, Wartezeit
O: Schmerz, Funktion, Lebensqualität etc.

Die einzelnen TICO-Fragen sind in der Tabelle TICO-Fragen nach Teilgebieten verfügbar (http://www.hauptverband.at/mediaDB/940087_TICO_Fragen.pdf).

Nichtziele

Stationäre Behandlung, Rehabilitationssetting, Behindertenbetreuung.

Anmerkung: Die internationale Begrifflichkeit ist mit derjenigen des SV-Leistungsrechts von Rehabilitation teilweise schwer vergleichbar. Studien (Evidenz) zu Leistungen in diesem Bereich würden zu unzulässigen Verzerrungen führen. Allerdings sind die Ziele der Behandlung in den Settings unterschiedlich, ABER die Leistungen und Verfahren und deren Wirksamkeit sind identisch in den unterschiedlichen Settings (z.B. Schmerzreduktion ja oder nein).


Methodik

Vorgehensschritte

  • Definition der Leistungen/Leistungsbereiche (Clusterung), für die Evidenz gesucht werden soll, durch das Expertenteam der Arbeitsgruppe
  • Erstellung einer/mehrerer systematischen Übersichtsarbeiten (bzw. Vergabe/Zukauf)
  • Durchsicht der Liste an vorhandenen Eigenberichten auf Aktualität
  • Durchsicht der Cochrane Database für Systematic Reviews auf Berichte zu jenen Leistungen/Indikationen, die nicht systematisch bearbeitet werden konnten. Eine echte systematische Suche müsste aber mehrere Datenbanken umfassen. Es kann daher sein, dass Evidenz vorhanden ist, aber nicht erfasst wurde.

Folgende Teilgebiete wurden bearbeitet:

  • Heilgymnastik – Review über systematic reviews/rapid assessment
  • Medizinische Trainingstherapie/Isokinetisches Muskeltraining/Ergometertraining – Review über systematic reviews/rapid assessment
  • Bewegungstherapie – nur Cochrane-Berichte zitiert
  • Extension mittels Gerät/Traktion – Review über systematic reviews/rapid assessment
  • Manuelle Mobilisierung von Extremitätengelenken/Chirotherapie der Wirbelsäule – systematic review
  • Manuelle Heilmassage – vorhandener eigener EBM-Bericht übernommen/rapid assessment
  • Lymphdrainage (manuell)/apparative Druckwellenmassage (Lymphdrainage) – vorhandener eigener EBM-Bericht übernommen/rapid assessment
  • Niederfrequenztherapie (Reizstrom, diadynamischer Strom, Galvanisation, Hochvolttherapie, Exponenzialstrom, Faradisation, Schwellstrom, NMES, TENS, Iontophorese)/Mittelfrequenztherapie (Interferenzstrom) – Review über systematic reviews/rapid assessment
  • TENS – nur Cochrane-Berichte zitiert
  • Magnet(feld)therapie – vorhandener eigener EBM-Bericht übernommen/rapid assessment
  • Thermotherapie (inklusive Hochfrequenztherapie (Kurzwelle), Ultraschalltherapie, trockene Wärme, feuchte Wärme (Packungen), Kältetherapie (Kurzzeit, Langzeit, apparativ oder mittels Coldpacks) – systematic review
  • Medizinalbad (mit Zusatz) – systematic review
  • Munaripackung – systematic review

Die jeweilige komplette Suchstrategie aus den Teilberichten ist in der Tabelle Datenbankensuche nach Teilgebieten angeführt (http://www.hauptverband.at/mediaDB/940093_Datenbankensuche_nach_Teilgebieten.pdf).

Literaturauswahl

Einschlusskriterien

  • Jahresumfang unbegrenzt
  • Sprachen: Deutsch, Englisch
  • Personen unbegrenzt
  • Indikationen unbegrenzt, Leistungen selektiert
  • Einsatz in der Krankenbehandlung

Ausschlusskriterien

  • Behandlung in einem stationären Setting während eines Rehabilitations- oder Kuraufenthalts
  • Spezielle Leistungen bei Behinderten
  • Volltext nicht verfügbar
  • Tierstudien
  • Einzelfallstudien
  • Studien ohne Vergleichsgruppe

Grundsätzlich wurden Qualitätsbeurteilungen von Einzelstudien in Übersichtsarbeiten übernommen und die Qualität der Übersichtsarbeit beurteilt. Einzelstudien in direktem Einschluss (z.B. im Update oder für den systematischen Review) wurden selbst beurteilt. Wenn selbst beurteilt wurde, wurden die Checklisten CONSORT [2] (für RCTs) und PRISMA [3] (für Übersichtsarbeiten) herangezogen. Eine Person beurteilte die Qualität, eine andere kontrollierte das Ergebnis.

Aufgrund der Sonderstellung des Fachgebiets der Physikalischen Medizin hinsichtlich der Studienlage und der Möglichkeit, bestimmten EBM-Standards in Studien zu folgen (Beispiel Verblindung), sowie der Outcome-Parameter, die vorwiegend Schmerz (also ein Symptom), Funktion (teilweise objektivierbar), Zufriedenheit und Lebensqualität (subjektiv und beeinflussbar), wurde eine dreistufige Einteilung der Ergebnisse gewählt:

  • Zumindest geringe positive Evidenz: wissenschaftlicher Nachweis aufgrund mindestens Stufe 2b nach [4]
  • Widersprüchliche Evidenz oder nicht besser als Placebo: Inkonsistenz (positive und negative Resultate aus Studien von mindestens Evidenzlevel 2b, Heterogenität von mehr als 50% I2 oder geringe Effektstärken von <15% Differenz zwischen den Gruppen oder ≤50% Effekt in der Gesamtstudienpopulation)
  • Evidenz für negative/keine Wirksamkeit (= kein Unterschied zu keiner Therapie), bestehende Evidenz von mindestens Stufe 2b zu nachteiliger Wirkung

Ergebnisse

Bewegungstherapie

Bewegungstherapie ist mit positiver Wirkung in systematischen Übersichtsarbeiten aufgrund von RCTs bei chronischem und subakutem Kreuzschmerz [5], ([6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17] in [18], [19], [20]) auf Beweglichkeit und Funktion der oberen Extremität, Fatigue und allgemeiner Fitness nach Brustkrebs [21], [22], [23], Funktion bei Gonarthrose [24], ([25] und [26] in [20]), Knochendichte bei Osteoporose [27], Muskelfunktion bei Harninkontinenz ([28] in [19], allgemeines Wohlbefinden, Schmerz und Funktion bei Fibromyalgie [29] und Gehzeit und -distanz bei Claudicatio intermittens [30] belegt.

Bei Kreuzschmerzen werden Schmerz- und Funktionsbesserung durch Aerobic, allgemeines Kräftigungstraining, Stretching, „graded activity", Förderung der Rückenmuskulatur, Koordinationstraining ([20] nach [5]) erreicht.

Bewegungstherapie postoperativ nach Bandscheiben-OP (1–2 Monate nachher) bringt geringe Schmerz- und Funktionsbesserung durch Bewegungstherapie unter Anleitung im Rehabilitationssetting ([20] nach [31]) postoperativ nach Hüft/Kniegelenksersatz: kurzfristige Vorteile ([18] nach [32], [33]).

Limitierte Evidenz wird für treadmill training bei M. Parkinson [34], Tai Chi bei Rheumatoider Arthritis [35], „repetitive task training“ [36], „treadmill“ [37] oder „cardiorespiratoray and mixed training“ [38] nach Schlaganfall berichtet.

Widersprüchliche Ergebnisse oder Placeboeffekte (<50% Wirksamkeit in beiden Gruppen) zeigt Bewegungstherapie bei peripherer Neuropathie [39], Myopathien [40], Multipler Sklerose [41], Bluthochdruck [42]; bei Arthrose im Knie- und Hüftgelenk gibt es kontroverse Ergebnisse bezüglich Funktionsbesserung für Aerobic, Kräftigungsprogramme, „land based exercises“, Aerobic walking, Tai Chi; geringe positive Ergebnisse für Schmerzbesserung ([20] nach [32]), [33], [43], [44], [45], [46], [47], [48].

Keine schlüssigen Ergebnisse oder ein negativer Wirksamkeitsnachweis für Bewegungstherapie existieren für Asthma [49], [50], Amyotrophe Lateralsklerose [51], Kontrakturprophylaxe [52], Dysmenorrhoe [53], Epilepsie [54], Stuhlinkontinenz [55], Schlafstörungen [56], Gleichgewichtstraining bei Rheumatoider Arthritis ([20] nach [57]), Schizophrenie [58] „Constraint-Induced Movement Therapy“ für die obere Extremität nach Schlaganfall [59], Gangtraining im Trockenen nach Schlaganfall ([20] nach [60]), „visual feedback training“ nach Schlaganfall [61], postoperativ nach Oberschenkelhalsfraktur ([20] nach [62]), Tanztherapie, Entspannung oder „exercise“ bei Depression [63], [64], [65], Aktivitätsprogramme bei Demenz [66], physische und psychische Verbesserungen bei Down-Syndrom [67], für supervidierte Bewegung auf „treadmill“ Gehdistanz bei Claudicatio intermittens [68], moderat intensives Aerobic für Eklampsieprävention [69], Bewegung zur Diabetes mellitus Risikosenkung [70], kombiniertes Streck- und Kräftigungstraining bei Nackenschmerzen [71], Vibration und Abklopfen bei Bronchiolitis bei Kindern von null bis zwei Jahren [72] und Atemphysiotherapie bei Pneumonie [73].

Die postoperative Anwendung der passiven Bewegungsschiene am Knie (eigene Leistungsposition im Leistungskatalog) erfordert eine kontinuierliche Behandlung, die üblicherweise NICHT im physikalischen Institut oder beim niedergelassenen Facharzt für PM (Physikalische Medizin) stattfindet. Auch mit Hausbesuchen durch TherapeutInnen ist die Kontinuität nicht abzudecken.

Die detaillierten Ergebnisse zur Bewegungstherapie sind in der Tabelle Daten Bewegungstherapie (http://www.sozialversicherung.at/mediaDB/939468_Bewegung.pdf).

Traktion

Sowohl in zehn systematischen Übersichtsarbeiten als auch im Update aus neun RCTs können maximal widersprüchliche Ergebnisse für die Wirkung von Traktion bei Wirbelsäulen- oder Schulterbeschwerden gezeigt werden. Methodische Verschiedenheit limitiert die echte Vergleichbarkeit [74].

Die detaillierten Ergebnisse zur Traktion sind in der Tabelle Daten Traktion (http://www.sozialversicherung.at/mediaDB/939476_Traktion.pdf).

Manipulation und Mobilisation

Es liegt insgesamt kein belastbarer Nachweis für einen klinisch relevanten Nutzen aus validen Metaanalysen für die Wirksamkeit der manuellen Therapie bei muskuloskeletalen Beschwerden vor. Dies gilt für alle gängigen Behandlungsverfahren (Manipulation, Mobilisation u.a.). Lediglich aus einzelnen kontrollierten Studien, mit allerdings eingeschränkter Validität, lässt sich ein möglicher Nutzen bei Kopfschmerzen, Nackenschmerzen, Kreuzschmerzen, Impingement-Syndrom (Verengung des Sehnengleitraums in der Schulter), Gonarthrose (Arthrose des Kniegelenks), Coxarthrose (Arthrose des Hüftgelenks), Hallux valgus (Schiefstand der Großzehe, auch Frostballen) und plantarer Fasziitis (Fersenschmerz) ableiten [75].

Die detaillierten Ergebnisse zur Manipulation und Mobilisation sind in der Tabelle Daten Manuelle Therapie (http://www.sozialversicherung.at/mediaDB/939473_Manuelle_Therapie.xls).

Massage

Massage wirkt kurzzeitig Verspannungen lösend und damit vorübergehend Symptom lindernd (nicht ursächlich). Zumindest geringe positive Wirksamkeitsnachweise für Massage gibt es in einem systematischen Review bei chronischen bzw. subakuten Kreuzschmerzen ([76] nach [77]), eine widersprüchliche Studienlage (oder nicht besser als Placebo) zeigt sich für chronische Schmerzen (eine Beobachtungsstudie), Fibromyalgie (drei RCTs) [76] und keine Wirkung oder Studien mit Empfehlung gegen die Leistung sind für Nackenschmerzen (fünf RCTs) [76] vorhanden.

Spezialmassagetechniken haben zumindest geringe positive Studienergebnisse (ein RCT) bei Multipler Sklerose [76] (Fußzonenreflexmassagen) und Schulterschmerzen (zwei RCTs) [76] („soft tissue massage“) und eine widersprüchliche Studienlage aus zwei RCTs (oder Ergebnisse nicht besser als Placebo) bei Tendinopathie (Sehnenerkrankung)(Friktionsmassage). Apparative Druckwellenmassage zeigt eine widersprüchliche Studienlage (oder Ergebnisse nicht besser als Placebo) bei Lymphödem nach Mammakarzinom [78]. Für weitere Indikationen gibt es keine Evidenz für oder gegen die Wirksamkeit.

Für komplexe physikalische Entstauungstherapie existieren Studien mit positivem Wirksamkeitsnachweis bei Lymphödem nach Mammakarzinom [78].

Die bestehende Evidenz für eine positive kurzfristige Wirkung der Unterwasserdruckstrahlmassage bei Kreuzschmerzen wird aus intensivierten Kombinationsanwendungen im Rahmen einer Kur generiert ([79] nach [80]).

Die detaillierten Ergebnisse zur Massage sind in der Tabelle Daten Massage (http://www.sozialversicherung.at/mediaDB/939474_Massage.xls).

Elektrotherapie

Für Niederfrequenztherapie werden positive Ergebnisse (aus zwei Fallstudien mit 15 bzw. drei ProbandInnen und einer Vergleichsstudie mit Lymphdrainage in der Kontrollgruppe) für Lymphödem nach Brustkrebs ([81] nach [82]) (Hochvolttherapie), Kopfschmerz (ein RCT) ([81] nach [83]), und Dyspnoe bei COPD (fünf RCTs zu Elektrostimulation mit Endpunkt Gehstrecke; drei RCTs mit dem Endpunkt Atemnotbesserung für Neuro-elektrische Muskel Stimulation NMES) ([81] nach [84] und [85]) berichtet.

Für TENS werden positive Ergebnisse bei Rheumatoider Arthritis der Hand (für Akupunktur-ähnliche TENS versus Placebo, Endpunkt Muskelstärke mit einer relativen Differenz von 55% und einem absoluten Nutzen von 0.98) [86]; Elektrostimulation; Review mit einem RCT mit 15 ProbandInnen ([81] nach [87]), bei Dysmenorrhoe (high-frequency TENS versus Placebo; Schmerz: OR 7,2, 95% CI 3,1–16,5) ([81] nach [88]), bei diabetischer Polyneuropathie (aus 15 kleinen Studien mit methodischen Limitationen und einem RCT mit 78 Personen) ([81] nach [89]), [90], chronische Schmerzen (Effekt auf Schmerzen unklar, in 13 von 22 RCTs positive Ergebnisse für aktive TENS) ([81] nach [91]), myofasciales Schmerzsyndrom (sechs RCTs, Endpunktmessung direkt nach der Anwendung bzw. nach 15 Tagen, gleichzeitige Nutzung von Schmerzmedikation; bzw. einem RCT mit 14 Patienten) ([81] nach [92] und [93]) und Nackenschmerzen (kurzzeitige Schmerzbesserung, vier RCTs mit kleiner Fallzahl) [94] beschrieben.

Conflicting Evidence für TENS berichtet ein Cochrane Review für die Anwendung bei RA der Hand; Endpunkt Schmerz. Signifikante, aber klinisch nicht relevante Ergebnisse werden für TENS bei RA Endpunkt Gelenksempfindlichkeit („joint tenderness“) berichtet [86].

Keine Empfehlung für TENS gibt es für Anwendung bei chronischen Rückenschmerzen (vier RCTs guter Qualität) [95], bei Schulterschmerzen nach Schlaganfall (ES) [96], Gonarthrose [97], die Behandlung mit TENS bei akuten Schmerzen [98].

Keine Rückschlüsse über die Wirksamkeit von TENS sind für die Anwendung bei Demenz [99], Krebs assoziierten Schmerzen [100] oder Amputationsschmerzen [101] zu treffen.

Die detaillierten Ergebnisse zur Elektrotherapie sind in der Tabelle Daten Elektrotherapie (http://www.sozialversicherung.at/mediaDB/939469_Elektro.pdf).

Magnet(feld)therapie

Für Magnetfeldtherapie existieren maximal widersprüchliche und mehrheitlich deskriptiv berichtete Ergebnisse zur Wirksamkeit bei Fibromyalgie, Osteoarthritis [102] und fehlende, negative oder unzureichende Ergebnisse bei Schmerz, Carpal Tunnel Syndrom [102].

Kurzwelle

Für Kurzwelle existieren widersprüchliche Ergebnisse aus sieben RCTs in der Anwendung bei Nackenschmerzen ([103] nach [104]), Osteoarthritis ([103] nach [105], [106], [107] und [108]), myofascialem Schmerzsyndrom ([103] nach [109] in [110]), und degenerativen rheumatischen Erkrankungen ([103] nach [111] in [110]). Sämtliche berichteten Ergebnisse sind nicht statistisch signifikant.

Die detaillierten Ergebnisse zur Kurzwellendiathermie sind in der Tabelle Daten SWD (http://www.sozialversicherung.at/mediaDB/939475_SWD.pdf).

Ultraschall

Für Ultraschall werden in 16 RCTs und sechs Guidelines zwar einzelne statistisch signifikante, jedoch klinisch wenig relevante (das Ausmaß der Besserung ist gering merkbar) Ergebnisse berichtet ([107], [109], [110], [111], [112], [113], [114], [115], [116], [117], [118], [119], [120], [121], [122], [123], [124], [125], [126], [127], [128], [129], [130], [131], [132], [133], [134], [135], [136], [137], [138]; Guidelines: [139], [140], [141], [142], [143], [144]).

Die detaillierten Ergebnisse zur Ultraschalltherapie sind in der Tabelle Daten Ultraschall (http://www.sozialversicherung.at/mediaDB/939477_Ultraschall.pdf).

Wärme/Kälte

Für die Anwendung von Hot- oder von Coldpacks (beide Vergleichsgruppen erhielten auch Physiotherapie) bei Gonarthrose berichtet eine Studie eine um 1 cm größere Reduktion des mittelpatellaren Umfangs sowohl für Wärme als auch für Kälte, jeweils nach zwei Wochen. Für die Anwendung von Eismassage bei Gonarthrose können eine Erhöhung der isometrischen Quadrizepskraft um 2,3 kg, eine verbesserte Knieflexion (ROM) um 9 und eine verlängerte Gehzeit von 9,7 Minuten nach zwei Wochen erreicht werden ([145], [146] in [147]).

Für die Anwendung von Ganzkörperkühlung bei Patienten mit Mutipler Sklerose werden statistisch signifikante Unterschiede bei MFIS (Modified Fatigue Impact Scale), RFD (Reasons for Depression), Energiesteigerung, Kraftzunahme und Müdigkeit (Fatigue) berichtet, die klinische Relevanz ist aufgrund unklarer Score-Anwendungen nicht gut nachvollziehbar [148].

Eisanwendung bei Osteoarthritis zeigt widersprüchliche Ergebnisse, nämlich Schmerzreduktion nach zwei Wochen im Vorteil für die Kontrollgruppe (Placebo-Kurzwelle) und nach drei Monaten im Vorteil für die Studiengruppe (Eis) ([149] in [147]), bzw. bei Rheumatoider Arthritis reduzierten Gelenksumfang nach fünf Tagen im Vorteil für die Kontrollgruppe (kein Eis), aber Reduktion des thermografischen Index nach fünf Tagen im Vorteil für Eis ([150] in [151]).

Für die Behandlung mit Wärmeanwendungen (Wärmepackungen, Wachsbäder) zeigen unsere Ergebnisse Schmerzverbesserungen zwischen 6,5 und 12,7%, Verbesserungen der Gelenkssteifigkeit um 5 bis 16,9%, Funktionsverbesserungen zwischen 0,9 und 13%, Verringerung der Beschwerden liegt zwischen 19,4 und 24,4% sowie eine Reduktion der Symptomschwere um 14 bis 16,6% [152], [153], [154], [155], [156], [107], [135], [157], [158].

Die detaillierten Ergebnisse aus 13 RCTs zur Wärme-/Kältetherapie sind in der Tabelle Daten Wärme/Kälte (http://www.sozialversicherung.at/mediaDB/939478_Waerme_Kaelte.pdf).

Die bestehende Evidenz für die Anwendung feuchter Wärme mit kurzfristig positiver Wirkung bei Fibromyalgie, Spondylitis ankylosans (verbiegende/versteifende Wirbelentzündung; Morbus Bechterew) und Arthrose wird aus intensivierten Kombinationsanwendungen im Rahmen einer Kur generiert. Es besteht kein nachhaltiger Effektnachweis ([79] nach [159], [80], [160]).

Bäder

Die positive Evidenz zu Schmerz- und Funktionsbesserung sowie Lebensqualitätsverbesserung bei Kreuzschmerzen, Arthrose, M. Bechterew und Fibromyalgie wird vorwiegend aus intensivierter Anwendung (Kur) generiert ([80], [159], [161], [160], [162], [163], [164] in [79]).

Die detaillierten Ergebnisse zu Hydrotherapie und Bäder sind in der Tabelle Daten Bäder (http://www.sozialversicherung.at/mediaDB/939471_Hydro_und_Baeder.pdf).

Munari

Das Fehlen wissenschaftlicher Arbeiten zu Munaripackungen lässt keine valide Bewertung der Effekte bzw. der Kosten-Nutzen-Ratio dieser Maßnahme zu. In der wissenschaftlichen Fachliteratur wurden bisher nicht einmal Fallberichte über eine erfolgreiche Anwendung publiziert. Aus Sicht der evidenzbasierten Medizin kann daher keine Empfehlung für die Anwendung von Munaripackungen abgegeben werden [165]. Da die Inhaltsstoffe von Munari mit einem nicht unerheblichen Risiko für Nebenwirkungen behaftet sind, muss bis zum Beweis des Gegenteils davon ausgegangen werden, dass durch die Anwendung Nebenwirkungen in Kauf genommen werden ohne dass ein Nutzen nachgewiesen ist ([165] nach [166]), [167], [168], [169].


Diskussion

Die vorliegende Arbeit ist ein zusammenfassender Überblick über die systematische Überarbeitung eines Muster-Leistungskatalogs der sozialen Krankenversicherung für Leistungen der physikalischen Medizin im niedergelassenen Bereich („outpatient setting“).

Die Ergebnisse zeigen eine umfangreiche Studienlage zu aktiven Bewegungstherapien wie Aerobic, allgemeines Kräftigungstraining, Stretching, „graded activity“, Förderung der Rückenmuskulatur, Koordinationstraining. Positive Wirkungen sind vor allem zur Schmerz- und Funktionsbesserung bei chronischen muskuloskeletalen Schmerzzuständen zu erwarten, Bewegung ist jedoch kein Allheilmittel, wie negative Studienergebnisse zu Indikationen wie Asthma, Dysmenorrhoe, Epilepsie, psychischen Erkrankungsbildern belegen.

Eine eingeschränkt belastbar beweisbare Wirksamkeit zeigt sich für mechanische Bewegungsunterstützung mittels Gerät, hier hauptsächlich über Studien zu Traktion.

Manuelle Therapien und Mobilisationstechniken zeigen in den berichteten Studienergebnissen keine belastbaren Beweise zur Wirksamkeit, manipulierende Techniken bergen ein nicht klar einschätzbares Schadenspotenzial.

Die Studienlage zu elektrophysikalischen Anwendungen zeigt für TENS positive Wirksamkeitsnachweise im Einsatz bei einigen mit Schmerz verbundenen Indikationen. Für Mittel- und Hochfrequenztherapie wurden widersprüchliche Studienergebnisse gefunden.

Thermisch wirksame Therapieanwendungen zeigen im Vergleich zur Placeboanwendung einen geringen Wirksamkeitsunterschied bzw. jeweils annähernd gleichverteilt in der Studienpopulationen (Interventions- und Kontrollgruppe) eine bzw. keine Wirkung.

Für Bäder und Packungen werden vorwiegend Endpunkte wie Lebensqualität und kurzfristige Symptombesserung bei PatientInnen mit chronischen Indikationen adressiert. Abgrenzungen zwischen Krankenbehandlung, Kur, Wellness und Setting (ambulant oder stationär) sind kaum bis gar nicht möglich.

Die Interpretierbarkeit der wissenschaftlichen Ergebnisse ist durch die Verwendung unterschiedlicher Scores mit unterschiedlichem Umfang und gegenseitiger Polung (niedriger Wert = Erfolg, niedriger Wert = Misserfolg) in den Studien erschwert.

Viele Therapiemodalitäten der physikalischen Medizin sind additiv und nicht die Therapie der ersten Wahl bei verschiedenen Erkrankungen. Folgende Hauptindikationen sind für den Einsatz der physikalischen Therapie wissenschaftlich aufgearbeitet: Kreuzschmerzen, Nackenschmerzen, Gonarthrose, Coxarthrose, Arthrose, rheumatische Erkrankungen, Fibromyalgie, Osteoporose, Schulterschmerzen, MS, Lymphödem (nach Mammakarzinom), Dyspnoe, Polyneuropathie, chronische Schmerzen, Tumorschmerzen, Tendinopathien, kardiovaskuläre Erkrankungen (KHK), cerebrovaskuläre Erkrankungen (Insult) sowie postoperative Zustände (Wiederherstellung der Funktion).

In den EBM Guidelines [170] werden für Kreuz-, Nacken- und Schulterschmerzen die Unterscheidung zwischen akuten und chronischen Formen, sowie die Vermeidung der Chronifizierung als wichtige Aspekte genannt. Im chronischen Stadium wird – analog zu unseren Ergebnissen – die beste Evidenz für Bewegung bzw. Aktivität genannt, sowie wenig klinisch relevante Effekte von Massage und Thermotherapie. Für chronische Schmerzen gilt in erster Linie die Behandlung der Grundkrankheit sowie ein zusätzlicher wesentlicher Aspekt der positiven Zuwendung. TENS wird hier als wirksam genannt. Bei Arthrose, Gonarthrose, Coxarthrose, rheumatischen Erkrankungen und auch für Fibromyalgie ist der Zuwendungs- und Placeboeffekt teilweise hoch, positive Evidenz wird für Bewegungstherapie genannt. Für Osteoporose wird ebenfalls Bewegungstherapie als wirksam genannt, für MS der positive Effekt von Fußreflexzonenmassagen. Bei Lymphödem ist nach exakter Diagnostik die komplexe Entstauungstherapie unter dem klaren Hinweis, dass Lymphdrainage allein zu wenig sei, ebenfalls im Einklang mit unseren zusammenfassenden Ergebnissen. Die EBM Guidelines sehen widersprüchliche Evidenz für Iontophorese und Ultraschalltherapie bei lateraler Epicondylitis. Bei COPD und Dyspnoe stehen Rauchverzicht, medikamentöse Behandlung und Sauerstoff im Vordergrund. Bewegung hat positive Effekte auf die Lebensqualität und die Reduktion von Krankenhauswiederaufnahmen, Reizstrom und NMES haben positive Effekte bei Dyspnoe. Auch bei kardiovaskulären Erkrankungen stehen die Ausschaltung der Risikofaktoren und die medikamentöse Therapie im Vordergrund. Für postoperative Zustände werden kurzfristige Effekte und geringe Evidenz zu Bewegungstherapie nach Schenkelhalsfraktur genannt.

Einschränkend zu den Aussagen ist für den gesamten Bereich der physikalischen Therapie ein Biasrisiko in vielen Studien nicht auszuschließen, da die Patientenverblindung vielfach nicht möglich ist, und Empathie, Information und Schmerzmanagement die Patientenzufriedenheit und damit die subjektiv erhobenen Scores wie Schmerzeinstufung oder generelle Besserung beeinflussen [171], [172]. Die Verwendung von Mittelwerten in kleinen Studienpopulationen ist vor allem bei geringen oder nur knapp signifikanten Unterschieden schwer zu interpretieren, vielfach sind Metaanalysen aufgrund der Unterschiedlichkeit der verwendeten Scores nicht möglich.

Viele Therapiemodalitäten der physikalischen Medizin finden additiv zur Therapie der ersten Wahl (Basismedikation, Operation etc.) und/oder in Kombination Einsatz, sodass eine ursächliche Wirkungszuordnung unmöglich ist. Wenig bis keinen Eingang in die Studienlage im Bereich der physikalischen Therapie finden grundsätzliche Überlegungen oder Angaben zum natürlichen Verlauf der jeweils behandelten Erkrankung.

Limitierend für diese Überblicksarbeit war die Vereinigung des Anspruchs der methodischen Qualität bei gleichzeitigem Druck der notwendigen raschen Aktualisierung eines bestehenden Leistungskatalogs. Dies ging auf Kosten der detaillierten Indikationsbearbeitung. Es kann damit nur einem Musterkatalog (als Richtwert für die Ausgestaltung einzelner Leistungs- und Honorarkataloge) gedient werden, ohne Anspruch auf Vollständigkeit im Leistungs- und Indikationsumfang sowie ohne Richtliniencharakter.

Für die Übertragbarkeit in einen anderen Gesundheitssystemkontext sind vor allem die Eingrenzungen auf den niedergelassenen Bereich (Ein- und Ausschlusskriterien), aufgrund der speziellen Rehabilitationssituation in Österreich (mit einem hohen Anteil an stationärer Rehabilitation) und der Zuständigkeitstrennung zwischen Krankenbehandlung und Behindertenbetreuung sowie das in anderen Systemen nicht übliche Angebot von einzelnen niedergelassenen Fachärzten und als Betreiber von Instituten bei gleichzeitigem Angebot freiberuflicher nicht-ärztlicher Gesundheitsberufe, die Leistungen der physikalischen Therapie anbieten und über die soziale Krankenversicherung abrechnen können, zu berücksichtigen. Allerdings ist ein Großteil der Literatur aus dem mitteleuropäischen Raum und vergleichbaren Systemen.

Fünf Hauptelemente beeinflussen die Patientenzufriedenheit, nämlich geringe Wartezeit, Empathie, technische Kompetenz, Information und Schmerzmanagement [171]. Noch werden medizinische Aspekte zu sehr in den Vordergrund gerückt und wichtige Aspekte und Einflüsse der Empathie negiert [172]. Vor allem im Bereich der Schmerzrelation erzielt Empathie zunehmendes klinisches Interesse, der Effekt der Empathie bei der Schmerzbehandlung ist jedoch noch kaum explizit evaluiert [172]. Des Weiteren ist zu berücksichtigen, dass viele Therapiemodalitäten der physikalischen Medizin nicht die Therapie der ersten Wahl bei verschiedenen Erkrankungen darstellen.


Fazit

Die Ergebnisse der generellen Überarbeitung des Musterkatalogs für Leistungen der Physikalischen Therapie zeigen, dass im Allgemeinen vor allem bei muskuloskeletalen Beschwerden aktive Therapien (Bewegung) mehr Evidenz gesichert sind als passive Modalitäten.

Im Sinn einer evidenzbasierten Entscheidungskultur sind für die Leistungen der Physikalischen Therapie aufgrund der breiten Indikationsvariation, der methodischen Limitierungen bei Studien und den Besonderheiten des Gesundheitssystems klare Abgrenzungsregelungen (Krankenbehandlung – Rehabilitation – Wellness; Dauer und Frequenz der Behandlungen) unverzichtbar.

Die Studien zu den verschiedenen Leistungen der physikalischen Medizin zeigen einen einheitlichen Fokus auf Symptombehandlung und Lebensqualität als Endpunkte. Interessant für ein Gesundheitssystem wäre z.B. der Einfluss physikalischer Behandlungen auf die Mortalität und Morbidität, zum Beispiel im Hinblick auf verhinderbare Operationen.


Anmerkungen

Interessenkonflikte

Die Autorinnen Mag. Ingrid Wilbacher, PhD, Prim. Dr. Silvia Brandstätter, Dr. Nives Kruzic und Frau Gabriele Gerner stehen in einem Angestelltenverhältnis mit Trägern, die vielfach Zahler bzw. Anbieter physikalischer Leistungen sind, bzw. dem Hauptverband der Österreichischen Sozialversicherungsträger. Frau Prim. Dr. Silvia Brandstätter hält pro Jahr 1–2 Vorträge zum Thema Lymphödem und evidenzbasierte Therapie für die Firma Firma: Fa. Medi_Austria (Produkt: Strumpfmaterial).

INAHTA Checklist

Checkliste für HTA-bezogene Dokumente (Anhang 1 [Anh. 1]).


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