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133. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie

Deutsche Gesellschaft für Chirurgie

26.04. - 29.04.2016, Berlin

Laparoskopische Cholezystektomie bei Pfortaderthrombose mit kavernöser Transformation

Meeting Abstract

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  • Frank P. Schulze - St. Marien-Hospital Mülheim, Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie, Mülheim an der Ruhr, Deutschland
  • Wazma Mohmand - St. Marien-Hospital Mülheim, Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie, Mülheim an der Ruhr, Deutschland

Deutsche Gesellschaft für Chirurgie. 133. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie. Berlin, 26.-29.04.2016. Düsseldorf: German Medical Science GMS Publishing House; 2016. Doc16dgch061

doi: 10.3205/16dgch061, urn:nbn:de:0183-16dgch0617

Published: April 21, 2016

© 2016 Schulze et al.
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Einleitung: Die laparoskopische Cholezystektomie ist der Gold-Standard bei der Therapie der symptomatischen Cholezystolithiasis. Bei Patienten mit kompletter Pfortaderthrombose besteht ein deutlich erhöhtes perioperatives Risiko. Bei einer kavernösen Transformation stellt insbesondere das Blutungsrisiko eine nicht zu unterschätzende Herausforderung dar. In der Literatur sind bislang nur wenige Einzelfälle publiziert.

Material und Methoden: Wir berichten über einen 51-jährigen Patienten mit 8jähriger Anamnese einer symptomatischen Cholezystolithiasis. 2 Jahre vor OP biliäre Pankreatitis mit anschließendem Diabetes mellitus und exokriner Pankreasinsuffizienz. Daneben Erstdiagnose einer kompletten Pfortaderthrombose mit kavernöser Transformation und Splenomegalie im Verlauf. Der Patient stellte sich jetzt wegen rezidivierender Gallenkoliken in zunehmend kürzeren Intervallen (wöchentlich) zur laparoskopischen Cholezystektomie vor. Im Rahmen der präoperativen Diagnostik bestätigte sich in der Sonographie und in einem MRT der Leber eine Cholezystolithiasis sowie ein kompletter Pfortaderverschluß mit kavernöser Transformation und ausgedehnten Gefäßkonvoluten, welche unmittelbar ins Calot’sche Dreieck und bis an die Gallenblase reichten. Laborchemisch Nachweis einer Thrombozytopenie von 108/nl, Quick 66%. Bei dem Patienten wurde eine laparoskopische Cholezystektomie nach Standard mit 4 Ports durchgeführt (2x 5mm und 2x 10mm Trokar). Das Platzieren der Torkare erfolgte ausserhalb der Umbilikalvene sowie erkennbarer Kollateralvenen der Bauchdecke. Zur Vermeidung von Blutungen erfolgte die Präparation unter größter Vorsicht und unter Verwendung zahlreicher Titanclips, mit denen die Ausläufer der kavernösen Transformation zur Gallenblase vor Durchtrennung versorgt wurden. Die sukzessive Mobilisation der Kollateralen unter Erhalt der kavernösen Transformation führte letztendlich zu einer zweifelsfreien Identifikation des Ductus cysticus und der Arteria cystica. Diese wurden nach Standard mit Titanclips verschlossen und durchtrennt. Die Mobilisation der Gallenblase aus dem Gallenblasenbett erfolgte dann nach Standard. Auf die Einlage einer Drainage wurde bei Bluttrockenheit verzichtet.

Ergebnisse: Die Schnitt-Naht-Zeit betrug 87 Minuten. Der intraoperative Blutverlust war minimal. Der Patient wurde sofort kostaufgebaut und mobilisiert. Eine postoperative Doppler-Sonographie zeigte das Gefäßkonvolut der kavernösen Transformation offen, freie Flüssigkeit konnte ausgeschlossen werden. Die postoperative Kontrolle der Laborwerte war bis auf die bekannte Thrombozytopenie unauffällig. Der Patient wurde am 3. postoperativen Tag aus der stationären Behandlung entlassen. Der weitere Verlauf war unauffällig und der Patient beschwerdefrei.

Schlussfolgerung: Bei Patienten mit bekannter kompletter Pfortaderthrombose und kavernöser Transformation sollte die Indikation zur Cholezystektomie wegen des deutlich erhöhten perioperativen Risikos sehr streng gestellt werden. In Fällen mit häufigen Koliken und fehlenden alternativen Therapieoptionen ist die laparoskopische Cholezystektomie jedoch eine vertretbare Vorgehensweise. Mit entsprechendem Respekt vor der besonderen Anatomie und dem erhöhten Blutungsrisiko ist die Operation in der Hand des vorsichtigen und erfahrenen Operateurs vertretbar und kann zu einem guten Gesamtergebnis führen.

Abbildung 1 [Abb. 1]