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GMS Hygiene and Infection Control

Deutsche Gesellschaft für Krankenhaushygiene (DGKH)

ISSN 2196-5226

Anforderungen an Wundauflagen aus Sicht der Hygiene am Beispiel der Wundauflage sorbion sachet S

Übersichtsarbeit

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  • corresponding author Axel Kramer - Institut für Hygiene und Umweltmedizin der Ernst-Moritz-Arndt-Universität, Greifswald, Deutschland
  • Alexander Maassen - sorbion Aktiengesellschaft, Ostbevern, Deutschland

GMS Krankenhaushyg Interdiszip 2009;4(2):Doc11

doi: 10.3205/dgkh000136, urn:nbn:de:0183-dgkh0001369

Dieses ist die übersetzte Version des Artikels.
Die Originalversion finden Sie unter: http://www.egms.de/en/journals/dgkh/2009-4/dgkh000136.shtml

Veröffentlicht: 16. Dezember 2009

© 2009 Kramer et al.
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Zusammenfassung

Nosokomiale Infektionen stellen nicht zuletzt auf Grund der zunehmenden Ausbreitung multiresistenter Bakterienstämme eine wachsende Herausforderung in der Wundversorgung dar. Da Wunden Erregern einen idealen Nährboden bieten, ist der Auswahl von Wundauflagen besondere Aufmerksamkeit zu widmen. Dem klassischen Präventionsansatz folgend, sollte die Erregerexposition sowohl des Pflegepersonals als auch der Wunde reduziert werden. Dazu tragen Wundauflagen bei, die eine Reduktion der Verbandwechselfrequenz erlauben. Während der Verbandwechsel sollte die Wundauflage ein sicheres Handling mit geringem Kontaminationsrisiko ermöglichen. Zum Schutz der Patienten sollte die Wundauflage während der Tragezeit sowohl die Exposition mit Erregern minimieren, als auch trotz verlängerter Verweildauer für eine heilungsfördernde Wundsituation sorgen. Mögliche Strategien hierzu werden am Beispiel der Wundauflage sorbion sachet S erörtert.

Schlüsselwörter: Wundversorgung, Wundauflage, Distanzierung vor Wundinfektionserregern


Einleitung

Die Hygiene hat große Fortschritte in der Medizingeschichte zum Wohle der Patienten ermöglicht. Allerdings haben sich neue Herausforderungen insbesondere in der Prävention von Health Care-assoziierten Infektionen (HAI) ergeben. Seit etwa 1965 nimmt die Zahl der nosokomialen Infektionen mit Pathogenen wie Staphylococcus aureus zu, seit etwa 1980 auch mit Gram-negativen Stämmen und seit Beginn der 90er Jahre mit resistenten Enterococcen [1]. Insbesondere durch die zunehmende Ausbreitung von Methicillin-resistenten Staphylococcus aureus (MRSA), gramnegativen Keimen mit Betalaktamasen erweiterten Spektrums (ESBL), Vancomycin-resistenten Enterococcus (VRE) und weiteren multiresistenten Erregern erregt die Problematik der HAI auch außerhalb der Fachliteratur zunehmend die Aufmerksamkeit der Öffentlichkeit, da parallel zu den HAI auch außerhalb von Kliniken erworbene Infektionen (community accquired infections) seit Ende der 80er Jahre deutlich zunehmen.

Trotz unterschiedlicher Angaben in der Literatur kann man von einer Inzidenz nosokomial erworbener Infektionen von 4–10% mit besonders hohen Anteil bei Intensivpatienten ausgehen. Im Mittel erwirbt jeder 6. Patient auf einer Intensivstation und jeder 30. Patient auf einer allgemeinmedizinischen Station eine nosokomiale Infektion. Folgen sind neben einer um 4 bis 30 Tage verlängerten Krankenhausverweildauer insbesondere bei Patienten mit gravierender Indexerkrankung und mehreren Komorbiditäten, eine dramatisch erhöhte Mortalität. Neben den medizinischen und sozialen Problemen für die Betroffenen stellen diese Infektionen eine erhebliche Belastung für das Sozialsystem dar. Die Gesamtkosten allein für MRSA Infektionen wurden für Deutschland durch die DAK für das Jahr 2006/2007 mit 610.483.565 Euro berechnet [2]. Hinzu kommen die Kosten für die Nachsorge und die sonstigen volkswirtschaftlichen Kosten. Wie wichtig Hygiene in diesem Spannungsfeld ist, zeigt eine groß angelegte Studie aus den USA, in der Kliniken mit wirksamer Umsetzung von Hygienemaßnahmen die Infektionsrate um 27–35% senken konnten, während diese in einer Kontrollgruppe über den Beobachtungszeitraum um 9–26% anstieg [3]. Derselben Studie zufolge können bis zu 32% der Infektionen als vermeidbar angesehen werden.


Die Wunde als Eintrittspforte für Pathogene

In der Regel benötigen die Erreger von HAI eine Eintrittspforte, um eine Infektion auszulösen. Dementsprechend ist ein hoher Anteil an Infektionen auf eine Pneumonie nach Beatmung oder auf katheterinduzierte Blutgefäß und Harnweginfektionen zurückzuführen. Jedoch haben auch Wunden einen hohen Anteil, so dass allein der Anteil postoperativer Wundinfektionen an den nosokomialen Infektionen 15–20 % ausmacht [4].

Wunden stellen ein ideales Reservoir für pathogene oder fakultativ pathogene Erreger dar [5]. Ursache ist nicht nur die Unterbrechung der natürlichen Schutzbarriere der Haut, sondern auch das Wundklima bietet Mikroorganismen hervorragende Vermehrungsbedingungen (Temperatur, ggf. Durchblutungsstörung im Wundgebiet, Ernährungszustand des Patienten, reduzierte Immunabwehr) [6], [7].

Vor diesem Hintergrund ist es nicht überraschend, dass insbesondere die länger persistierenden chronischen Wunden in der Regel mikrobiell besiedelt sind. Ähnliches gilt für traumatische Wunden, insbesondere für Bissverletzungen. Dieser als „kolonisiert“ bezeichnete Zustand der mehr oder weniger physiologischen, auf jeden Fall noch nicht pathologisch relevanten Besiedlung der Wunde mit Mikroorganismen ist zunächst für den Wundheilungsverlauf unkritisch. Durch verschiedene Faktoren, die entweder endogener Natur oder durch exogene Faktoren wie Neubesiedlung mit Pathogenen bedingt sind, kann es zu einer Verschiebung in der Erregerpopulation mit Dominanz eines oder mehrerer Mikroorganismen kommen. Der resultierende Besiedlungszustand wird als „kritisch kolonisiert“ bezeichnet. Ohne Intervention kann die kritische Kolonisation zunächst zu einer floriden lokalen, im schlimmsten Fall auch zu einer systemischen Infektion führen [4]. Die Ursachen für den Übergang von einem Besiedlungsgrad zum nächsten sind komplex, multifaktoriell und derzeit in ihrer Gänze noch nicht aufgeklärt.

Da jede Wunde zumindest als kolonisiert anzusehen ist, sollte diesem Erregerreservoir besondere Aufmerksamkeit gelten. Im Sinne der klassischen Hygiene sollen deren klassischen Präventionswerkzeuge auf diesen Themenkreis angewandt werden. Zwei Ansatzpunkte tragen zur Verringerung der Exposition bei – die Hygiene von seiten des Pflegepersonals und der Schutz der Wunde vor kritischer Kolonisation bzw. Infektion. Ein wichtiges Bindeglied zwischen diesen beiden Ansatzpunkten ist die Wundauflage. Aus Sicht der Hygiene sollen nachfolgend die Eigenschaften einer Wundauflage am Beispiel von sorbion sachet S diskutiert werden.


Anforderungen an eine moderne Wundauflage

Die beste Prävention ist die Vermeidung der Exposition. Relevanz besitzt das für das Pflegepersonal. Bei diesem besteht aufgrund der ihm übertragenen Aufgaben und dem engen Kontakt mit dem Patienten das Risiko der Weiterverbreitung von Wundpathogenen. Dem muss durch standardisierte Arbeitsweisen und Mitarbeiterschulungen entgegengewirkt werden. Darüber hinaus sollte der Versuch unternommen werden, die Exposition zeitlich und in ihrer Intensität zu minimieren. Das bedeutet im einfachsten Fall, die Frequenz der Verbandwechsel zu senken, was sich auch wirtschaftlich attraktiv darstellen kann. Moderne Wundauflagen sollten demzufolge eine Senkung der Verbandwechselfrequenz ermöglichen.

Dies klingt zunächst einfach, stellt aber erhebliche Anforderungen an das Leistungsprofil der Produkte, wenn die verlängerte Tragedauer nicht zu Lasten der Patienten gehen soll. Die Wundauflage sollte in der Lage sein, über die gesamte Verweildauer ein die Heilung förderndes Wundklima zu schaffen. Ein Produkt, das das leisten kann, ist das Produkt sorbion sachet S (sorbion AG, Ostbevern, Germany). Die in dem Produkt verwendete Hydration-Response®-Technologie nimmt durch die Kombination von physikalisch aufbereiteten Zellulosefasern mit Gel-bildenden Komponenten große Mengen Wundflüssigkeit auf und bindet diese ebenso wie die darin enthaltenen schädigenden Komponenten. Die enge Interaktion der beiden aktiven Komponenten und ihrer verschiedenen physikalischen Wirkmechanismen vermag länger als viele andere Produkte für ein optimiertes Wundklima zu sorgen [8].

Ist die Verbandwechselfrequenz auf das therapeutisch vertretbare Minimum gesenkt, ist die Verringerung der (unvermeidlichen) Exposition des Pflegepersonals mit der Wundflora während des Verbandwechsels anzustreben. Das kann mittels antiseptischer Wundauflagen erreicht werden, die aber der speziellen Indikation der kritisch kolonisierten bzw. infizierten Wunde vorbehalten sind. Ein anderer Weg wurde mit der Wundauflage „sorbion sachet S“ umgesetzt. Die Hydration-Response®-Technologie in diesem Produkt bindet die aufgenommene Flüssigkeit und damit auch die Erreger im Produktinnern. In vitro wurde gezeigt, dass die Oberfläche der Wundauflage bereits kurze Zeit nach der Aufnahme hochgradig infektiöser Testflüssigkeiten eine deutlich geringere Erregerbelastung aufweist als andere Wundauflagen (Abbildung 1 [Abb. 1]), wobei die Erreger im Innern des Produkts gebunden werden und selbst auf Druck, wie er bei einem Verbandwechsel nicht ausbleibt, nicht an die Umgebung abgegeben werden [9]. Das ist bei z.B. bei Wundauflagen auf Basis von PUR-Schaumstoffen nicht unbedingt der Fall.

Im Sinne einer optimalen Wundheilung – die in einem Wundverschluss und damit auch dem optimalen Infektionsschutz resultiert – gilt es, eine „idealfeuchte“ Wundumgebung zu schaffen und aufrecht zu erhalten [10]. Das erfordert, die Balance zu halten zwischen überschüssigem Exsudat und den negativen Folgen wie Wundrandmazeration und erhöhtem Infektionsrisiko auf Grund durchnässter Verbände auf der einen Seite und der physiologisch notwendigen Feuchte zum Transport relevanter Wachstumfaktoren, Nährstoffe etc. auf der anderen Seite. Die Hydration-Response®-Technologie des sorbion sachet S nimmt überschüssige Flüssigkeit – und nach vorliegenden in vitro Daten auch Erreger – auf und bindet diese im Innern. Der positive Einfluss auf die in der Wunde vorhandene Erregerpopulation ist klinisch durch Patientenaussagen dokumentiert, die häufig bei Anwendung von Produkten mit Hydration-Response®-Technologie über nachlassende Geruchbelästigung insbesondere bei chronischen Wunden berichteten.

Durch die Produkteigenschaften des sorbion sachet S werden zugleich Wundbeläge gelöst und an die Produktoberfläche gebunden. Somit wird bei jedem Verbandwechsel einer belegten Wunde ein Debridement durchgeführt. Auch wenn derzeit der unmittelbare Zusammenhang zwischen Wundbelägen („slough“) und Biofilmen Gegenstand der wissenschaftlicher Diskussionen ist, erscheint es doch wahrscheinlich, dass die Beläge an der Entstehung von Biofilmen beteiligt sind [11]. Das Soft-Debridement könnte also aus Sicht der Hygiene eine besondere Form der Prophylaxe darstellen.


Schlussfolgerung

Im Bereich der klassischen Krankenhaushygiene gehen Studien davon aus, dass bereits die Senkung der Inzidenz nosokomialer Infektionen um 6% die gesamten durch die Hygienemaßnahmen entstehenden Kosten deckt. Hierzu kann auch die Wahl einer geeigneten Wundauflage beitragen [12]. Aus Sicht der Hygiene sollte eine moderne Wundauflage die Exposition des Pflegepersonals und der Wunde durch Reduktion der Verbandwechselfrequenz verringern. Dazu muss sie ähnlich wie das sorbion sachet S mit seiner Hydration-Response®-Technologie in der Lage sein, auch während der verlängerten Tragedauer ein heilungsförderndes feuchtes Wundklima aufrecht zu erhalten. Die Aufnahme und Retention von Erregern in Verbindung mit einer keimarmen Oberfläche reduziert während des Verbandwechsels die Exposition des Pflegepersonals und zwischen den Verbandwechseln die Exposition der Wunde. So kann auf gewebeschonende Art möglicherweise auch das Erregerspektrum zum Positiven verschoben werden, was durch die von vielen Patienten beschriebene Aufhebung der Geruchsbelästigung bei chronischen Wunden zum Ausdruck kommt. Weitere Eigenschaften wie das Soft-Debridement des sorbion sachet S dürften ebenfalls von Bedeutung sein.


Interessenkonflikt

Dr. Alexander Maassen ist Angestellter der sorbion Aktiengesellschaft, Ostbevern, Deutschland. Der Artikel wurde nicht von der Firma gesponsert.


Literatur

1.
Cohen ML. Epidemiology of drug resistance: implications for a post-antimicrobial era. Science. 1992;257(5073):1050-5. DOI: 10.1126/science.257.5073.1050 Externer Link
2.
Rebscher H. MRSA und die gesundheitsökonomischen Folgen. In: Hauptstadtkongress: Medizin und Gesundheit; Berlin; 5. Juni 2008.
3.
Study of the Efficacy of Nosocomial Infection Control (SENIC). Atlanta: Centers for Disease Control and Prevention; 1985.
4.
Association for the Advancement of Wound Care (AAWC). Advancing your practice: Understanding Wound Infection and the Role of Biofilms. Malvern, PA: Association for the Advancement of Wound Care (AAWC); 2008. Available from: http://www.aawconline.org/pdf/International%20Publication%20Final%203.11.08.pdf Externer Link
5.
Assadian O, Daeschlein G, Kramer A. Die Bedeutung der infizierten Problemwunde für den Hygieniker und Mikrobiologen sowie ökonomische Aspekte der chronischen Wunde. GMS Krankenhaushyg Interdiszip. 2006;1(1):Doc30. Available from: http://www.egms.de/de/journals/dgkh/2006-1/dgkh000030.shtml Externer Link
6.
MacKay D, Miller AL. Nutritional support for wound healing. Altern Med Rev. 2003;8(4):359-77.
7.
European Wound Management Association (EWMA). Position Document: Hard-to-heal wounds: a holistic approach. London: MEP Ltd; 2008. Available from: http://ewma.org/fileadmin/user_upload/EWMA/pdf/Position_Documents/2008/English_EWMA_Hard2Heal_2008.pdf Externer Link
8.
Independent lab report with data on the capacity of sorbion sachet S and clinical data on the product. Ostbevern: sorbion Aktiengesellschaft; 2004–2009.
9.
Independent microbiology lab report with data on sorbion sachet S. Ostbevern: sorbion Aktiengesellschaft; 2008.
10.
Kammerlander G, Eberlein T, Brunner U. Modernes Wundmanagement und die Axiome der feuchten Wundbehandlung. Positionsdokument. Embrach: KAMMERLANDER-WFI Wundmanagement Consulting; 2003.
11.
Cutting K. Biofilm and Slough. In: sorbion Satellite Symposium: Biofilm and the role of debridement in chronic wounds. EWMA 2009; Helsinki; 21 May 2009.
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Haley RW, White JW, Culver DH, Hughes JM. The financial incentive for hospitals to prevent nosocomial infections under the prospective payment system. An empirical determination from a nationally representative sample. JAMA. 1987;257(12):1611-4.
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Schaefler S, Jones D, Perry W, Ruvinskaya L, Baradet T, Mayr E, Wilson ME. Emergence of gentamicin- and methicillin-resistant Staphylococcus aureus strains in New York City hospitals. J Clin Microbiol. 1981;13(4):754-9.