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Pneumologische Erkrankungen wie die Chronisch Obstruktive Lungenerkrankung (COPD, engl.: Chronic Obstructive Pulmonary Disease) oder das Asthma bronchiale zählen zu den großen Volkskrankheiten. Je nach Schweregrad und Verlauf ist eine lebenslange medizinische Versorgung notwendig. Übergeordnetes Ziel der pneumologischen Rehabilitation (PR) ist es, einen Langzeiteffekt mit Stabilisierung des Krankheitsverlaufs, eine Reduktion der Krankheitssymptome und eine Steigerung der Lebensqualität zu erreichen. Der volkswirtschaftliche Schaden, der durch COPD und Asthma bronchiale verursacht wird, soll reduziert werden. In Deutschland sind 2008 rund 165.000 Patienten wegen COPD und rund 21.000 wegen Asthma bronchiale in Krankenhäusern behandelt worden.

COPD ist eine chronische Lungenerkrankung mit nicht vollständig reversibler Atemwegsobstruktion, die meistens in der fünften bis sechsten Lebensdekade zuerst auftritt. Therapieziele bei der Behandlung der COPD sind eine Verminderung der Krankheitsprogression und von Symptomen, eine Steigerung der körperlichen Belastbarkeit, eine Verbesserung der Lebensqualität und die Vorbeugung von Komplikationen.

Asthma ist eine chronisch entzündliche Erkrankung der Atemwege. Bei der Behandlung von Asthma steht die Vermeidung von Symptomen und Aktivitätsbeeinträchtigungen im Vordergrund.

Vor allem für COPD sind positive Effekte der PR für den ambulanten wie den stationären Bereich dokumentiert. Die PR bewirkt unter anderem eine gesteigerte körperliche Leistungsfähigkeit, die Abnahme von Atemnot, eine Steigerung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität oder eine Reduktion stationärer Behandlungen.

Rehabilitationsleistungen werden von den Trägern Gesetzliche Rentenversicherung (GRV), Gesetzliche Krankenversicherung (GKV) und Gesetzliche Unfallversicherung (GUV) gewährt.

1.

In welcher Form unterscheidet sich das Versorgungsangebot für die ambulante und stationäre PR?

2.

Welche Vor- und Nachteile bietet die ambulante gegenüber der stationären Rehabilitation?

3.

Für welche Patienten kommen ambulante und/oder stationäre Rehabilitationsmaßnahmen in Frage?

Wie ist die Kosten-Effektivität der ambulanten Rehabilitation?

1.

Welche ethischen, sozialen und juristischen Gesichtspunkte sind zu berücksichtigen?

2.

Welche Auswirkungen haben die Rehabilitationsangebote auf die Lebensqualität von Patienten mit pneumologischen Erkrankungen?

Die Literaturrecherche wird am 10.09.2009 von Art & Data Communication im Auftrag des Deutschen Instituts für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) durchgeführt:

Elektronische Literaturdatenbankrecherche über die Datenbanken: BIOSIS Preview, Bundesanzeiger, Ressort BMG, CAB Abstracts, CCMed, Cochrane Library-CDSR, Cochrane Library-Central, DAHTA-Datenbank, Deutsches Ärzteblatt, Derwent Drug File, DIQ-Literatur, EMBASE, EMBASE Alert, ETHMED, GLOBAL Health, gms, gms Meetings, HECLINET, Hogrefe-Verlagsdatenbank und Volltexte, IPA, ISTPB + ISTP/ISSHP, KARGER-Verlagsdatenbank, Kluwer-Verlagsdatenbank, MEDIKAT, MEDLINE, NHS Economic Evaluation Database, NHS-CDR-DARE, NHS-CDR-HTA, PsycINFO, PSYNDEX, SciSearch, SOMED, Springer-Verlagsdatenbank, Springer-Verlagsdatenbank PrePrint, Thieme-Verlagsdatenbank, Thieme-Verlagsdatenbank PrePrint.

Der zeitliche Rahmen erstreckt sich von einschließlich 2004 bis einschließlich 2009. Deutsch- und englisch-sprachige Literatur sind eingeschlossen. Eine vollständige Anordnung der Suchbegriffe findet sich im Anhang. Es werden Einzelsuchen zu medizinischen, gesundheitsökonomischen, juristischen und ethischen Themen durchgeführt.

Die methodische Qualität der Studien wird anhand von Checklisten der German Scientific Working Group Technology Assessment for Health Care (German Scientific Working Group) bewertet.

Die eingeschlossenen Studien zeigen mit hoher Evidenz (Grad: 1A, 2A), dass bewegungsbasierte PR die Inanspruchnahme der ambulanten Grundversorgung, die Krankenhausaufnahme- und die Mortalitätsrate von COPD-Patienten verbessern kann. Auch bei Patienten mit anderen chronischen Atemwegserkrankungen zeigen sich entsprechende Verbesserungen, wenn auch mit geringerer Evidenz (Evidenzgrad: 4). Die positiven Rehabilitationsergebnisse werden sowohl in stationären wie ambulanten Settings erzielt.

Bei schwer erkrankten COPD-Patienten, die eine Langzeitbehandlung mit Sauerstoff erhalten, weisen ambulante Rehabilitationsprogramme Verbesserungen bei der körperlichen Belastbarkeit, der Dyspnoe und der gesundheitsbezogenen Lebensqualität auf, die jedoch nicht signifikant sind.

Es ist bekannt, dass die Steigerung der körperlichen Leistungsfähigkeit durch PR bei COPD-Patienten den höchsten Evidenzgrad hat (GOLD: Grad A; GOLD = Globale Initiative für chronisch obstruktive Lungenerkrankung). Dieses Ergebnis wird durch zahlreiche Studien dieses HTA (HTA = Health Technology Assessment) bestätigt, die aufgrund der rehabilitativen Maßnahmen eine Verbesserung der körperlichen Belastbarkeit, gemessen durch den Sechs-Minuten-Geh-Test (6MWT), feststellen.

Einige Autoren können zeigen, dass frühzeitige Übungsprogramme im Rahmen einer ambulanten Out-patient- wie Home-based-Rehabilitation die Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen reduzieren.

Die Follow-up-Evaluationen der Interventionen werden überwiegend sechs oder zwölf Monate nach Ende der Rehabilitationsmaßnahmen vorgenommen, in einigen wenigen Studien auch nach kürzeren Zeiträumen oder nach 24 bzw. 48 Monaten. Eine Studie belegt, dass eine über 36 Monate durchgeführte Rehabilitation die Belastbarkeit verbessert und das Fortschreiten der COPD verlangsamen kann.

Hinsichtlich der Kosten-Effektivität von Selbstmanagementprogrammen gibt es unterschiedliche Ergebnisse, die einerseits Kosten-Effektivität nachweisen, andererseits keine Überlegenheit gegenüber der üblichen Behandlung ermitteln.

Die analysierten ökonomischen Studien weisen eine Reduzierung von Anzahl und Dauer stationärer Behandlungen nach, aus der sich eine Kosten-Nutzen-Effizienz ergibt.

Die Steigerung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität ist für pneumologische Patienten ein zentrales von Patienten berichtetes Ergebnis. Da eine COPD nicht reversibel ist, stellt eine Verbesserung der Lebensqualität einen zentralen Nutzen der PR dar. In den meisten Untersuchungen wird die Lebensqualität der Patienten anhand des Chronic Respiratory Disease Questionnaire (CRQ) bzw. des St. George’s Respiratory Questionnaire (SGRQ) gemessen. Eine Vielzahl von Studien zeigt, dass die Lebensqualität in allen Bereichen durch ambulante wie stationäre PR-Maßnahmen verbessert werden kann.

Die Ziele der PR wie die Vorbeugung und adäquate Behandlung akuter Exazerbationen, um das Auftreten von Komplikationen und kostenintensiven Hospitalisationen zu minimieren, sowie die Reduktion der Mortalität werden sowohl in stationären wie in ambulanten Rehabilitationsprogrammen erreicht.

Zur optimalen Häufigkeit der Schulungseinheiten pro Woche sowie zur Dauer und zu Schulungsinhalten pro Stunde gibt es weiteren Forschungsbedarf. Auch zur optimalen Länge der ambulanten Rehabilitationsprogramme liegen noch keine abschließenden Ergebnisse vor. Dies belegt, dass die Resultate zu Schulungsprogrammen nicht eindeutig sind.

Es fehlen Studien, die den realen Ablauf rehabilitativer Maßnahmen bei COPD-Patienten analysieren, der häufig aus einer langfristigen Abfolge von stationären und ambulanten Maßnahmen sowie der Teilnahme an Sport- und Selbsthilfegruppen besteht.

Trotz insgesamt hoher Evidenz weisen auch eine Reihe von Studien Limitationen und Unzulänglichkeiten auf. (Selbst-)Selektionseffekte führen zu hohen Drop-out-Raten. Viele Studien haben kleine Stichproben, Confounder und Langzeiteffekte werden selten untersucht, relevante ökonomische Evaluationen sind nicht vorhanden. Die Verbesserung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität wird primär durch ein verbessertes Krankheitsmanagement und weniger durch eine Verbesserung der medizinischen Parameter erreicht.

Die ambulante Rehabilitation kann wie die stationäre jeweils für sich betrachtet klinisch relevante und signifikante Verbesserungen für die Patienten erbringen. Es besteht jedoch eine deutliche Unterversorgung an ambulanten PR-Angeboten in Deutschland. Dies ist bedenklich, da dauerhafte Erfolge der Rehabilitation nur durch eine kontinuierliche Durchführung rehabilitativer Maßnahmen erreicht werden. Es muss deshalb ein flächendeckendes ambulantes PR-Angebot gewährleistet werden. Des Weiteren fehlt eine Evaluation von Modellprojekten der integrierten Versorgung für die COPD.

Ein übergroßes Wissensdefizit besteht hinsichtlich des Kostenvergleichs von ambulanter und stationärer PR und den Möglichkeiten der geringen und selteneren Verwendung von Medikamenten in der ambulanten PR. Dies ist bedenklich, da der Rehabilitation eine wesentliche Aufgabe in der Dämpfung der Ausgabenentwicklung im Gesundheitswesen zukommt.

Forschungsbedarf besteht zur Evaluation von Modellen der integrierten Versorgung, zur Dauer, zur Frequenz und zu Inhalten von Trainingsprogrammen, zur Reduzierung der Drop-out-Rate, zu psychiatrischen Komorbiditäten und zur Kosten-Effektivität der ambulanten Versorgung.