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Die biomechanische Rolle des Trochanter minor Fragments bei instabilen pertrochantären A2 Frakturen – lohnt sich der Aufwand einer Refixation?
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Authors
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Christian Ehrnthaller
- Universitätsklinikum Ulm, Klinik für Unfallchirurgie, Hand-, Plastische und Wiederherstellungschirurgie, Ulm, Germany
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Alain Olivier
- Universitätsklinikum Ulm, Klinik für Unfallchirurgie, Hand-, Plastische und Wiederherstellungschirurgie, Ulm, Germany
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Lutz Dürselen
- Universitätsklinikum Ulm, Institut für Unfallchirurgische Forschung und Biomechanik, Zentrum für Muskuloskeletale Forschung, Ulm, Germany
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Florian Gebhard
- Universitätsklinikum Ulm, Klinik für Unfallchirurgie, Hand-, Plastische und Wiederherstellungschirurgie, Ulm, Germany
| Published: | October 10, 2016 |
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Fragestellung: Pertrochantäre Femurfrakturen spielen v.a. bei betagten Patienten mit Osteoporose eine große Rolle. Es ist bekannt, dass das posteromediale Fragment inkl. des T.minor wichtig für die physiologische Lastverteilung ist und ein Fehlen dessen zu einer Varusfehlstellung führen kann.
Eine der schwerwiegendsten Komplikationen ist das Implantatversagen. In 80% kommt es zu einem Ausbruch der Klinge durch den Femurkopf, was in jüngerer Vergangenheit durch Optimierung der Klingenplatzierung oder durch Zementaugmentation versucht wurde zu verhindern. Bis jetzt gibt es keine Untersuchung darüber, ob eine Refixation des T.minor Fragment zur Erhöhung der Stabilität und dadurch evtl. auch zu einer Erniedrigung der Versagensrate führen könnte.
Methodik: 24 humane, osteoporotische Femora wurden in 3 Gruppen eingeteilt. Anschließend wurde eine instabile A2-Fraktur durch Osteotomie herbeigeführt. Gruppe 1 wurde mit einem PFNA ohne Augmentation, Gruppe 2 mit einer DHS und Gruppe 3 mit einem PFNA mit Augmentation versorgt. Es erfolgte zuerst eine nicht-destruktive Stabilitätsprüfung bei 200N mit/ohne Refixation des T.minor durch eine Drahtcerclage. Im Anschluß daran erfolgte die Testung der Femora mit Steigerung der Belastung auf 400N, 600N und 800N bis zum Versagen. Es wurde jeweils die Gesamtstabilität der Konstruktion und die Varusangulation des Schenkelhalses durch einen Wegaufnehmer aufgezeichnet.
Ergebnisse und Schlussfolgerung: Bei 200N zeigte sich durch die Refixation des T.minor eine reduzierte Deformierung um 30% bei nicht-augmentierten PFNA, um 34% bei einer DHS und um 36% beim augmentierten PFNA. Statistische Signifikanz war innerhalb der Gruppe des augmentierten PFNA und bei Vergleich des nicht-augmentierten PFNA ohne Rezitation vs. augmentierten PFNA mit Refixation nachweisbar. Die Steifigkeit des Gesamtkonstruktes war bei 200N mit Refixation beim augmentierten PFNA ebenso signifikant erhöht.
Bei 400N erniedrigte eine Refixation die Deformierung um 38% beim nicht-augmentierten PFNA, um 36% in der DHS-Gruppe und um 43% in der Gruppe mit augmentiertem PFNA.
Die destruktive Testung zeigte gleichförmig höhere Versagenslasten mit Refixation und die höchste Stabilität wies der augmentierte PFNA nach Refixation auf.
Zum ersten Mal wurde gezeigt, dass die Refixation des T.minor die Stabilität der Osteosynthese erhöhen kann. In allen experimentellen Gruppen zeigte sich eine höhere Stabilität und Versagenslast durch Refixation. Obwohl die Refixation des T.minor durch eine Drahtcerclage das Operationstrauma erhöht, sollte diese bei instabilen, osteoporotischen Frakturen zumindest in Erwägung gezogen werden, da dadurch eine stabilere Osteosynthese mit geringeren Bewegungen im Frakturspalt und evtl. auch niedrigerer Rate an Implantatversagen möglich ist.
Falls eine Erhöhung des Operationstrauma inakzeptabel erscheint, sollte auf jeden Fall eine Zementaugmentation durchgeführt werden, da dieses Verfahren nur 9% weniger Stabilität aufweist als die Versorgung mit einen nicht-augmentierten PFNA plus Refixation.
