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Fragestellung: Medizinische Fehler gelten in der Literatur als eine der fünf häufigsten Todesursachen weltweit. Ein Großteil dieser Fehler gilt jedoch als vermeidbar. Auch wenn die meisten Mitarbeitenden in den Gesundheitsberufen sich der potentiellen Gefahren bewusst sind, bleiben diese durch mangelndes Situationsbewusstsein im klinischen Alltag oft unentdeckt und unkorrigiert.

Hier stellt der sogenannte „Room of error“ eine Möglicheit dar, das hierfür erforderliche Situationsbewusstsein zu trainieren. Jedoch ist die Bereitstellung, Wartung und Betreuung eines physischen Room of error sehr kosten- und personalintensiv.

Im Rahmen der vorliegenden Arbeit wurde ein Room of error in Virtual Reality entwickelt und in Hinblick auf Machbarkeit, Kosten-/Nutzen und Lernergebnis evaluiert.

Methodik: Insgesamt wurden vier verschiedene Umgebungen aus 3D-Scans von Originalräumen der Klinik in Virtual Reality umgesetzt (Notaufnahme, Normalstation, Intensivstation, OP). Für jeden Raum wurde ein Patientenszenario entwickelt (Patientenvorgeschichte, aktuelle Geschichte, Vorerkrankungen, Befunde, etc.) und im Setting jeweils 10 Fehler platziert.

Ein Fehler ist z.B. ein einlaufendes Penicillinantibiotikum bei dokumentierter Penicilinallergie oder im OP ein vertauschtes Röntgenbild (identischer Name, anderes Geburtsdatum).

Der Room of error wird mittels VR-Brille betreten und die Teilnehmenden können sich frei im gesamten Raum bewegen.

Mitarbeitende aus allen Bereich der Gesundheitsberufe trainieren im Room of error. Jede/r Teilnehmende hatte 10min je Raum Zeit, um die versteckten Fehler im Raum zu markieren. Im Anschluss erfolgt das Debriefing über gefundene und nicht identifizierte Fehler. Die Erhebung der Lernergebnisse und Evaluation erfolgt mittels Fragebogen und strukturierten Interviews.

Ergebnisse und Schlussfolgerung: Bisher haben 50 Personen den Room of error absolviert (16 Ärztinnen/Ärzte, 18 Pflegende, 16 Medizinstudierende). Alle beurteilen den Room of error als sehr realitätsnah (48 von 50 und einfach in der Handhabung (45 von 50). Sie beurteilten die versteckten Fehler als relevant für ihren klinischen Alltag (50 von 50) und gaben an, durch das Training besser auf das Identifizieren potenzieller Fehler und Gefahren vorbereitet zu sein (46 von 50). Die Ergebnisse der Langzeitbefragung stehen derzeit noch aus.

Der Room of error in Virtual Reality stellt eine hervorragende Möglichkeit dar mit wenig Aufwand alle in den Gesundheitsberufen in Hinblick auf potentielle Gefahren für die Patientensicherheit zu trainieren und das Situationsbewusstsein zu schulen.

Virtual Reality erlaubt eine hohe Immersion und spiegelt daher die Realität hervorragend wider. Zudem besteht durch Virtual Reality kein Raumbedarf und das Training ist unabhängig der Pandemiebeschränkungen und 24/7 verfügbar.