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Rektovaginale Fisteln im Rahmen eines Morbus Crohn werden chirurgisch mit einer Vielzahl von Methoden versorgt. Die Heilungsraten nach chirurgischer Fistelbehandlung sind jedoch sehr heterogen, Langzeituntersuchungen liegen praktisch nicht vor.

Aus einem prospektiv angelegten Patientenregister wurden alle 45 wegen einer rektovaginalen Fistel operierten Morbus Crohn Patientinnen von 1991 bis einschließlich 2001 in diese Follow-up Studie eingeschlossen. Die mediane Nachbeobachtungszeit nach chirurgischer Behandlung betrug 5 Jahre. Zunächst wurde ein standardisiertes Telefoninterview durchgeführt. In der Regel erfolgte bei den Patienten dann eine klinische Untersuchung an der Universitätsklinik Heidelberg, wobei hier sowohl die Proktoskopie als auch die Eindosonographie und gegebenenfalls ein MRT eingesetzt wurden. Von den 45 Patientinnen hatten 25 Patientinnen noch andere Fisteltypen. Bei allen Patientinnen wurden im Durchschnitt 2,1 Operationen durchgeführt (bereich 1-8), bei immerhin 10 der Patientinnen war schliesslich eine Rektumextirpation notwendig.

Bei insgesamt 53% der betroffenen Patientinnen persistierte das Fistelleiden, während bei 42% ein Verschluss herbeigeführt werden konnte. Bei der genaueren Analyse der in unserem Hause am meisten angewendeten aufwendigen chirurgischen Versorgungstechniken kam kein Unterschied in der Erfolgsrate zwischen Levatorenplastik plus Mukosalappenplastik versus alleiniger Mukosalappenplastik heraus. 50% der nur mit Mukosalappenplastik operierten Patientinnen bzw. 54% der zusätzlichen Levatorenplastik operierten Patientinnen mussten sich einer weiteren Operation unterziehen. Wenn man nun die Ergebnisse der limitierten Eingriffe (Fadendurchzug) mit denen der aufwendigeren vergleicht, so zeigt sich Folgendes: nur 18% der Patientinnen erhielten eine alleinige Minor-Operation, während die restlichen 82% mit Major-Eingriffen (Mukosalappenplastik mit oder ohne Levatorenplastik) operiert wurden. Das klinische Ergebnisse zeigte keine wesentlichen Unterschiede: 62% der Fisteln persistierten nach kleineren Eingriffen und 51% nach ausgedehnteren Operationen, bei 8% der Major-Eingriffe konnte kein Follow-up erhoben werden.

Die Erfolgsrate der chirurgischen Versorgung rektovaginaler Fisteln bei Morbus Crohn Patienten war in unserem Krankengut enttäuschend, was sich im wesentlichen mit den Erfahrungen aus der Literatur deckt. Die Heilungsrate nach aufwendigeren Versorgungen ist nicht signifikant unterschiedlich als nach einfacher Fadendrainage, die zusätzliche Levatorenplastik bei Mukosalappenplastik scheint die Effektivität des Fistelverschlusses nicht zu verbessern. Allerdings sind diese Ergebnisse wahrscheinlich durch einen „Selektionsbias“ beeinflusst, so dass hier weitere prospektive Studien notwendig sind, um den Stellenwert der chirurgischen Versorgung rektovaginaler Fistel beim Morbus Crohn besser zu definieren.