gms | German Medical Science

Ziel: In Morbiditäts- und Mortalitätskonferenzen (MMK) werden retrospektiv Komplikationen, ungewöhnliche Behandlungsverläufe und unerwartete Todesfälle aufgearbeitet mit dem Ziel, daraus zu lernen und Wiederholungen zu vermeiden. Internationale Empfehlungen bzgl. Struktur und Ablauf von MM-Konferenzen sind in der Schweiz vielerorts noch nicht erfüllt. Mit dem Projekt soll die MM-Konferenz als Instrument zur Verbesserung der Patientensicherheit gefördert und weiterentwickelt werden. Im Rahmen des Posters werden wir den neuen Leitfaden vorstellen. Die Anwendung des Leitfadens soll zur kontinuierlichen Verbesserung von Strukturen und Prozessen und zu einer Verbesserung der Sicherheitskultur führen.

Methoden: Im Rahmen einer nationalen Befragung von über 300 Chefärztinnen und -ärzten (chirurgische Fächer, internistische Fächer, Anästhesiologie/Intensivmedizin, Gynäkologie/Geburtshilfe) wurde in 2017 der Status Quo und der Weiterentwicklungsbedarf der MMK in der Schweiz erhoben. Basierend auf diesen Ergebnissen, einer umfassenden Literaturrecherche, der Sichtung bestehender Leitfäden und Beobachtungen von 15 MMK in grösseren und kleineren Spitälern wurde ein Leitfaden für die MMK entwickelt. Dieser wurde mit einem Expertenpanel diskutiert und überarbeitet. In einer Praxistestung wurden Erkenntnisse zur Benutzerfreundlichkeit des Leitfadens und der Materialien gewonnen.

Resultate: Der Leitfaden macht Empfehlungen zu den Zielen, Prinzipien und zu allen Schritten der MMK (Vorbereitung, Durchführung, Nachbereitung). Die Umsetzungshilfen vereinfachen die entsprechenden Schritte. Wir empfehlen eine regelmässige, interdisziplinäre/interprofessionelle Durchführung mit klaren Rollen (z. B. Leitung und Moderation getrennt). Das strukturierte Vorgehen zur Fallauswahl zielt auf die Identifikation von unerwünschten und vermutlich vermeidbaren Ereignissen ab. Die Schwerpunkte der vereinfachten Fallanalyse liegen in systemischen und kognitiven Einflüssen auf Fehler. Anhand von Leitfragen kann die Diskussion gesteuert werden, die auf die Ableitung von starken, d.h. möglichst wenig von der Leistung von Individuen abhängigen, Massnahmen abzielt.

Schlussfolgerungen: Das Lernen aus Fehlern ist wichtig für die Patientensicherheit und die MMK ist dafür ein geeignetes Instrument. Damit die MMK gelingt, sollte sie systemorientiert gestaltet werden. Der Leitfaden bietet dafür Unterstützung. Er ist ab Mai 2019 verfügbar.