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In der komplexen benignen Schilddrüsenchirurgie ist das Risiko der intraoperativen Verletzung des N. recurrens erhöht, weshalb der routinemäßige Einsatz des intraoperativen Neuromonitorings (IONM) empfohlen wird. Das Hauptziel unserer Arbeit bestand in einem retrospektiven Vergleich von kontinuierlichem (C-IONM) versus intermittierendem (I-IONM) Neuromonitoring einschließlich phoniatrisch-prospektivem Follow-up von Patienten mit intraoperativem Signalverlust (LOS) oder einseitiger Stimmlippenlähmung (UVFP).

Insgesamt 357 Patienten, bei denen Rezidivstrumata, Morbus Basedow, komplexer Hyperparathyreoidismus, zervikale Voroperationen (anteriorer Zugang) und ein Signalverlust bei der Primäroperation (2-zeitige Thyreoidektomie) vorlagen, waren C-IONM- und I-IONM-assistierten Schilddrüsenoperationen zugeführt worden. Unsere Haupthypothese war: Es kommt zur Risikominimierung einer Recurrens-Verletzung bei C-IONM-Nutzung. Beide Monitoringverfahren sollten hinsichtlich Operationsdauer, Einlage von Redondrainagen, stationärer Verweildauer und Auftreten von Komplikationen miteinander verglichen werden. Videolaryngostroboskopische Kontrollen fanden präoperativ, zwischen dem ersten und dritten postoperativen Tag, sowie in größeren Follow-up-Zeitintervallen statt. Die statistische Auswertung der Daten sowie die Grafikerstellung erfolgte mittels Excel 2013 Professional Plus und SPSS Version 23. Zum Vergleich der Ergebnisse des I-IONM- mit dem C-IONM-Kollektiv wurden Kreuztabellen erstellt, für die Ermittlung eventueller Signifikanzen wurde der Chi-Quadrat-Test angewandt. Die OP-Zeit und die Liegedauer der Kollektive wurden mithilfe des t-Tests für unabhängige Stichproben verglichen. Für die Berechnung von Sensitivität, Spezifität sowie die positiven und negativen prädiktiven Werte erfolgte die Anlage einer klassischen Vierfeldertafel.

Von 346 eingeschlossenen Patienten, bei denen 613 gefährdete Nerven überwacht wurden, traten frühpostoperative UVFP bei 10,5% der I-IONM-Gruppe gegenüber 4,9% der C-IONM-Gruppe auf (p<0,05), während permanente UVFP bei 1,5% der I-IONM-Gruppe vs. 1,0% der C-IONM-Gruppe beobachtet wurden (p=0,619). Für das C-IONM konnte ein signifikanter Mehraufwand hinsichtlich Operationsdauer, Nachblutungsrisiko oder stationärer Verweildauer ausgeschlossen werden. Insgesamt traten unter dem intraoperativen Neuromonitoring bei 72 Patienten (21%) pathologische Ereignisse auf (19 LOS <100µV, 53 transiente oder permanente UVFP). Drei Patienten mit permanenter UVFP und persistierender Dysphonie erhielten eine phonochirurgische Therapie mit stabiler Verbesserung aller akustisch-aerodynamischen Parameter. Beispielhaft hierfür seien nachfolgend die wesentlichen prä- und postoperativen phoniatrischen Befunde einer 52-jährigen Patientin dargestellt, die nach I-IONM-gestützter Thyreoidektomie bei Basedow-Struma eine permanente UVFP links erlitten hatte und als phonochirurgische stimmverbessernde Intervention eine linksseitige transzervikale Thyroplastik Typ I mit Arytenoid-Adduktion erhielt.

Präoperativ zeigte sich videolaryngoskopisch die Glottisebene in Respirations- (Abbildung 1 [Abb. 1], links oben) und Phonationsposition (Abbildung 1 [Abb. 1], links unten) mit linksseitig paretischer, unterspannter und excavierter Stimmlippe in Paramedianstellung, bei rechtsseitig regelrechtem Normalbefund. Die Stroboskopie offenbarte eine spaltförmige Glottisschlussinsuffizenz während der Phonation, mit asynchronen Stimmlippenschwingungen und beeinträchtigter Randkantenverschiebung der Schleimhaut, sowie kompensatorisch supraglottischer Konstriktion im Taschenfaltenbereich. Die Stimmumfangsprofilmessung zeigte für die Hüllkurven der lauten (schwarze Linie) und leisen (blaue Linie) Singstimme, aber auch für die Sprechstimme (grüne Linie) starke Einschränkungen im Dynamik- und Tonumfang. Der Bereich des Sängerformant-Clusters (rote Linie) war ebenso stark beeinträchtigt.

Drei Monate nach der Thyroplastik mit Arytenoid-Adduktion zeigte sich die linke Stimmlippe medialisiert, gestrafft und mit glattem Rand in Medianstellung (Abbildung 2 [Abb. 2]). Der Glottisschluss war nun komplett und entspannt möglich, die supraglottische Kompensation nicht mehr notwendig. Die Stimmlippenschwingungen während der Phonation stellten sich normalisiert dar, mit regulärer und symmetrischer Randkantenverschieblichkeit beidseits. Das Stimmumfangsprofil offenbarte einen wesentlich breiteren Dynamikbereich sowie eine deutliche Erweiterung des Tonumfangs für die Sprech- und Singstimme. Die verbesserten resonatorischen Eigenschaften des Vokaltraktes führten auch subjektiv zu einer hoch zufriedenstellenden Stimmfunktion mit deutlicher Zunahme der stimmlichen Trag- und Klangfähigkeit.

Die C-IONM-Applikation weist im Vergleich zum I-IONM in der komplexen benignen Schilddrüsenchirurgie eine signifikante Reduktion transienter und einen nicht signifikanten Trend zur Prävention permanenter UVFP auf. Bei Betroffenen mit persistierender Dysphonie stellen sowohl die endolaryngeale Phonomikrochirurgie als auch transzervikale Kehlkopfoperationen langfristig wirksame Behandlungsansätze zur Stimmverbesserung dar. Eine weitere Schlussfolgerung ist die Empfehlung zur konsequenten C-IONM-Nutzung in der Schilddrüsenrevisions- und -rezidivchirurgie.