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Nach den gesetzlichen Vorgaben der §§ 295 und 301 des SGB V müssen Vertragsärzte und Krankenhäuser die Diagnosen für Abrechnungszwecke nach der ICD-10-GM verschlüsseln. Zur Unterstützung der Verschlüsselung wurde dank einer Initiative des Zentralinstitutes für die Kassenärztliche Versorgung in der Bundesrepublik Deutschland von einer Projektgruppe und dem DIMDI der ICD-10-Diagnosenthesaurus (IDT) erstellt. Dazu wurden seit 1996 jahrelang umfangreiche Begriffssammlungen aus mehreren Kliniken, Arztpraxen Instituten und verschiedenen medizinischen Fachgesellschaften aufbereitet, von Experten mit der ICD-10 verschlüsselt. Der IDT wurde als Software-Version und Buchversion für ein alphabetisches Verzeichnis aufbereitet. Die erste Version des ICD-10-Diagnosenthesaurus wurde 1997 [Ref. 1] veröffentlicht und dann jährlich bis 2004 weiter ausgebaut. Ab dem Jahr 2003 wurde der ICD-10-Diagnosenthesaurus mit dem Alphabetischen Verzeichnis der ICD-10-GM zusammengelegt und wird nun seit 2005 als Alphabetisches Verzeichnis zur ICD-10-GM (Diagnosenthesaurus) [Ref. 2] publiziert. Während der gesamten Zeit wurde eine erweiterte interne und externe Qualitätskontrolle durchgeführt. Dabei wurden Verschlüsselungsfehler behoben und mit der WHO-Ausgabe abgestimmt sowie Texte auf der Grundlage von redaktionellen Richtlinien korrigiert. In diesem Beitrag wird über die Ergebnisse der externen Qualitätssicherung in den letzten drei Jahren berichtet.

Datengrundlage der externen Qualitätssicherung waren die jeweils aktuellen Software-Versionen des IDT. Mit dem Auf- und Ausbau des IDT bis 2002 wurden sowohl die redaktionellen Richtlinien als auch die Methodik für die externe Qualitätssicherung mit entwickelt. Seit 2003 wurden dann pro Jahr ca. 10.000 Datensätze nach einem strukturierten Verfahren geprüft. Dazu wurden pro Jahr ca. 11 Stichproben mit Dreistellern und allen untergeordneten Vier- und Fünfstellern gezogen, bis pro Ziehung mindestens 1.000 Datensätze erreicht waren. Diese Stichproben wurden durch eine studentische Hilfskraft auf richtige Kodierung, Rechtschreibung, Sinnhaftigkeit der Diagnosentexte und Berücksichtigung der redaktionellen Richtlinien geprüft. Die Listen mit Hinweisen auf mögliche fehlerhafte Einträge wurden anschließend von einem Wissenschaftler durchgesehen und endgültig begutachtet. Die Fehlermeldungen und Hinweise werden halbjährlich in Form eines Berichts an das DIMDI weitergeleitet und gehen in die Weiterentwicklung der jeweils nächsten Version mit ein. Mit Einführung der Alpha-ID für jeden Datensatz ab Version 2004 konnten die Stichproben auf bisher noch nicht geprüfte Datensätze eingeschränkt werden. Die Vorschlagslisten mit Korrekturen und Ergänzungen für das DIMDI wurden wie folgt gegliedert:

• Kode ändern: Neukodierung, Kreuz-Stern-Kodes, Zusatzkodes und das „WHO-Problem“.
• Textprobleme: Text spezifizieren und sonstiges, wie z.B. Rechtschreibung.
• Sonstige Vorschläge, wie z.B. Eintrag prüfen, Synonym nicht gebräuchlich oder zusätzliches Synonym empfohlen.

Mit „WHO-Problem“ wurden Einträge gekennzeichnet, die nach den Regeln der ICD-10 falsch kodiert sind, aber ebenso falsch im offiziellen Alphabet der WHO-Ausgabe der ICD-10 stehen und somit Gültigkeit haben. Die Kriterien für die Vorschlaglisten wurden in den ersten Jahren mehrfach modifiziert und sind jetzt seit 2004 stabil. Tabelle 1 [Tab. 1]

Im Laufe der Jahre wurden die redaktionellen Richtlinien fortgeschrieben und das Verfahren der externen Qualitätssicherung an den jeweiligen Entwicklungsstand angepasst. Daher können vergleichbare Ergebnisse erst ab 2003 dargestellt werden. Die Anzahl Datensätze mit Anmerkungen ist über die Jahre mit ca. 6% nahezu konstant. Der prozentuale Anteil der Kodierfehler betrug 2003 nur 1,3%, stieg in den Folgejahren aber auf 2,3%. Der Grund dafür ist die Aufnahme der Mehrfachkodierungen nach dem Kreuz-Stern-System und mit Zusatz-(Ausrufezeichen)-Kodes ab dem Jahr 2001, die erst ab 2004 in der externen Qualitätssicherung im vollen Umfang geprüft wurden. Die Rate für Fehlkodierungen für den Primärkode ist mit 0,7% in 2004 und 0,6% erfreulich niedrig und zeigt eine fallende Tendenz. Das WHO-Problem wurde bereits erläutert. Diese Einträge wurden geprüft und ggf. aus Kompatibilitätsgründen mit der WHO-Ausgabe fehlerhaft im Alphabetischen Verzeichnis belassen. Textprobleme bzw. Verletzungen der redaktionellen Richtlinien haben 2003 mit 3,5% noch einen hohen Anteil ausgemacht und sind in den Folgejahren auf 2,4% und 2,1% abgesunken. Der Anteil der sonstigen Probleme, die vorwiegend inhaltliche Fragen betreffen, sank kontinuierlich von 1,9% über 1,6% auf 1,3%. Tabelle 2 [Tab. 2]

Die Ergebnisse der externen Qualitätssicherung bestätigen mit einer Rate unter 1% die hohe Kodierqualität des alphabetischen Verzeichnisses zur ICD-10-GM. Nach Einführung der Mehrfachkodierung kam es erwartungsgemäß auch zu einem Ansteigen von Auffälligkeiten in diesem Bereich. Das WHO-Problem, das vorwiegend die Resteklassen für „Sonstige“ und „Nicht näher bezeichnet“ betrifft, ist national nicht lösbar und muss mit der WHO abgestimmt werden. Mit Hilfe der während der Laufzeit des Projektes entwickelten redaktionellen Richtlinien konnte die Darstellung von Texten, Abkürzungen und Erläuterungen weitgehend vereinheitlicht werden. Inhaltliche Probleme, wie unspezifische Formulierungen oder nicht mehr gebräuchliche Begriffe und Synonyme können im Rahmen der externen Qualitätssicherung nur angemerkt werden. Sie müssen in einem gemeinsamen Expertengremium diskutiert und einer Lösung zugeführt werden.