gms | German Medical Science

Aufgrund erhöhter Konversions- und Komplikationsraten wird die laparoskopische Cholecystektomie (LC) bei Patienten mit akuter Cholecystitis (AC) noch immer kontrovers diskutiert. Ziel unserer Studie war es zu evaluieren, ob sich für Patienten, die sich einer LC unterziehen, unabhängige prognostisch relevante Risikofaktoren im Hinblick auf die perioperativen Komplikationen bestimmen lassen.

Die Schweizerische Arbeitsgemeinschaft für Laparoskopische und Thorakoskopische Chirurgie (SALTS) unterhält eine Datenbank, in der prospektiv Daten von Patienten nach laparoskopischen Eingriffen erfasst werden. Derzeit beteiligen sich 114 Chirurgische Klinken.Die Datenauswertung erfolgte vom Januar 1995 bis Dezember 2002. Ausgewertet wurden Patienten, die auf Grund einer akuten oder chronischen Cholecystitis minimal invasiv behandelt wurden. Die Diagnose einer AC oder CC erfolgte histologisch. In einer multivariaten Regressionsanalyse für das Auftreten von perioperativen Komplikationen wurden folgende Risikofaktoren analysiert: Alter, Geschlecht, Erfahrung des Operateurs, Operationsdauer, Gewicht, ASA-Klassifikation, elektive vs. Notfalleingriffe und AC vs. CC.

Insgesamt wurden Daten von 22 957 Patienten (AC: 5118; CC:17 829) nach LC erfasst. Das Durchschnittsalter des untersuchten Patientenkollektivs ist 54.5 Jahre mit einer Geschlechterverteilung w:m=2:1. Während man für die LC bei CC im Vergleich zu AC signifikant niedrigere peri-operative Komplikations- sowie Konversionsraten und eine kürzere Krankenhauaufenthaltsdauer beobachtete (p<0.001), so zeigten sich keine signifikanten Unterschiede bezüglich Mortalität und Gallengangsverletzungen in den beiden Gruppen.Als prognostische Risikofaktoren für intra-operative Komplikationen konnten vorrangig das männliche Geschlecht, das Alter, AC, die Erfahrung des Operateurs sowie die Operationsdauer identifiziert werden. So steigt das Risiko für intra-operative Komplikationen linear mit dem Alter des Patienten an (jeweils 10% pro 10 Lebensjahre) und steigt 1.7x jeweils für jede Verlängerung der Operationszeit um 30 Minuten.Die Raten für lokale postoperative Komplikationen nach LC bei AC betrugen 5.94%, beziehungsweise 5.25% bei CC (p<0.001). Die systemischen post-operativen Komplikationen liegen bei 6.31% für die AC sowie bei 2,74% für die CC (p<0,0001). Bei Notfalleingriffen und nach Konversion zur offenen Cholezystektomie ist das Risiko für lokale postoperative Komplikationen bei AC um den Faktor 1.36, bei CC um den Faktor 1.32 erhöht, so dass die AC nicht als prediktiver Risikofaktor angesehen werden kann. Wie sich bereits bei den intra-operativen Komplikationen gezeigt hat, so sind das Alter des Patienten und die Operationsdauer mit erhöhtem Risiko postoperativer Komplikationen, sowohl bei AC als auch bei CC, assoziiert. Dabei steigt das Risiko für lokale postoperative Komplikationen pro 10 Lebensjahre des Patienten um 10%, für systemische sogar um 30% an. Generell werden systemische postoperative Komplikationen ca. 1.5x häufiger nach Konversion zur offenen Cholezystektomie beobachtet.

Peri-operative Komplikationen treten signifikant häufiger bei AC als bei CC auf. Dies gilt nicht für Gallengangsverletzungen, da hier die Raten nahezu identisch sind. Die Mortalität unterscheidet sich nicht signifikant. Die Unerfahrenheit des Operateurs (11-100 Eingriffe: 1.36x) als auch die zunehmende Operationsdauer (1.7x pro 30 min)sind als Risikofaktor für erhöhte intra-operative Komplikationen zu betrachten. Was die postoperativen Komplikationen anbelangt, so sind notfallmäßige LC und Konversionen zur offenen Cholezytektomie mit einem 1.32x- bzw. 1.5x erhöhtem Risiko für lokale, sowie mit einem 1.32x bzw. 1.4x erhöhten Risiko für systemische postoperative Komplikationen verbunden. Ältere Patienten sowie eine lange Operationsdauer gelten als eindeutige Faktoren, die die peri-operative Morbidität steigern. Daraus lässt sich schließen, dass die Operationsdauer einer LC zwei Stunden nicht überschreiten sollte, um peri-operative Komplikationen gering zu halten. Dies zeigt die Notwendigkeit an Trainingsprogrammen für unerfahrene Chirurgen („surgeons at risk“; 11-100 Eingriffe).