gms | German Medical Science

Hintergrund: Im deutschen Gesundheitssystem ist die Beschreibung der Bevölkerungsmorbidität ein entscheidender Faktor, um Entscheidungstragende zu ermächtigen, die zukünftige Versorgungssicherheit zu gewährleisten. Drei verschiedene Ansätze sind kodifiziert:

• In der ambulanten Bedarfsplanung wird in der Bedarfsplanungsrichtlinie zur Berechnung der Verhältniszahlen ein Zellenmodell auf Basis ambulanter Diagnosen und Leistungen festgeschrieben, das zusätzlich zu Alters- und Geschlechtsgruppen zwischen erhöht morbiden und nicht erhöht morbiden Personen unterscheidet.
• Zur Berechnung der Veränderungsraten zur Anpassung der morbiditätsorientierten Gesamtvergütung wird ein Zuschlagsmodell auf Basis von komprimierten Condition Categories der ambulanten Diagnosen und Leistungen verwendet.
• Beim Risikostrukturausgleich der gesetzlichen Krankenversicherung wird ebenfalls ein Zuschlagsmodell verwendet, das auf einer Hierarchisierung von Disease Categories (DxGs) basiert (ambulante und stationäre Diagnosen sowie Verordnungen).

Darüber hinaus werden insbesondere bei wissenschaftlichen Kohortenanalysen die diagnosebasierten Morbiditätsscores von Charlson und Elixhauser (mit Anpassungen) verwendet. Weiterhin wurde im Innovationsfondsprojekt „PopGroup“ ein neues hierarchisiertes Zellenmodell entwickelt, dass auf den DxGs aufbaut und Leistungskosten neben anderen ergänzenden Variablen mitberücksichtigt. Zusätzlich zu den genannten wird in unsere Analyse noch ein neuartiges Modell zur Morbiditätsbestimmung einbezogen: Pat2Vec bettet Personen basierend auf ihren Diagnosen in einen reellwertigen hochdimensionalen „Morbiditätsraum“ ein, dessen Dimensionen analog zu einem Zuschlagsmodell verwendet werden können.

Zielsetzung: Auf ambulanten Abrechnungsdaten sollen alle genannten Morbiditätsmethoden am Beispiel der ambulanten Inanspruchnahme analysiert, verglichen und ihre Erklärkraft quantifiziert werden.

Methode: Dazu werden einerseits fachgruppenspezifische Fallzahlen und andererseits Verordnungskosten und Leistungskosten für die Inanspruchnahme herangezogen. In einem zweiten Schritt werden die tatsächlichen Auswirkungen der Modelle auf die Berechnung von regionalen Verhältniszahlen und den Veränderungsraten bestimmt.

Ergebnisse: Es zeigen sich deutliche Unterschiede nach Fachgruppen. Je spezieller die Inanspruchnahme, desto größere Verbesserungen erreichen die komplexeren Methoden. Die Ergebnisse des zweiten Schritts werden vorbereitet.

Implikation für Forschung und/oder (Versorgungs-)Praxis: Erstmalig kann durch die vorgestellte Quantifizierung diskutiert werden, in welchen Bereichen des Versorgungssystems welche Komplexität der Morbiditätsbestimmung notwendig ist, um Versorgungssicherheit und -gerechtigkeit herzustellen.