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Das Bundesministerium für Gesundheit (BMG) geht von rund 1,2 Millionen demenzkranken Menschen in Deutschland für 2011 aus. Sofern kein Durchbruch in Prävention und Therapie gelingt, wird angenommen, dass sich die Zahl der Demenzkranken bis 2050 auf 2,6 Millionen Personen erhöht. Die gesundheitliche Gesamtsituation alter Menschen wird häufig durch das gleichzeitige Vorkommen mehrerer Krankheiten und deren Folgen, altersbedingten Veränderungen sowie gesundheitlich relevanten Lebensumständen – und Gewohnheiten geprägt. Behandlungs- bzw. Rehabilitationsangebote müssen daher speziell auf die Situation der alten und in besonderem Maß hilfsbedürftigen Menschen abgestimmt und kombiniert werden.

Gemäß § 40 Sozialgesetzbuch (SGB) V ist die geriatrische Rehabilitation eine Pflichtleistung der gesetzlichen Krankenversicherung. Trotzdem werden Demenzkranke in der ambulanten und stationären medizinischen Versorgung häufig als körperlich und kognitiv so stark eingeschränkt gesehen, dass sie keine spezifischen Rehabilitationsprogramme erhalten.

Eine Demenzerkrankung wird nach der Internationalen statistischen Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme, zehnte Auflage (ICD-10) diagnostiziert, wenn ein Abnehmen der Gedächtnisleistung und des Denkvermögens nachweisbar ist und Aktivitäten des täglichen Lebens (z. B. Ankleiden, Essen, persönliche Hygiene) in erheblichem Maß beeinträchtigt sind. Zudem können die Bereiche Orientierung, Auffassung, Rechnen, Lernen, Sprechen und das Urteilsvermögen betroffen sein. Treffen die genannten Beeinträchtigungen seit einem Zeitraum von mindestens sechs Monaten zu, kann dem ICD-Leitkriterium zufolge von einer Demenz gesprochen werden. Die Schweregrade der Demenz können auf Basis der Mini-Mental-Status-Untersuchung (MMSE), auch Mini-Mental-Status-Test (MMST) genannt, in leicht, mittel und schwer eingeteilt werden.

Die eingesetzten Therapien bei den primären, irreversiblen Demenzformen zielen auf eine Abmilderung des Krankheitsverlaufs sowie eine verbesserte Lebensqualität der Patienten ab. Sie lassen sich in drei Bereiche unterteilen: Medikation, psychosoziale und soziale Intervention.

Die geriatrische Rehabilitation beschäftigt sich gezielt mit der Rehabilitation von alternden Menschen. Ein geriatrischer Patient weist dabei ein höheres Lebensalter auf (überwiegend 70 Jahre und älter) und mindestens zwei behandlungsbedürftige Krankheiten (vorrangig geriatrietypische Multimorbidität). Die Rehabilitation setzt ein mit einem Akutereignis und hat zum Ziel, die Gesundheit des Patienten wieder herzustellen, zu schützen oder zu verbessern. Bei der geriatrischen Rehabilitation gibt es die stationäre und die ambulante Form. Eine Sonderform der ambulanten Rehabilitation ist die mobile Rehabilitation. Die Therapieplanung und -durchführung baut auf einem geriatrischen Assessment auf. Zur Durchführung der geriatrischen Rehabilitation bei Patienten mit der Nebendiagnose Demenz liegen gegenwärtig wenige Studien vor. Es ist jedoch bekannt, dass der gesetzlich verankerte Anspruch „Rehabilitation vor Pflege“ bisher nicht ausreichend umgesetzt wird.

• Welche patientenrelevanten Nutzen haben multimodale und multiprofessionelle Rehabilitationsprogramme bei geriatrischen Patienten mit der Nebendiagnose Demenz?
• Welchen patientenrelevanten Nutzen haben unimodale, typischerweise auch in einem Rehabilitationsprogramm eingesetzte Heilmittel (Physio-, Ergotherapie, Logopädie) bei geriatrischen Patienten mit der Nebendiagnose Demenz?

Wie kosteneffektiv sind diese Programme?

Welche ethischen, sozioökonomischen, soziokulturellen sowie rechtlichen Rahmenbedingungen sind bei der Implementierung derartiger Rehabilitationsprogramme für geriatrische Patienten in Deutschland zu beachten?

Die relevante Studienliteratur ist anhand von Schlagworten in 31 Datenbanken (u. a. EMBASE, MEDLINE, Cochrane) für den Zeitraum 2006 bis 2011 gesucht worden. Die wichtigen Einschlusskriterien sind geriatrische Rehabilitation, die Hauptdiagnosen Schlaganfall und hüftgelenknahe Frakturen sowie die Nebendiagnose Demenz. Anhand der Schlagwortsuche sind 2.074 Abstracts identifiziert worden. Zwei unabhängige Reviewer haben die Abstracts gesichtet und haben unter Berücksichtigung der Oxford Level of Evidence 65 Volltexte ausgewählt. Nach einer gründlichen Prüfung der Studiendesigns, insbesondere ob Demenz als Nebendiagnose untersucht wird, sind 16 Studien in den Health Technology Assessment (HTA)-Bericht eingeschlossen worden.

13 Studien haben eine medizinische Fragestellung. Die Studien sind sehr heterogen (Fallzahl, Stichprobe, Intervention, Messverfahren, Evidenzlevel). Fünf Studien stammen aus Deutschland und vier Studien aus den USA. Drei Studien haben eine sehr hohe bzw. hohe Evidenz (1A, 1B, 2C), zwei Studien eine mittlere (3A, 3B) und acht Studien haben eine niedrige Evidenz (4).

Vier Studien mit mittlerer bis niedriger Evidenz untersuchen die Hauptdiagnose Schlaganfall. Zwei dieser Studien zeigen positive Effekte der Rehabilitationsbehandlung bei dementen Patienten, bei zwei Studien sind die Ergebnisse uneinheitlich.

Vier Studien enthalten die Hauptdiagnose Hüftfraktur bzw. Oberschenkelhalsbruch. Sowohl die Studie mit einer sehr hohen Evidenz sowie die Studien mit einer niedrigen Evidenz zeigen, dass ein intensives Fitnessprogramm bei dementen Patienten wirksam ist. Die vierte Studie weist die Wirksamkeit von interdisziplinärer Frührehabilitation nach.

Fünf Studien weisen geriatrische Hauptdiagnosen auf, vier davon mit Rehabilitationsergebnissen, die eine Verbesserung bei geriatrischen Patienten mit Demenz zeigen. Der Evidenzlevel der Studien reicht von 2C bis 4, erfolgreiche Interventionen sind sowohl Physio- sowie Ergotherapie und eine interdisziplinäre Behandlung.

Positiven Einfluss auf die Behandlungsergebnisse haben geringe kognitive und kommunikative Defizite des Patienten, die Einbindung von pflegenden Angehörigen, ein guter funktioneller Zustand bei Behandlungsbeginn, die Wohnsituation zu Hause und Entlassung nach Hause. Das Vorhandensein einer Depression beeinträchtigt den Behandlungserfolg. Das Training kognitiver Fertigkeiten im Rahmen der Rehabilitationsbehandlung verbessert das Ergebnis.

In insgesamt vier Studien (zwei aus den USA, eine aus Deutschland, eine aus Finnland) werden ökonomische Fragestellungen berücksichtigt, drei davon vergleichen die entstehenden Kosten von Rehabilitationsprogrammen mit Pflegemaßnahmen. Eine Studie stellt die Frage nach einer Kostenverschiebung von Akut- in Rehabilitationskliniken. Zwei der vier Studien behandeln auch medizinische Fragen. Auf der Grundlage dieser geringen Anzahl von Studien liegen qualitative Ansatzpunkte vor. Die Kosten in den Interventionsgruppen und Rehabilitationskliniken liegen höher als bei Standardpflege und in Pflegeeinrichtungen, der Rückschluss auf Behandlungsergebnisse ist uneinheitlich, generalisierbare Aussagen zur Kosteneffektivität von multi- bzw. unimodalen Rehabilitationsprogrammen können nicht getroffen werden.

Die Studienlage zu ethischen, sozialen und juristischen Fragen ist äußerst unbefriedigend. Ein Survey mit hoher Evidenz weist darauf hin, dass es hinreichend empirische Belege für Rehabilitationserfolge bei dementen und kognitiv beeinträchtigten Patienten gibt und der Großteil der Autoren nicht von einer Rehabilitation dieser Patientengruppe abrät, sondern intensivierte Forschungsanstrengungen fordert.

Ein Wert von <25 im MMST/MMSE wird in den Studien als Definitionskriterium für Demenz bzw. synonym für kognitive Einschränkung verwendet.

Bislang wird dieser Patientengruppe häufig die Rehabilitationsbehandlung vorenthalten, weil der patientenrelevante Nutzen fraglich scheint. Ob kognitive Beeinträchtigungen tatsächlich den Erfolg der Rehabilitation behindern, wird in der Forschungsliteratur kontrovers diskutiert. Damit wird auch die gängige Praxis infrage gestellt, Patienten mit der Nebendiagnose Demenz von der Rehabilitation auszuschließen. Obschon sich die Studienlage sehr uneinheitlich darstellt, kann anhand dieses Berichts festgestellt werden, dass kognitiv leicht und moderat beeinträchtigte Patienten durchaus von Rehabilitationsmaßnahmen profitieren. Allerdings stellt sich auch heraus, dass die Fortschritte im Vergleich zu kognitiv unbeeinträchtigten Patienten möglicherweise langsamer verlaufen, geringere Steigerungsraten erreicht werden sowie das Anfangs- und das Endniveau niedriger sind. Für Patienten mit starken kognitiven Beeinträchtigungen können keine Aussagen gemacht werden, da sie häufig aus den Studien ausgeschlossen werden.

Interessant sind in diesem Zusammenhang Programme, die auf eine Förderung der kognitiven Leistungsfähigkeit abzielen. Diese führen bei den Patienten zu größerer Selbstständigkeit in der Lebensführung und mehr Lebenszufriedenheit. Sie sind besonders nachhaltig, wenn neben den dementen Patienten die pflegenden Angehörigen geschult werden.

Ein anderer Aspekt betrifft die Sicherung des Erfolgs der Rehabilitationsbehandlung über den eigentlichen Behandlungszeitraum hinaus. Es ist sinnvoll, bereits während des stationären Aufenthalts die Patienten auf ihren Alltag danach vorzubereiten und evtl. Übergangsstrukturen zu schaffen, die es den Patienten erlauben, ihr erlerntes Wissen im Alltag zu festigen. Im Hinblick auf kognitive Trainingseinheiten ist ein längerfristiger Ansatz sehr wirksam.

Die Studien zeigen eine Reihe von Limitationen. Darunter fallen die synonyme Verwendung der Begriffe Demenz und kognitive Einschränkung, die unvollständige und oft unzureichende Beschreibung der Rehabilitationsmaßnahmen, erschwerte Ergebnisvergleiche durch den Einsatz verschiedener Messinstrumente, seltene Confounder-Analyse sowie das Fehlen von Subgruppenanalysen.

Ethische, soziale und rechtliche Rahmenbedingungen werden in den Studien kaum behandelt. Es ist daher zu fragen, ob es ethisch vertretbar ist, Patienten mit einer Demenz oder kognitiven Beeinträchtigung als Komorbidität die Rehabilitationsbehandlung ihrer Haupterkrankung zu verweigern, wenn es doch das erklärte Ziel der geriatrischen Rehabilitation ist, den Patienten zu einer größeren Selbstständigkeit und gesellschaftlichen Teilhabe zu verhelfen.

Der Grundsatz „Rehabilitation vor Pflege“ sollte konsequent bei Patienten mit der Nebendiagnose Demenz flächendeckend umgesetzt werden, da Rehabilitationsmaßnahmen (Ergo-, Physiotherapie, Stärkung der kognitiven Fähigkeiten) bei dementen Patienten wirksam sind. Die Rehabilitation der Haupterkrankung sollte an die kognitiven Fähigkeiten der Patienten angepasst werden, um bessere Behandlungserfolge zu erzielen. Der Forschungsstand zu diesem Thema sollte verbessert werden.