gms | German Medical Science

Bissverletzungen durch menschliche Gewalteinwirkung [1] sind im Vergleich zu Bissen durch Hund oder Katze ein seltenes Ereignis. Etwa 60 bis 80% der Bissverletzungen werden durch Hunde verursacht, 20 bis 30% durch Katzen. Durch Menschen verursachte Bisse sind in ländlichen Gebieten eher selten, in Städten können sie jedoch bis zu 20% der Bissverletzungen ausmachen [2].

Während die Übertragung von Zoonosen, z.B. Tollwut, Katzenkratzkrankheit, Katzenpocken, Rattenbissfieber, Tularämie, Brucellose, Leptospirose, durch Tierbiss, und Tetanus durch Tierbisse oder unfallbedingte Traumen selten geworden sind, können durch Vertreter der Mundhöhlenflora schwer verlaufende Wundinfektionen bis hin zur disseminierten Infektion und Sepsis verursacht werden. Die Mundflora von Tier und Mensch weist eine komplexe Zusammensetzung mit über 1.000 verschiedenen Bakterienspecies auf. Bei Bissverletzungen werden – zum Teil bedingt durch die eingesetzten selektiven diagnostischen Methoden – jedoch nur wenige Bakterienstämme in der Wunde isoliert. So sind bei Katzen- und Hundebissen Pasteurella canis, Pasteurella multocida bzw. Mannheimia haemolytica häufig, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Capnocytophaga canimorsus, Neisseria und Moraxella spp. jedoch seltener für die Entstehung einer Wundinfektion verantwortlich [3], [4], [5]. Anaerobier wurden in 39% tierischer Bisswunden und 50% humaner Bisswunden gefunden [6]. Häufige Anaerobier sind Bacteroides, Fusobacterium, Peptococcus, Veillonella, Porphyromonas und Prevotella spp. [4]. Bei durch Menschen verursachten Bisswunden können Wundinfektionen, aber auch systemische Infektionen durch Eikenella corrodens, β-Laktamase-resistente Anaerobier, ESBL-Bildner und MRSA verursacht werden [3]. Schließlich muss auch an die Möglichkeit der Übertragung von Hepatitis B [7], [8], [9], [10] und C [11], [12], HIV [13], [14] sowie Syphilis [15], [16] gedacht werden, wobei es sich hier um sehr seltene Ereignisse handelt. Es ist zu berücksichtigen, dass Katzenbisse aufgrund der punktionsartigen Bisswunde mit tiefer Inokulation der Erreger von einer höheren Infektionsrate als Hundebisse begleitet sind [17]. Bei Bissverletzungen durch Menschen betrug das Infektionsrisiko je nach Lokalisation ≥20% [18], nach Hundebiss zwischen 3 und 17% [19].

Da zunächst kein Erregernachweis die Prävention begleiten kann, muss das Risiko der Manifestation einer Wundinfektion durch das chirurgische Vorgehen in Verbindung mit Antiseptik und ggf. Antibiotikagabe so weit wie möglich minimiert werden.

Anzeichen einer Wundinfektion stellen sich meist innerhalb der ersten 24, längstens 72 h nach der Verletzung ein. Lokale Symptome wie Rötung, Spannungsgefühl und Schwellung sind nur selten von Allgemeinsymptomen wie Fieber begleitet. Sepsis und Zeichen der Verbrauchskoagulopathie können in Einzelfällen auftreten [20]. Chronische Infektionen als Osteitis oder Osteomyelitis können durch direkte Bissinokkulation der Erreger durch das Periost oder per continuitatem aus der Weichteilinfektion entstehen [21].

Obwohl in der Bundesrepublik jährlich von 30.000 bis 50.000 Bissverletzungen auszugehen ist und es sich bei etwa 1–2% der Notfallaufnahmen um Bissverletzungen handelt [21], gibt es keinen einheitlich empfohlenen Therapiestandard. Die wesentliche Ursache hierfür ist das verständliche und naturgegebene Fehlen gut konzipierter Studien. Daher soll versucht werden, das existierende Wissen zu einer Empfehlung zur Prävention postoperativer Wundinfektionen im Rahmen de chirurgischen Versorgung von Bissverletzungen zusammenzuführen.

Die Infektionsgefährdung ist bei Bissverletzungen der Hand besonders hoch, da oft bradytrophes Gewebe mit verletzt ist [22]; gleiches betrifft auch Verletzungen im Bereich der Gelenke. Bei Wunden mit erforderlichem chirurgischem Debridement war das Infektionsrisiko ebenfalls signifikant erhöht, ferner bei Patienten jenseits des 50. Lebensjahrs [23] und bei Wundversorgung ≥12 h nach der Bissverletzung [18].

Katzenbisse werden häufig unterschätzt, da sich die relativ gutartig erscheinende punktförmige Öffnung oft innerhalb von Stunden schließt. Die Problematik ergibt sich durch die Persistenz und Vermehrung der Bakterien unter der sich schließenden Haut, was zu tiefen Weichteilinfektionen führen kann [24].

Bei Hundebissen wird die Wundheilung neben der bakteriellen Kontamination durch das gleichzeitige Vorliegen von Quetsch-, Schneide- und Rissverletzung kompliziert, was zu Hämatombildungen und zeitverzögerten Hautnekrosen bzw. Demarkationen führen kann [25].

Bissverletzungen müssen sorgfältig inspiziert und sekundäre Verletzungen an Nerven, Gefäßen, Sehnen und Knochen ggf. in Narkose und Blutleere ausgeschlossen werden. Zum Ausschluss inokulierter Fremdkörper (Zähne, Futtermaterial) und Knochenverletzungen sollte abhängig vom Ausmaß, der Lokalisation und der Art der Bisswunde eine radiologische Untersuchung erfolgen, insbesondere bei Verletzungen am kindlichen Kopf, um Schädelpenetrationen auszuschließen. Da die Qualität der Erstversorgung maßgeblich das funktionelle und ästhetische Spätergebnis bestimmt, sollte diese unter optimalen Bedingungen und ggf. in Allgemeinnarkose erfolgen.

In Weichteilgeweben sollte eine Sondierung der Wunde erfolgen, um eine realistische Einschätzung der Wundtiefe bzw. -fläche geben zu können.

Da Bissverletzungen juristische Folgen nach sich ziehen können, ist eine exakte schriftliche, besser noch fotografische Dokumentation zu veranlassen.

Sofern die Bissverletzung offen zugängig ist (z.B. Hundebiss), empfiehlt sich das chirurgische Debridement, wobei nur avitale Wundränder sparsam exzidiert werden sollten; speziell an Hand, Fuß oder Gesicht sollten unter maximalem Gewebeerhalt nur eindeutig avitale Gewebeanteile entfernt werden [26]. Revidierte Wunden sind am 2. und 3. postoperativen Tag klinisch zu kontrollieren und bei Auftreten von Phlegmonen und Abszessen nochmals zu debridieren und antiseptisch sowie ggf. antibiotisch zu behandeln.

Während einige Autoren die Replantation abgetrennter Gewebe- oder Organteile im Kopfbereich befürworten, favorisieren andere die primäre plastische Rekonstruktion [21], [27].

Bissverletzungen an Extremitäten sind nach Möglichkeit ruhig zu stellen und erhöht zu lagern. Bei umfangreichen Gesichtswunden und anderen kritischen Bissverletzungen ist nach der Primärversorgung eine stationäre Beobachtung zu empfehlen.

Bei der Versorgung ist zwischen der frischen Bissverletzung, der etwa ≥4 h und der ≥24 h zurückliegenden Verletzung zu unterscheiden. Zugleich die Zugängigkeit der Wunde für die von Antiseptika zu berücksichtigen.

Nach ggf. erforderlichem Debridement muss die Wunde antiseptisch gespült werden. Als Mittel der Wahl ist ein Kombinationsprodukt, bestehend aus PVP-Iod und Ethanol (z.B. Betaseptic^®) anzusehen, weil sowohl die enthaltenen Alkohole, als auch das Iod aus dem PVP-Iod Komplex rasch in das Gewebe eindringen und dort wirksam werden können [28], [29], [30], [31]. Zu beachten ist, dass alkoholische Lösungen stark brennen können, so dass eine Lokalanaesthesie bei sensiblen Patienten (Kindern) in Erwägung gezogen werden sollte. Bei Schilddrüsenfunktionsstörung oder bekannter Iodallergie kommt alternativ ein Ethanol-basiertes Hautantiseptikum, z.B. AHD 2000, in Betracht.

Auflage antiseptisch getränkter Kompressen (Betaseptic^®, bei Kontraindikation z.B. AHD 2000) für ~60 min mit zwischenzeitlicher Tränkung. Es ist keine Antibiotikaprophylaxe erforderlich. Wenn die Verletzung durch das Antiseptikum nicht erreichbar ist (z.B. Katzenbiss durch Fingernagel), empfiehlt sich eine einmalige Antibiotikagabe (Amoxicillin/Clavulansäure).

Folgendes ist bei der Auswahl der Antiseptika zu beachten:

• Oberflächenaktive Antiseptika wie Octenidin, Polihexanid oder Chlorhexidin könnten aufgrund ihren Oberflächenspannung zwar theoretisch die Dekontamination unterstützen, dürften jedoch im Gegensatz zu Alkoholen und PVP-Iod, die sogar systemisch resorbiert werden, wohl nicht in der Tiefe der Wunde wirksam werden [32]; für diese Hypothese spricht im Gegensatz zu PVP-Iod und Alkoholen die fehlende Resorption dieser Wirkstoffe bei der Anwendung auf Wunden [33], [34], [35]
• Da es durch Einbringen von Octenidin unter Druck in Stichverletzungen der kindlichen Hand zu schweren lang anhaltenden ödematösen Nebenwirkungen mit Gewebeschädigung kam, ist das Einbringen unter Druck in Gewebe kontraindiziert [36]. Das Ausspülen tiefer Wunde (z.B. von Bissverletzungen) ist nur zulässig, wenn für einen Abfluss der Spüllösung (Drainage) gesorgt wird.

Abhängig von der Art der Wunde ist ggf. ein chirurgisches Debridement durchzuführen. Danach ist die Antiseptik indiziert; wegen der erforderlichen Penetration des Antiseptikums in die Wundtiefe sind antiseptisch getränkte Kompressen oder Verbände für ~60 min mit zwischenzeitlicher Tränkung einzusetzen (Betaseptic^®, bei Kontraindikation z.B. AHD 2000). Parallel empfiehlt sich die einmalige i.v. Gabe von Antibiotika. Auch wenn das nicht durch Studien belegt ist, erscheint das sinnvoll, um ggf. in dieser Zeitspanne sich vermehrte abszedierende Erreger erfassen zu können, die für das Antiseptikum nicht mehr erreichbar sind.

Abhängig von der Art der Wunde ist ggf. ein chirurgisches Debridement durchzuführen. Danach wird die Wunde antiseptisch gespült. Bei Vorliegen einer klinisch ersichtlichen Infektion/Entzündung ist eine chirurgische Revision mit Eröffnung indiziert. Danach wird antiseptisch gespült und die antibiotische Therapie begonnen.

Der Impfstatus des Verletzten muss sorgfältig abgeklärt werden. Im Zweifelsfall ist von fehlendem Impfschutz auszugehen. In diesem Fall ist parallel aktiv und passiv zu immunisieren. Gleiches gilt, wenn in der Anamnese nur eine Impfstoffgabe eruierbar ist. Sofern 2 Impfstoffgaben gesichert sind, genügt eine Impfstoffgabe, sofern die Verletzung nicht >24 h zurückliegt. Bei 3 oder mehr erhaltenen Impfstoffgaben ist keine Impfung erforderlich, wenn die letzte Impfstoffgabe >5 Jahre zurücklag [37].

Trotz der sehr niedrigen Inzidenz menschlicher Tollwutinfektionen in der Bundesrepublik Deutschland stellen der Hund und die Katze im Gegensatz zu den viel bekannteren Wildtierbissen die potentiell größte Infektionsquelle für den Menschen dar. Soweit unbekannt, sollte versucht werden, den Impfstatus des verursachenden Tieres in Erfahrung zu bringen. Es gelten die Vorschriften der Verordnung gegen die Tollwut [38], nach der bei seuchenverdächtigen Hunden und Katzen die behördliche Tötung oder im Ausnahmefall das Einsperren von mindestens drei Monaten angeordnet werden kann. Geimpfte Tiere unterliegen der behördlichen Beobachtung.

Abhängig vom Ausmaß der Exposition mit einem tollwutverdächtigen oder tollwütigen Wild- oder Haustier werden folgende postexpositionellen Maßnahmen empfohlen [37];

• Belecken von intakter Haut – keine Impfung
• Knabbern an unbedeckter Haut, oberflächliche, nicht blutende Kratzer durch ein Tier, Belecken nicht intakter Haut – Impfung
• jegliche Bissverletzung oder Kratzwunden, Kontamination von Schleimhäuten mit Speichel (z.B. durch Lecken, Spritzer) – Impfung und einmalig simultan mit der ersten Impfung passive Immunisierung mit Tollwut-Immunglobulin (20 IE/kg KM); vom Tollwut-Immunglobulin ist soviel wie möglich in und um die Wunde zu instillieren und die verbleibende Menge im. zu verabreichen.

Nicht nur bei Tollwutverdacht sind alle Bissverletzungen und Kratzer sofort zu dekontaminieren und eine Wundantiseptik durchzuführen. Durch die physikalische Reinigung und chemische Antiseptik sollen die Wahrscheinlichkeit der Aufnahme des Tollwutvirus aus dem Wundbett in die Muskelzellen und seine dortige Vermehrung reduziert werden.

Die darauf folgenden einzelnen Impfungen und die Gabe von Tollwut-Immunglobulin sind sorgfältig zu dokumentieren. Bei erneuter Exposition einer Person, die bereits vorher mit Tollwut-Zellkulturimpfstoffen geimpft wurde, sind die Angaben des Herstellers zu beachten [37].

Bei einer schwereren Verletzung ist simultan der Impfstoff humanes Rabies-Immunglobulin in einer Dosierung von 20 IE/kg KG einzusetzen. Wenn es anatomisch möglich ist, sollte die Hälfte der Menge des Immunglobulins um die Wunde infiltriert und in die Wunde instilliert werden. Der Rest soll i.m. in das Gebiet eines großen Muskels, beorzugt des Glutealmuskels, verabreicht werden. Bei bereits gegen Tollwut immunisierte Patienten ist nach einer Exposition die Verabreichung eines humanen Immunglobulins nicht erforderlich.

Ggf. kann das soziale Umfeld des Verursachers der Bissverletzung auf ein bestehendes Infektionsrisiko hinweisen. In diesem Fall sollte nichts unversucht gelassen werden, den Trägerstatus des Betroffenen durch eine Blutentnahme abzuklären (HIV-Antikörper-Schnelltest, Antikörper-Nachweis von HBV, HCV und HDV).

Zur Prävention sind die Empfehlungen zur Postexpositionsprophylaxe von HIV [39] nur bedingt zutreffend, weil die beiden wichtigsten Maßnahmen – das Anregen oder Forcieren der Blutung und die sich daran anschließende Antiseptik unmittelbar nach der Verletzung – nicht realisierbar sind. Sofern die Bissverletzung innerhalb von 12 h vor der ärztlichen Vorstellung erfolgte, kann von der antiseptischen Spülung der eröffneten Wunde und nachfolgender Tamponierung mit fortlaufender Benetzung mit Betaseptic^® eine präventive Wirkung erwartet werden. Ergibt sich eine hohe Wahrscheinlichkeit für eine Infektionsgefährdung, sollte die medikamentöse Postexpositionsprophylaxe erwogen werden. Ideal ist der Beginn möglichst innerhalb von 2 h, aber spätestens innerhalb von 24 h nach dem Biss. Bei wahrscheinlicher HIV-Exposition wird zu Beginn die Dreifachkombination Tenofovir + Emtricitabin + Lopinavir/rit empfohlen [39]. Wenn der Verletzte über keinen oder unvollständigen Impfschutz für HBV verfügt, sollte er möglichst innerhalb von 6 h, spätestens innerhalb von 24 h, aktiv und passiv (0,06 ml/kg KM HB-Immunglobulin) geimpft werden. Ab einem Titer >100 IU/L ist ein sicherer Schutz gegeben. Bei darunter liegendem Wert genügt eine Impfstoffgabe. Ergibt sich die Wahrscheinlichkeit für ein HCV-Risiko, sollte dem Verletzten um die Chronifizierung der HCV-Infektion zu verhindern, die Therapie mit Ribavirin (zweimal 3 Kps. zu 200 mg täglich) und pegliertem Interferon alpha (sc 3 Mill. Einheiten einmal pro Woche für ca. 3 bis 8 Monate abhängig von der Höhe der HCV-Menge und der ALAT) empfohlen werden. In jedem Fall sollte nach humaner Bissverletzung zum Ausschluss einer Infektion mit HIV, HBV, HCV oder HDV sofort eine Antikörperbestimmung vorgenommen und nach 6 Wochen, 12 Wochen und 6 Monaten wiederholt werden.

Die Wirksamkeit einer Routine-Antibiotikaprophylaxe hat bei Bisswunden nur eine schwache [40] bzw. fehlende Evidenz [41], [42], was auch für Handverletzungen gilt [41] und ist im Fall des primären Wundverschlusses ohne Einfluss auf die Infektionsrate [19]. Bei besonders infektionsgefährdeten Wunden (z.B. extrem große Wunden, ausgedehntes Hämatom) wird im Ergebnis einer Literatur-Recherche die prophylaktische Gabe empfohlen [26]. Ansonsten soll die Anwendung von Antibiotika nur therapeutisch bei beginnenden Infektionszeichen erfolgen [22].

Bei der Auswahl des Antibiotikums müssen sowohl Erreger aus der Mundhöhle des verursachenden Säugetiers als auch die Hautflora des Betroffenen berücksichtigt werden. Bei Hunden und Katzenbissen müssen mindestens Pasteurella multocida, Staphylococcus aureus und Anaerobier sowie – vor allem bei Immundefizienz – auch Captnocytophaga canimorsus abgedeckt sein. Bei Menschenbissen steht neben gram-positiven und Anaerobiern vor allem Eikenella corrodens im Vordergrund.

Amoxicillin/Clavulansäure ist gegen die meisten bei Bissverletzungen übertragenen Erreger inkl. Captnocytophaga canimorsus sowie gegen Vertreter der Hautflora des Patienten wirksam und gilt auf Grund der bisherigen Erfahrungen als Therapie der Wahl, gefolgt von Erst- und Dritt-Generationscephalosporinen oder Ampicillin [43]. Bei Penicillinallergie wird die Kombination eines Fluorochinolons mit Clindamycin empfohlen.

Bei frischen Bissverletzungen ist keine Antibiotikaprophylaxe erforderlich.

Bei älteren Verletzungen (nach etwa 4 h) ist die einmalige i.v.- oder dosisangepasste orale Gabe zu empfehlen. Erfolgt die Erstvorstellung jenseits von 24 h, entbehrt die Antibiotikaprophylaxe ihres Sinns, weil sich üblicherweise eine Infektion innerhalb von 24 h manifestiert.

Nach Katzenbiss wird die Antibiotikaprophylaxe wegen der höheren Infektionsgefährdung z.T. empfohlen [26], [44], obwohl bei richtig durchgeführter Antiseptik die Notwendigkeit fraglich ist und eine Cochrane-Analyse keinen Vorteil erbringen konnte [45]. In einer Studie konnte der Vorteil einer Antibiotikaprophylaxe bei Biss durch Menschen nachgewiesen werden, allerdings bedarf das der weiteren Abklärung [45].

Im Fall einer klinisch ersichtlichen Infektion/Entzündung (z.B. phlegmonöse Entzündung) ist die chirurgische Revision mit Debridement und Abszesseröffnung indiziert [26]. Die antibiotische Therapie erfolgt gemäß Resistogramm oder in der Rangfolge gemäß oben angegeben.

Kleine Wunden wie Abrasionen und Lacerationen benötigen keine Wundnaht [46]. Während der primäre Verschluss von Bisswunden im Gesicht und am Kopf unumstritten die Methode der Wahl ist [40], [27], setzt sich zunehmend die Auffassung durch, dass auch in anderen Regionen der verzögerte Verschluss nur für schon infizierte Wunden und besonders infektionsgefährdete Wunden in Betracht gezogen werden sollte, weil die chirurgische Versorgung in Verbindungen mit Antiseptik den Behandlungserfolg maßgeblich bestimmt [3], [47]. Neben der rascheren Wundheilung nach primärem Verschluss ist ein besseres kosmetisches Ergebnis zu erzielen. Innerhalb eines Zeitraums von bis zu 12 h kann nach chirurgischer Versorgung, Antiseptik und ggf. single shot Antibiotikaprophylaxe noch ein primärer Nahtverschluss vorgenommen werden [21].

Selbst infizierte Wunden können nach Legen eines Drains primär verschlossen werden.

In einer prospektiv randomisierten Studie bei hundebissbedingten Risswunden ergab sich bei der Versorgung von 92 primär verschlossenen und 77 offen behandelten Wunden kein signifikanter Unterschied in der Infektionsrate [48].

In Auswertung des Schrifttums wird folgendes Vorgehen vorgeschlagen:

1.

Frische Verletzung
Offen: Sofern die Bissverletzung offen zugängig ist, ggf. chirurgisches Debridement, danach antiseptische Spülung der Wunde; keine Antibiotikaprophylaxe; Primärverschluss.
Nahezu geschlossen (z.B. Katzenbiss, Stichverletzung mit Hechtflosse): ggf. chirurgisches Debridement, Auflage antiseptisch getränkter Kompressen für ~60 min mit zwischenzeitlicher Tränkung; keine Antibiotikaprophylaxe.

2.

Ältere Verletzung nach ~4 h
Ggf. chirurgisches Debridement, Auflage antiseptisch getränkter Kompressen oder Verbände für ~60 min mit zwischenzeitlicher Tränkung; parallel einmalige i.v. Gabe von Antibiotika.

3.

Verletzung nach ~24 h
Ggf. chirurgisches Debridement, danach antiseptische Spülung der Wunde. Im Fall klinisch ersichtlicher Infektion/Entzündung chirurgische Revision mit Eröffnung und Antiseptik sowie antibiotische Therapie.

Der Tetanusimpfstatus und das Risiko der Tollwutexposition müssen bei jeder Bissverletzung abgeklärt werden. Gleiches gilt für die Risikoabschätzung für HBV, HCV, HDV und HIV.