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Nach Expertenmeinung ist in Deutschland trotz der Anstrengungen in den vergangenen Jahren zwar in Fachkreisen eine erhöhte Sensibilität für die Schmerzversorgung erreicht worden, sie ist strukturell jedoch weder quantitativ noch qualitativ sichergestellt. Es wird schon seit längerer Zeit darauf hingewiesen, dass es an multidisziplinär und -professionell ausgerichteten Schmerzzentren im ambulanten und stationären Bereich fehlt sowie ein Mangel an Spezialisten hinsichtlich der medizinischen, psychologischen, therapeutischen und pflegerischen Versorgung besteht. Ziel dieses HTA-Berichts (HTA = Health Technology Assessment) ist festzustellen, inwieweit Über-, Unter- oder Fehlversorgung in der Schmerztherapie vorliegt.

Chronische Schmerzen sind insbesondere in Deutschland häufig für Arbeitsausfälle und Frühberentung verantwortlich, daher stellen sie neben einer Einschränkung der Lebensqualität für die Betroffenen eine beachtliche ökonomische Belastung für die Gesellschaft dar. Der Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen führt 2001 die Begriffe Über-, Unter- und Fehlversorgung in Deutschland ein. Mit der methodischen Verwendung dieser Termini lassen sich analytisch Qualitätsprobleme im Gesundheitswesen beschreiben. Über-, Unter- und Fehlversorgung findet auf verschiedenen Ebenen statt. Die Frage nach der angemessenen Versorgung ist demnach nicht nur eine nach der systemimmanenten Organisation und Vertragsgestaltung (Mesoebene), sondern auch nach den politischen Rahmenbedingungen (Makroebene) und der individuellen Situation (Mikroebene).

• Welche Erkrankungen sind für die Schmerztherapie besonders relevant? (Mikroebene)
• Wie gestaltet sich die sozialmedizinische Versorgungslage hinsichtlich Schmerzinstitutionen in Deutschland? (Mesoebene)
• Wie ist die sozialmedizinische Versorgungssituation in der Schmerztherapie im internationalen Vergleich? (Makroebene)
• Welche Effekte, Kosten bzw. Kosteneffekte lassen sich hinsichtlich der Schmerztherapie auf der Makro-, der Meso- und der Mikroebene darstellen?
• Bei welchen sozialmedizinischen Leistungen im Rahmen der Schmerztherapie besteht Unter-, Fehl- und Überversorgung bezüglich der Mikro-, der Meso- sowie der Makroebene?
• Welche sich auf die Kosten und/oder Kosteneffektivität auswirkenden medizinischen und organisatorischen Aspekte sind bei der Versorgung von Schmerz/chronischem Schmerz besonders zu beachten?

• Welchen Einfluss haben die individuellen Bedürfnisse des Patienten (Mikroebene) in unterschiedlichen Situationen der Schmerzbelastung (z. B. Palliativsituation) auf die Meso- und die Makroebene?
• Welche sozialmedizinischen und ethischen Aspekte sind bei der angemessenen Versorgung chronischer Schmerzen in den einzelnen Ebenen besonders zu berücksichtigen?
• Ist die Berücksichtigung dieser Aspekte geeignet, eine Über-, Unter- oder Fehlversorgung zu vermeiden?
• Sind juristische Fragestellungen im Versorgungsalltag chronischer Schmerzpatienten, vor allem in der Palliativversorgung, berücksichtigt?
• Auf welcher Ebene kann hier durch geeignete Maßnahmen einer Über-, Unter- oder Fehlversorgung vorgebeugt, diese verhindert und/oder behoben werden?

Es erfolgen eine systematische Literaturrecherche durch das Deutsche Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) sowie zusätzlich eine Handrecherche durch die Autoren. HTA-Berichte, systematische Reviews/Metaanalysen, randomisierte kontrollierte Studien (RCT), Kosten-, Kostenminimierungs-, Kosten-Nutzwert-, Kosteneffektivitätsstudien und Bedarfsanalysen, die über Schmerztherapie, Palliativversorgung, Schmerzmanagement, -kliniken sowie -ambulanzen in den Jahren 2005 bis 2010 berichten, werden eingeschlossen. In Bezug auf ihre Zielgrößen müssen die Studien Aussagen über die Effektivität, den Nutzen sowie die Wirksamkeit beinhalten. Zur kritischen Beurteilung der vorhandenen Literatur wird die wissenschaftlich fundierte Einordnung des Oxford Centre of Evidence-based Medicine, Levels of Evidence (2006), verwendet. Darüber hinaus werden europäische Schmerzgesellschaften befragt.

Im Rahmen der sozialmedizinischen Publikationen untersuchen 27 Studien kurative Schmerztherapie und sieben die Palliativversorgung.

Viele der eingeschlossenen Untersuchungen befassen sich nicht mit Interventionen. Die am häufigsten betrachteten Versorgungsmaßnahmen sind ambulante Palliativversorgungsmaßnahmen. Es werden jedoch auch Versorgungsangebote, wie kognitive Verhaltenstherapie, Akupunktur oder chiropraktische Behandlung, Arzneimittelbehandlung oder leitlinienorientierte Beratungen berücksichtigt.

Auf der Mikroebene der Arzt-Patient-Interaktion zeigen die Studien sowohl eine Unzufriedenheit mit der Schmerzbehandlung bei 22% der chronischen Schmerzpatienten als auch einige Versorgungsprobleme. Es werden Fehlversorgungen hinsichtlich der Arzneimittelnichtadhärenz bei nicht-malignen chronischen Schmerzen beobachtet, Unterversorgung mit Akupunktur, Über- und Fehlversorgung hinsichtlich von Opiatverschreibung und Überversorgung bei unspezifischen Brustschmerzen und bei chronischen Lendenwirbelsäulenschmerzen (LBP). Offensichtlich herrscht in Deutschland eine eindeutige Unterversorgung im Bereich des Einsatzes psychotherapeutischer Verfahren bei der Schmerzversorgung, obwohl zahlreiche Belege für die Wirksamkeit und Kosteneffektivität kognitiv-verhaltenstherapeutischer Interventionen und anderer psychotherapeutischer Verfahren vorliegen.

Auf der Mesoebene des Angebots und seiner Organisation erfolgt die Versorgung überwiegend durch Hausärzte und nur selten durch Schmerztherapeuten. Betroffene berichten, dass der Zugang zu Informationen über Versorgungsangebote der Palliativmedizin schwierig ist.

Die Ergebnisse zeigen weiterhin den Nutzen und die Kosteneffektivität interdisziplinären Vorgehens sowie von multiprofessionellen Ansätzen, multimodaler Schmerztherapie und sektorenübergreifender integrierter Versorgung. Des Weiteren ist der Nutzen spezialisierter ambulanter Palliativpflegedienste belegt, aber gleichzeitig wird gezeigt, dass diese Konzepte nicht kostendeckend arbeiten können. Es ist trotz eines Anstiegs an Versorgungseinrichtungen innerhalb der letzten drei Jahre weiterhin von einer Unterversorgung an Einrichtungen auszugehen.

Die ethischen Publikationen umfassen elf Untersuchungen zur kurativen Schmerztherapie und zwei zur Palliativversorgung. Auf der Mikroebene zeigt sich, dass besonders verletzliche Patientengruppen, wie z. B. Neugeborene, Kinder und Jugendliche sowie alte und mental eingeschränkte Patienten, zu beachten sind. Die Wirkung empathischen Einfühlens als therapeutisches Vorgehen ist bei der Versorgung von Schmerzpatienten völlig unzureichend beschrieben und erforscht. Auf der Mesoebene ist zu berücksichtigen, dass die Pflege und Betreuung Sterbenskranker in besonderem Maß nicht nur klinische, sondern auch ethische Kompetenz, Kommunikation und interdisziplinäre Zusammenarbeit erfordert. Auf der Makroebene ist zu beachten, dass Patienten ein Recht auf eine ausreichende und individuell angemessene Schmerztherapie zu garantieren ist. Palliativmedizinische Versorgung ist als Grundrecht aller Patienten zu verstehen, die an einer unheilbaren, fortschreitenden und fortgeschrittenen Erkrankung leiden und deren Lebenserwartung dadurch begrenzt ist.

Im vorliegenden HTA-Bericht entfällt die höchste Anzahl von Studien auf die Versorgung von Schmerzen im Lendenwirbelsäulenbereich. Bei der kurativen Behandlung zeigt sich auf der Mesoebene eine große Spannbreite bezüglich der Einrichtungsgröße. Die Einrichtungen sind als Praxis, als Klinikambulanz, als Schmerzpraxis und als andere neuentwickelte Versorgungsform organisiert. Im palliativen Bereich gewinnt neben den stationären Versorgungsformen (stationäre Hospize und Palliativstationen) die ambulante Versorgung zunehmend an Bedeutung. Aufgrund der weit gefassten Fragestellung enthält der Bericht zwangsläufig verschiedene Zielgrößen und Studiendesigns, die sich teilweise qualitativ stark unterscheiden.

Der HTA-Bericht zeigt trotz der relativ hohen Anzahl an Untersuchungen aus Deutschland Defizite in der Versorgungsforschung. Basierend auf den Ergebnissen des HTA-Berichts ist festzustellen, dass die Untersuchungen nicht ausreichen, um eine tragfähige Schmerzversorgung in Deutschland zu belegen oder einen validen Vergleich mit der internationalen Situation herzustellen. Auch wenn in den letzten Jahren in Deutschland vermehrt schmerztherapeutische Einrichtungen entstanden sind, gibt es noch Defizite in der Weiterentwicklung der Programme und hinsichtlich der Überprüfung auf Über-, Unter- oder Fehlversorgung. Basierend auf den Untersuchungen lässt sich ein weiterer Ausbau der ambulanten Palliativversorgung empfehlen. Hierzu sind Unterstützungsangebote für pflegende Angehörige sinnvoll.

Für alle beteiligten Berufsgruppen sind Verbesserungen der Aus-, Fort- und Weiterbildung anzustreben. Insbesondere sind die Fächer Palliativmedizin für angehende Ärzte und Palliativpflege für angehende Pflegefachkräfte notwendig. Die Pflege Sterbenskranker erfordert in besonderem Maß nicht nur klinische, sondern auch ethische Kompetenz, Kommunikation und interdisziplinäre Zusammenarbeit.