gms | German Medical Science

Idealerweise sollte der ärztliche Beruf durch eine frühzeitige Vernetzung von Grundlagenfächern und klinischer Anwendung erlernt werden. Am Ende seines Medizinstudiums sollte ein Arzt stehen, der mit adäquater Supervision selbständig arbeiten und sich voll auf die Facharztweiterbildung konzentrieren kann. Tatsächlich fühlen sich aber nur wenige am Ende ihres Studiums für die Ausübung ihres Berufes gut genug ausgebildet. Die Gründe hierfür liegen unserer Meinung nach in einer Vielfalt von Einzelfaktoren, die das deutsche Aus- und Weiterbildungssystem charakterisieren:

1.

Mangelnde Vernetzung von Grundlagenfächern mit klinischen Fächern.

2.

Fehlende pädagogische und didaktische Ausbildung der akademischen Lehrer mit regelmäßiger Evaluation der Qualität der Lehre.

3.

Zwang zur akademischen Lehre für alle, unabhängig davon, ob eine Forscherkarriere oder die Patientenversorgung als Berufsziel angestrebt wird.

4.

Mangel an Zeit für eine Lehre auf hohem Niveau.

5.

Zu große Gruppen.

Ein bed side teaching mit 6 Studenten pro Patient ist fast immer nicht sinnvoll, da die Geduld des Patienten häufig überansprucht wird und für den einzelnen Medizinstudenten zu wenig Untersuchungszeit und Dozentenaufmerksamkeit verbleibt. Die neue Approbationsordnung schreibt zwar vor, dass ein Patient von maximal 3 Studenten untersucht werden darf, wobei 6 Studenten etwas demonstriert bekommen dürfen, jedoch stellt sich die Frage, wann die anderen drei Studenten ihren Untersuchungsbefund z.B. bei einem Herzvitium erheben sollen?

6.

Das Potential der erfahrenen, externen Hochschullehrer wird nicht optimal genutzt.

An den meisten Universitäten setzt die „Titelverteidigung“ eine bis zwei Semesterwochenstunden akademischer Lehre voraus. Dieser Lehrverpflichtung können externe Dozenten an Lehrkrankenhäusern in ihrer Institution nachkommen. Externe Hochschullehrer im niedergelassenen Bereich sind verpflichtet, diesen Unterricht an ihrer Alma mater zu erbringen. Hier ergeben sich durch die fehlende Präsenz des externen Dozenten im klinischen Alltag in der Universität diverse Probleme, die den Unterricht erheblich erschweren: Beim bed side teaching kennen sich Patient und Dozent vorher nicht. So weiß der Dozent zum Beispiel nicht, wie häufig sich der Patient in den letzten Tagen bereits zum Unterricht zur Verfügung gestellt hat und ob die Kranheitssymptomatik, die er erklären möchte überhaupt noch vorhanden ist. Die räumlichen und technischen Gegebenheiten sind dem externen Dozenten nach einigen Jahren nicht mehr ausreichend bekannt, z.B. ob ein Seminarraum belegt ist, ob eine Diaprojektion möglich ist, ob das Mikroskop intakt ist und benutzt werden kann, ob Röntgenbilder demonstriert werden können u.a. Diese Gründe haben uns veranlasst zusammen mit dem Studiendekanat der Johannes-Gutenberg-Universität Mainz Blockseminare für Studierende der klinischen Semester in unserer Praxis anzubieten.

Seit dem Sommersemester 1998 führen wir in unserer Gemeinschaftspraxis Blockseminare für Studierende der klinischen Semester (9.-12. Fachsemester) im Rahmen eines Kleingruppenunterrichtes durch. Von 1998 - 2001 wurden die Seminare für Studenten der Philipps-Universität Marburg, seit unserer Umhabilitation in 2001 für Studierende der Johannes-Gutenberg-Universität Mainz als freiwillige, nicht curriculare Veranstaltung angeboten. Pro Blockseminar können maximal 12 Studenten teilnehmen (4 Gruppen á 3 Studierende). Der Unterricht beginnt Freitag um 16.00 Uhr mit einer Führung durch die Praxisklinik sowie das benachbarte Radiologische Institut um die Bedeutung einer engen Vernetzung zwischen Diagnostik, Therapie und radiologischer Bildgebung für die klinische Versorgung onkologischer Patienten zu unterstreichen. Danach schließt sich eine Unterrichtseinheit an, in der die Grundlagen der Differentialdiagnostik der Anämie, Polyglobulie, Leukozytopenie, Leukozytose, Thrombozytopenie, Thrombozytose sowie die Grundlagen der hämatologischen Morphologie erarbeitet werden. Jede Unterrichtseinheit dauert 60 min, nach einer kurzen Pause wird rotiert, sodass sich jede Gruppe alle Unterrichtseinheiten nacheinander erarbeitet (siehe Abbildung 1 [Abb. 1]). Ein gemeinsames Abendessen am Freitag dient dem besseren Kennenlernen, dem Erfahrungsaustausch und zur konstruktiven Kritik am Unterricht. Am Samstag wird das Programm vom Freitag abgeschlossen sowie die Grundlagen der Leukämie- und Lymphomklassifikation vermittelt. Einen breiten Raum nimmt das kasuistische Lernen ein. Im Mittelpunkt steht das problemorientierte Lernen in der Kleingruppe am Beispiel realer Krankheitsbilder (z.B. Der 42jährige Patient wird mit folgendem Blutbild (Hb: 12g/dl, Thrombozyten: 650.000/ul, Leukozyten: 64.000/ul) zur weiterführenden Diagnostik überwiesen. Wie gehen Sie weiter vor?) Durch die Diskussion mit dem Dozenten soll der effektivste Weg zur Diagnosestellung, Grundprinzipien der Therapie sowie die Grundlagen der ärztlichen Gesprächsführung bei der Mitteilung schwerwiegender Diagnosen erlernt werden. Methodisch verwenden wir neben Patientenakten unser Videomikroskop und das von uns entwickelte, interaktive Lernprogramm zur Differentialdiagnose auf CD-ROM. Jeder Student erhält am Ende des Seminares ein Skript, welches die wesentlichen Lerninhalte zusammenfasst. Abschließend evaluieren die Studierenden den Unterricht mit einem standardisierten Evaluationsbogen der Johannes-Gutenberg-Universität Mainz, in dem die Auswahl der Unterrichtsinhalte, die Unterrichtsatmosphäre, Didaktik, Unterrichtsrelevanz und Unterrichtseffektivität anonym beurteilt werden. Die Evaluationsbögen der letzten 7 Seminare wurden von uns statistisch mit dem Access-Programm (Microsoft^R) ausgewertet. Am Ende des Kurses erhält jeder Student eine unbenotete Teilnahmebescheinigung.

Bisher haben 320 Studenten unsere Seminare besucht. Die Resonanz war so gut, dass die Seminare immer im Voraus ausgebucht waren. Die systematische Evaluation des Unterrichtes der letzten 7 Seminare an denen 77 Studenten teilgenommen haben (Rücklaufquote 100%) ergab folgende Ergebnisse:

Ziele und Inhalte der Veranstaltung wurden von den Studenten mit ausgezeichneten Noten versehen. Die Auswahl der Lehrziele wurde als klar und nachvollziehbar beschrieben wobei der inhaltliche Aufbau zum Erreichen der Lehrziele als optimal empfunden wurde. Als besonders positiv wurde die Praxisrelevanz der ausgewählten Themen vermerkt und das Aufzeigen von Bezügen zwischen Theorie und Praxis (siehe Abbildung 2 [Abb. 2]). Der Stoffumfang wurde als nicht zu hoch beschrieben. Bei der Vermittlung durch den Dozenten erfuhr die gute Vorbereitung und das Engagement der Dozenten sowie die Fähigkeit komplizierte Sachverhalte verständlich zu erklären eine besondere Wertschätzung (siehe Abbildung 3 [Abb. 3]). Hervorgehoben wurde von den Studenten die offene, angstfreie Lernatmosphäre des interaktiven Dialoges und die Möglichkeit eigene Beiträge einzubringen (siehe Abbildung 4 [Abb. 4]). Alle Studenten waren der Meinung die Veranstaltung weiterempfehlen zu können (siehe Abbildung 5 [Abb. 5]).

Mittlerweile sind an vielen medizinischen Fakultäten Initiativen zur Reform der medizinischen Ausbildung geplant und auch schon umgesetzt. Im Zentrum der Bemühungen stehen die frühzeitige Vernetzung von theoretischem Wissen mit der praktischen Anwendung um so ein differenzialdiagnostisches und differenzialtherapeutisches Lernen im Kontext zu ermöglichen. Die Einrichtung von Übungslabors zum Erlernen klinischer Techniken, sogenannte skills labs [1], die Anwendung von Computerlernprogrammen zur differenzialdiagnostischen Schulung [2] oder die Einrichtung ganzer Reformstudiengänge wie in Berlin [3] oder Heidelberg [4], [5] sollen helfen die medizinische Ausbildung zu verbessern. Neben der Gruppenstärke kommen der Kontinuität und der didaktischen Qualifikation der Dozenten eine zentrale Bedeutung für die Qualität und die Effektivität der Lehre zu [5], [6], [7], [8]. Der Alltag an deutschen Hochschulen sieht unserer Meinung jedoch immer noch ganz anders aus. Im klinischen Abschnitt glänzt das Studium derzeit nicht durch Praxisnähe. Viele Universitäten bieten immer noch Frontalunterricht vor mehr als 200 Hörern. Im begleitenden Praktikum sollen bis zu 10 Studenten einen Patienten untersuchen. Sind die Dozenten schlecht organisiert, findet der Kurs ohne Kranke statt, die Studiosi untersuchen sich lustlos gegenseitig. Wie man mit Kranken und Hilfsbedürftigen umgeht oder Angehörige eines schwer Kranken oder Sterbenden informiert, das wird in sechs Jahren Regelstudienzeit häufig nicht gelehrt. Solch mangelhaft ausgebildete Studenten verwandeln sich nicht flugs in gute Ärzte. Die Defizite der Ausbildung begründen zugleich einen Großteil der allseits beklagten Schwächen unseres Gesundheitssystems: fehlende praktische Erfahrung, kaum Qualitätskontrollen, zu wenig sprechende Medizin. Erschwert wird eine „gute“ Lehre auch durch die Mehrfachbelastung von Ärzten der Universitätsklinika, die neben der Patientenversorgung, ihrer Weiterbildung und Qualifikation noch in Forschungsprojekte eingebunden sind und gleichzeitig einen engagierten Studentenunterricht durchführen sollen. Dies ist unserer Meinung nach einer von vielen Gründen für junge Mediziner Deutschland zu verlassen und in Skandinavien, der Schweiz oder England zu arbeiten, weil sie sich dort bessere Arbeits-, Lehr- und Lernbedingungen erhoffen. Jedes Jahr verlieren wir fertig ausgebildete Mediziner, die potentiell für die Lehre zur Verfügung stehen würden an unsere Nachbarnationen. Eine gute Lehre ist nur erreichbar, wenn sie nicht nur von einigen wenigen, sondern flächendeckend praktiziert wird. Wege zur Umsetzung zeichnen sich ab, wenn wir uns an unsere eigene Studienzeit erinnern und uns fragen was wir uns damals wünschten:

1.

Kleine Gruppen mit einer maximalen Gruppenstärke von 4 Studenten pro Dozent.

2.

In Ihrem Fach sehr erfahrene, engagierte Dozenten, die gerne lehren, die gerne von ihrem Wissen abgeben und die genug Zeit haben sich auf die Lehre zu konzentrieren.

3.

Eine konzentrierte Lernatmosphäre mit einem interaktiven gleichberechtigten Dialog zwischen Studenten und Dozent ( keine Lehre „von oben herab“).

4.

Praxisrelevante Themen, die anhand von Patientenfallbeispielen erarbeitet werden, wenn möglich auch mit direktem Patientenkontakt.

5.

Praxisnahe Lernmedien zum Selbststudium (z.B. Lern-CD).

Diese und andere Lehrziele sind sehr treffend im Rahmen eines Workshopberichtes zusammengefasst [9]. Betrachtet man sich die Vielzahl von habilitierten Medizinern, die außerhalb der Universität arbeiten, so tut sich eine relevante Ressource an akademischen Lehrern auf, die aktuell nicht adäquat von unserem Hochschulbildungssystem genutzt wird. Zwar besteht für jeden Hochschullehrer eine Lehrverpflichtung von 1-2 Semesterwochenstunden, die jedoch häufig nicht adäquat erbracht wird oder erbracht werden kann. Unterschiedliche Schwierigkeiten ergeben sich für die Universitäten und die externen Hochschullehrer aus der momentanen Situation. Für die externen Hochschullehrer ist häufig eine lange Distanz zwischen ihrer jetzigen Arbeitsstätte (Praxis, Krankenhaus) und der Universität zurück zu legen. Gleichzeitig müssen sie ihren Arbeitsplatz wegen 2 Semesterwochenstunden häufig für einen ganzen Tag verlassen; dies bedeutet Zeit- und Verdienstausfall und ggf. die Notwendigkeit einen Vertreter für die Zeit der Abwesenheit zu finden. An ihrer Universität haben sich in den Jahren seit dem Weggang viele Dinge verändert, die die Lehre unmittelbar betreffen und erschweren: Die Patienten sind dem Dozenten nicht mehr persönlich bekannt. Kollegen, Krankenschwestern, Laborpersonal sind nicht mehr da oder an andere Stellen versetzt worden. Die Belegung, Ausstattung und Funktionstüchtigkeit von Hörsälen oder Seminarräumen ist häufig nicht klar ersichtlich. Wegen der nur sporadischen Präsenz kann der Dozent nicht ausreichend bei der Studentenschaft für sich „werben“; eine Beziehung kann daher nicht aufgebaut werden. Externe Hochschullehrer sind selten sinnvoll in das Lehrcurriculum integriert; sie wissen nicht welche Lerninhalte vor und nach ihrer „Stunde“ vermittelt werden und können so ihre Lehre nicht optimal einbringen. Außerdem ist es wichtig an dieser Stelle daran zu erinnern, dass von der Inzidenz her nur 3% der Patienten an den Universitätskliniken gesehen werden [10]. Ein breites Spektrum an häufigen Krankheitsbildern kann an Universitätskliniken alleine nicht vermittelt werden. Mit unserem Blockseminar geben wir ein Beispiel, wie externe Hochschullehrer am Ort ihrer ärztlichen Tätigkeit sinnvoll und effektiv lehren können. Die Evaluation des Blockseminares durch die Studenten ergab exzellente Noten, wobei angemerkt werden muß, dass es sich hier um ein selektioniertes Studenten-Gut handelt (solche, die sich freiwillig melden und solche die ein Wochenende „zu opfern“ bereit sind). Aufgrund der guten Erfahrungen der letzten Jahre planen wir unser Blockseminar als curriculare Veranstaltung innerhalb des Praktikums der Inneren Medizin an der Johannes-Gutenberg- Universität zu etablieren. Durch die Lehre in der eigenen Praxis (Krankenhaus) sind sämtliche, soeben diskutierten Nachteile nicht mehr präsent. Für Dozenten, die gerne Lehren, ist es möglich eine Lernatmosphäre zu schaffen, in der das Lernen „Spaß“ macht. Gleichzeitig erweitert das Lernen außerhalb der Universität den studentischen Horizont. Aus der Perspektive der Universität kann sowohl eine personelle als auch finanzielle Entlastung durch unser Lehrmodell stattfinden. Wir wünschen uns, dass unser Lehrmodell des interaktiven Studentenunterrichtes in Deutschland begeisterte Anhänger findet und von anderen medizinischen Fakultäten und externen Hochschullehrern angenommen und weiter entwickelt wird (siehe Abbildung 6 [Abb. 6]).

Dieses Projekt wird unterstützt durch die Firma Megapharm, Sankt Augustin.