gms | German Medical Science

Einleitung: Venöse mesenteriale Thrombosen (VMT) stellen eine Rarität im Symptomkomplex des akuten Abdomens dar. Epigastrische Schmerzen, Übelkeit und Erbrechen sind unspezifische Symptome, sodass die Patienten häufig erst durch eine Peritonitis mit konsekutiver Sepsis auffallen. Die Mortalität von VMTs liegt bei bis zu 70%. In 25% der Fälle treten VMTs primär auf, sekundär entstehen sie durch Hyperkoagulobilität, Entzündungen, Karzinome oder myeloproliferative Erkrankungen. Im Rahmen einer Schwangerschaft ist die Thrombophilieneigung erhöht.

Ergebnisse: Wir präsentieren den Fall einer 30-jährigen 1. Gravida in der 29. SSW, die sich mit gürtelförmigen Oberbauchschmerzen bei den gynäkologischen Kollegen vorstellte. Nach wenigen Stunden musste eine Notsectio bei mütterlicher Kreislaufinsuffizienz und fetaler Bradykardie durchgeführt werden. Hierbei fiel intraoperativ eine massive Dünn- und subtotale Dickdarmischämie auf. Der primäre Verdacht einer Pfortaderthrombose bestätigte sich intraoperativ nicht, es waren lediglich CT-morphologisch kleinere Thromben in der Leberperipherie vorhanden. Stattdessen fiel auf, dass die Vena mesenterica superior nur als fibröser Strang vorhanden war. Es zeigten sich ausgeprägte Umgehungskreisläufe. Ferner lag eine Rotation der Mesenterialwurzel vor. Primär wurden im Sinne einer „Damage Control Surgery“ nur manifest nekrotische Darmanteile reseziert. Im weiteren Verlauf wurden unter der Vorstellung, möglichst viel Darmanteile zu erhalten, intermittierend Relaparotomien mit Neubeurteilung und segmentalen Resektionen nekrotischer Darmanteile mit der Anlage mehrerer Anastomosen vorgenommen. Schließlich verblieb ein Jejunostoma, welches hochproduktiv war und zu einem Flüßigkeitsverlustsyndrom führte. Daraufhin wurde nach zwölf Wochen das Jejunostoma rückverlagert. Es kam allerdings zur Ausbildung einer Darmfistel nach AP-Rückverlagerung.

Schlussfolgerung: Außergewöhnlich ist die Gefäßanomalie, bei der entweder die Vena mesenterica superior eine angeborene chronische Obliteration aufweist oder durch eine alte Mesenterialvenenthrombose, die möglicherweise durch die Schwangerschaft bedingt ist, sekundär verschlossen ist. In der Vorgeschichte war ein abdominelles Schmerzereignis ein Monat vorher in einer gynäkologischen Klinik behandelt worden, allerdings ohne Diagnostik der Mesenterialgefäße. Somit erfolgte der venöse Abfluss aus dem Intestinum im Wesentlichen über Umgehungskreisläufe. Mutmaßlich bedingt durch die Größenzunahme des Uterus in der Schwangerschaft führte die zusätzliche Rotation zur venösen Abflussstörung mit Darmischämie, die sich als akutes Abdomen manifestierte.

Das Konzept der „Damage Control Surgery“ mit mehreren Revisionen hat sich auch in dieser außergewöhnlichen und hochdramatischen Situation bewährt und dazu geführt, dass primär nekrotisch erscheinende Darmanteile letztlich doch erhalten werden konnten und die Patientin so gerettet werden konnte.