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GMS Hygiene and Infection Control

Deutsche Gesellschaft für Krankenhaushygiene (DGKH)

ISSN 2196-5226

Indikation der Saug-Spüldrainage und Hygienesicherheit bei Drainagen

Indication for suction-rinse drainage and hygienic certainty in drainages

Übersichtsarbeit

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  • corresponding author Beat Roth - Chirurgische Klinik, Bezirksspital Belp, Belp, Schweiz
  • Heinz-Peter Werner - Centrum für Hygiene und medizinische Produktsicherheit, Schwerin, Deutschland
  • Peter Weber - Chirurgische Klinik, Bezirksspital Belp, Belp, Schweiz
  • Axel Kramer - Institut für Hygiene und Umweltmedizin der Ernst-Moritz-Arndt-Universität, Greifswald, Deutschland

GMS Krankenhaushyg Interdiszip 2006;1(1):Doc27

The electronic version of this article is the complete one and can be found online at: http://www.egms.de/en/journals/dgkh/2006-1/dgkh000027.shtml

Published: August 30, 2006

© 2006 Roth et al.
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Zusammenfassung

Drainagen stellen als Fremdkörper einen Risikofaktor für postoperative Wundinfektionen dar. Sofern sie nicht geschlossen sind und nicht komplett aseptisch gelegt werden können, erhöht sich das Infektionsrisiko. Im Ergebnis einer klinischen Analyse postoperativer Wundinfektionen nach orthopädisch-traumatologischen sowie Weichteil-chirurgischen Eingriffen betrug der Anteil Drainage-bedingter Infektionen 31%.

Daher dürfen Drainagen nicht routinemäßig, sondern nur bei klarer Indikation gelegt werden. Sie sind so kurz wie nötig zu belassen und mit geschlossenen Saugsystemen durchzuführen. Für die Wundheilung sind Unterdruck regulierbare Systeme Hochvakuumsystemen überlegen.

Die Technologie des Draintec®-Systems setzt einen neuen Qualitätsstandard. Mit einem speziell entwickelten wiederaufbereitbaren Spieß wird erstmals die komplett aseptische Platzierung des Systems ermöglicht. In Verbindung mit einer Mikroprozessorsteuerung wird die optimale Fördermenge der Drainage reguliert.

Schlüsselwörter: Wunddrainage, Indikation, Risiken, Anforderungen, Draintec®-System

Abstract

Being foreign bodies, drainages represent a risk factor for postoperative wound infections. If they are not closed and cannot be completely aseptically inserted, the risk of infection increases. In a clinical analysis of postoperative wound infections after orthopedic/traumatologic and soft-tissue surgery, the proportion of drainage-related infections was 31%.

For this reason, drainages should not be used routinely, but only when clearly indicated. They should be left in place as briefly as possible and performed with closed suction systems. For wound healing, systems regulated via negative pressure are superior to high-vacuum systems.

The technology of the Draintec® system sets a new quality standard. The specially developed, re-usable trochar makes completely aseptic placement of the system possible for the first time. The optimal output of the drainage is regulated via microprocessor control.


Einleitung

"Die Wundheilung als Voraussetzung und zentrales Interesse chirurgische Therapie hat die Chirurgen aller Zeiten fasziniert" (M. Allgöwer) [1] .

Faktoren für eine optimale Wundheilung sind:

  • einwandfreie Asepsis
  • atraumatisches, schonendes Behandeln der Weichteile
  • Wundflächenadaptation
  • Drainage zur Hämatomverhütung
  • Ödemprophylaxe

Bei Hohlraumbildung durch größere Defekte oder beim Belassen eröffneter Schleimbeutel ist das Legen einer Drainage zur Gewährleistung eines ungehinderten Abflusses von Zellresten, Blut, Lymphe, Galle und Wundsekret sowie zur Wundflächenadaptation erforderlich, z. B. nach Eingriffen an Leber- und Gallenwegen, Pankreas, Magen, Thorax, Mediastinum, Milz- Kolon- oder Rektumresektion, Lymphknotendissektion und im Bereich der Harnwege. Durch die Ableitung aus der Operationswunde können Hämatome bzw. Serome vermieden werden und die Wundheilung wird gefördert. Zusätzlich trägt die Wunddrainage zur Adaptation und Fixierung innerer Wundflächen bei und gewährleistet die Mobilität des Patienten.


Geschichtliche Entwicklung der Drainagen

Seit über 2000 Jahren ist die Ableitung von Körpersekreten durch Drains bekannt [4]. Schon Hippokrates hat Abszessinhalt über kleine Metallröhrchen nach außen abgeleitet; später wurden sie durch Gold- oder Silberröhrchen ersetzt. Derartige Drains dienten jedoch nur der Entfernung von Abszessinhalt, Aszites oder sonstiger krankhafter Sekretansammlungen im Körper.

Die erste, zur prophylaktischen Sekretableitung eingesetzte Drainage beruhte auf dem Kapillarprinzip. Sie wurde von Heister im Jahre 1917 vorgestellt und ist seit gut 100 Jahren unter dem Namen Penrose-Drainage in Gebrauch. Eine aktive prophylaktische Sekretableitung mittels Sog wurde erstmal 1851 von Chassaignac angegeben. 1899 stellte Buelau das System der Heberdrainage vor. Sie erzielte ihren Sog mit Hilfe einer Wasserstrahlpumpe. Die erste Saugpumpe mit Elektromotor stammt von Heaton aus dem Jahre 1898.

All die bis dahin bekannten Drainage-Prinzipien leiteten Sekret, lediglich unterstützt durch eine geringe Sogwirkung, aus präformierten Körperhöhlen nach außen.

Erstmals unterstrich Murphy 1947 den Vorteil eines hohen Sogs, um eine Adaptation der Wundflächen zu erreichen.

Mit dem Hoch-Vakuumsystem gelang erstmals in der Weichteilchirurgie eine gute Sekretableitung bei starker innerer Kompression der Wundflächen mit dem Vorteil des früheren Mobilisierens des Patienten. Redon stellte 1955 sein System mit der "600 mmHg" evakuierten Glasflasche vor.

Parallel zu dieser Entwicklung in Europa sind in den USA, offenbar aus der Sorge um eine Gewebeschädigung durch all zu hohen Unterdruck, tragbare Nieder-Vakuum-Systeme 1979 vorgestellt worden.


Drainagetypen

Bei der offenen Drainage wird das Wundsekret in einen nach außen offenen Verband (z. B. Kompresse) abgeleitet.

Bei der bedingt geschlossenen Drainage erfolgt die Ableitung in ein aseptisch aufgebrachtes Drainagebehältnis, das regelmäßig gewechselt wird.

Folgende Drainagesysteme sind als bedingt geschlossen anzusehen:

  • Schwerkraft-Drainagen, bei denen das Sekret ohne Sog abgeleitet wird
    Nachteile: Ableitung nicht gesichert, Gefahr des Sekretrückflusses mit Infektions- und Reinfektionsgefahr, bei jeder Entleerung offen
  • Unterdruck-Drainagen mit Hochvakuum (Redon-Drainage)
    Nachteile: Diskonnektion bei jedem Flaschenwechsel, Komplikationsmöglichkeiten und Gewebeschäden auf Grund des hohen Unterdrucks
  • Niederdruck-Drainage-Systeme
    Nachteile: Diskonnektion bei jedem Flaschenwechsel mit Reinfektionsgefahr
    Vorteile: größere abgeleitete Sekretmenge, geringeres Risiko des Nachblutens, geringere Häufigkeit postoperativer Hämatome, verbesserte Wundheilung und raschere Mobilisierung des Patienten.

Die geschlossene Drainage des Draintec®-Systems ist mit dem Auffanggefäß intraoperativ ohne Diskonnektionsmöglichkeit fest verbunden. Das Auffangsystem wird auf Grund seines Fassungsvermögens (>1 l) nicht zwischenzeitlich entleert, sondern zusammen mit der Drainage entfernt.


Indikationsstellung

Drainagen stellen als Fremdkörper einen Risikofaktor für postoperative Wundinfektionen dar. Dabei haben die Indikation zur Anlage eines Drains, die Qualität des Drainagesystems, die Lage der Durchtrittsstelle und die Liegedauer Einfluss auf die Entwicklung postoperativer Wundinfektionen. Mikroorganismen können bereits beim Legen des Drains sowie von außen über die Drainage selbst oder über das Ableitungssystem von der Hautflora des Patienten und aus der Umgebung direkt ins Körperinnere gelangen und dort zu einer Infektion führen. Abhängig von der Liegedauer steigt die bakterielle Kontamination des primär sterilen Drains an. Zahlreiche Publikationen dokumentieren die Gefahr einer Wundinfektion bei offener Wunddrainage [2], und es scheint, dass das Infektionsrisiko bei geschlossener Drainage geringer ist [3]. Es gibt jedoch auch prospektive randomisierte Studien, bei denen Drains nicht als Risikofaktor identifiziert werden konnten [6]. Nie wird jedoch ein geringeres Infektionsrisiko bei Verwendung von Drainagen gegenüber keiner Drainage beschrieben, wobei bisher keine derartigen Vergleichsstudien mit dem Draintec®-System durchgeführt wurden.

Weitere Risiken ergeben sich durch mögliche Druckschädigung, Fistelbildung, Narbenhernie oder Ausbreitung von Tumorzellen entlang des Drainkanals.

Daher dürfen Drainagen nicht routinemäßig, sondern nur bei klarer Indikation gelegt werden. Sie sind so kurz wie nötig zu belassen und mit geschlossenen Saugsystemen durchzuführen. Bei geplant länger liegenden Wunddrainagen ist ein Saugsystem mit Rücklaufsperre zu empfehlen.

Das Drainagenmaterial soll biokompatibel, hypoallergen, pyrogenfrei, mechanisch geeignet und ohne Begünstigung für eine Biofilmbildung sein.

Die Drainage-Entfernung ist eine ärztliche Tätigkeit und erfolgt in der Regel zwischen 24 h und 48 h nach der Anlage in Verbindung mit einem Verbandwechsel. Der Wechsel von Auffangbehältern wird durch qualifiziertes Personal nach ärztlicher Verordnung durchgeführt und hat unter aseptischen Kautelen zu erfolgen (Händedesinfektion, Handschuhe, Desinfektion der Konnektionsstelle).


Anforderungen an die Wunddrainage

Die optimale Drainage sollte nicht nur unterschiedliche Saugleistungen ermöglichen, sondern diese sollten innerhalb des geschlossenen Systems je nach Heilungsstadium variierbar sein. Hinzu kommen folgende Anforderungen:

  • geschlossenes, steriles System vom Legen bis zum Ziehen der Drains
  • innere Wundflächenadaptation ohne Gewebeschädigung
  • vollständige Ableitung von Zelldetritus und Sekret

Eine durch uns durchgeführte Umfrage in Schweizerischen AO-Kliniken hat im Gegensatz zu den anerkannt wünschenswerten Anforderungen an die Wunddrainage ergeben, dass in den meisten Kliniken nach wie vor mit Redon-Drainagen gearbeitet wird, obwohl dieses Drainage-System folgende Infektionsgefahren beinhaltet:

  • unsterile Redonflasche
  • offene Drains in der Phase des Wundverschlusses
  • Diskonnektion bei jedem Flaschenwechsel und bei unvorsichtiger Mobilisation

Analyse zum Anteil vermutlich drainagebedingter Infektionen an der Gesamtzahl postoperativer Wundinfektionen

Wir haben die in unserer Klinik entstandenen postoperativen Infektionen bei orthopädisch-traumatologischen sowie Weichteil-chirurgischen Eingriffen analysiert und anhand der vorliegenden Dokumentationen rekonstruiert, wie hoch der Anteil der offenbar drainagebedingten Infektionen bei ausschließlicher Verwendung der Redondrainage ist. Angaben in der Patientendokumentation wie gerötete, nässende oder blutende Draineintrittstellen wurden als Hinweis für eine drainagebedingte postoperative Infektion gewertet. Von 182 analysierten postoperativen Wundinfektionen mussten 56, also 31%, als drainagebedingt interpretiert werden (Tabelle 1 [Tab. 1]).

Damit wird bestätigt, dass Wunddrainagesysteme häufig infektiöse Komplikationen auslösen, d.h. sie sind risikoreich und problematisch.

Dafür kommen vor allem folgende Ursachen in Betracht:

  • Kontamination des Drains bereits beim Legen
  • fallweises Öffnen des Systems mit dem Risiko der Kontamination
  • Lösung der Konnektionsstelle und Gefahr der sekundären Infektion
  • unzureichende Ableitung infolge zu geringen oder zu hohen Unterdrucks, letztere mit Ansaugen von vitalem Gewebe
  • sekundäre Blutung und Ödeme nach Ziehen des Drains

Als Schlussfolgerung wurde an der Klinik der Einsatz der Redondrainage verlassen und das Draintec®-System eingeführt.


Das Draintec®-System als neuer Qualitätsstandard der Wunddrainage

Durch Römer et al. [4] sowie Werner und Werner [5] ist als Konsequenz der infrage kommenden Drainage-Schwachstellen als geschlossenes System erstmals das "Draintec-System" vorgestellt worden, dass eine geschlossene Wunddrainage vom Legen bis zum Ziehen ohne Wechsel oder Eröffnung der Einwegteile ermöglicht.

Die Technologie des Systems setzt einen neuen Qualitätsstandard. Das Drainagesystem beginnt mit der Platzierung des Drains mit einem speziell entwickelten Spiess. Die komplette Aseptik wird durch das besondere Legesystem mit dem Einweg-Wunddrainageset und dem wiederaufbereitbaren Draintec-Spiess ermöglicht. Der Drain wird unter Sicht von außen in die Wunde geführt. Es besteht keine Gefährdung, dass das System unbeabsichtigt geöffnet wird, weil es keine Konnektionsstelle zwischen Drain und ableitendem System gibt. So ist eine einfache und gesicherte Betreuung des Patienten auf der Station gewährleistet. Die anschließende, diskonnektionsfreie Drainage erfolgt über ein Microprozessor-gesteuertes Verfahren. Kernstück ist eine Sekretmessstrecke. Aufgrund der hier erfassten Daten wird die optimale Fördermenge automatisch eingestellt. Eine peristaltisch arbeitende Rollenpumpe stellt die gewebeschonende, suffiziente Drainage im geschlossenen System sicher.

Das Legen des Systems umfasst 5 Teilschritte, wobei die sterile Platzierung des Draintec®-Spießes durch seine besondere Konstruktion gewährleistet wird:

  • Schritt 1: Ein Führungsrohr (Einwegmaterial) wird vom stumpfen Ende über den Führungsstab gezogen und bis zum Anschlag unter den Überwurf geschoben. Die Spitze des Führungsrohrs bleibt somit während des Hautdurchtritts geschützt und steril (Abbildung 1 [Abb. 1]).
  • Schritt 2: Der Draintec®-Spieß mit Führungsrohr wird unter Sicht von innen durch Muskulatur, Subcutis und Haut nach außen gelegt (Abbildung 2 [Abb. 2]).
  • Schritt 3: Der Draintec®-Spieß wird aus dem Führungsrohr entfernt (Abbildung 3 [Abb. 3]).
  • Schritt 4: Der Drain wird von außen durch das Führungsrohr eingeführt und in der Wunde platziert. Auf diese Weise wird er nicht mit Hautflora kontaminiert (Abbildung 4 [Abb. 4]).
  • Schritt 5: Das Führungsrohr wird am Drain entlang aus dem Wundgebiet gezogen, am Spaltstreifen geöffnet, vom Drainagen-Schlauch abgezogen und verworfen (Abbildung 5 [Abb. 5]).

Die Draintec®- Wunddrainage garantiert bei richtiger Handhabung:

  • Kontaminationsfreiheit
  • Diskonnektionsfreiheit
  • suffiziente Sekretableitung
  • Schonung des Gewebes
  • optimale Wundflächenadaptation
  • Vermeidung von Sekundärhämatomen und Sekundärödemen
  • Wirtschaftlichkeit durch verkürzten, stationären Aufenthalt

Durch eine effizient angelegte Drainage wird auf Grund der direkten Ödemprophylaxe die Wundheilung beschleunigt. Durch die aktive Ableitung von operativ entstandenem Zelldetritus, zerstörten Muskel- und Fettzellen sowie Knochenmehl werden diese in der exsudativen Phase der Wundheilung abgeleitet. Die durch Makrophagen bedingten Entzündungsvorgänge, die zur Ödembildungen und dadurch verzögerten Wundheilungen führen können, werden minimiert. Je geringer die in der Wunde zurück bleibenden avitalen Zellmassen sind, umso geringer ist die postoperative Schwellungsneigung, d.h. je suffizienter und gewebeschonender die Drainage fördert, desto geringer ist die Ödembildung.

In einer prospektiven randomisierten Studie zum Vergleich der Effizienz von Hochvakuumdrainagen (Redon-Systeme sowie geschlossene Drainage-Systeme mit 80% und 50% Vakuum) konnte nachgewiesen werden, dass das System mit dem geringsten Unterdruck (50%) die größte Menge an Wundsekret förderte [4]. Die Ursache ist darin zu sehen, dass mit stärkerem Sog auf das Gewebe mehr Fettzellen und vitales Gewebe in die Drainöffnungen gelangen und den Drain verschließen können. Die 50% Gruppe zeigt in Übereinstimmung dazu seltener sekundäre Hämatome und Nachblutungen. Zugleich war die Korrelation zwischen abgeleiteter Sekretmenge und der Weichheit des Gewebes signifikant.


Umgang mit Drainagen

Als Fremdkörper soll eine Drainage so früh wie möglich entfernt werden, weil das Infektionsrisiko von der Anzahl der Manipulationen abhängig ist.

Der Drain ist über eine stabile Annaht zu fixieren. Die Punktionsstelle ist mit einem sterilen Verband ohne Abknicken der Drainage abzudecken. Der Drainageschlauch kann mit (unsterilen) Pflaster fixiert werden. Zusätzlich sind folgende hygienische Anforderungen einzuhalten:

  • bei geschlossenen Systemen Verbandwechsel an der Drainageaustrittsstelle unter aseptischen Bedingungen nach vorheriger hygienischer Händedesinfektion
  • bei liegender Drainage erscheint bei jedem Verbandwechsel an ihrer Austrittstelle eine antiseptische Reinigung sinnvoll

Bei bedingt geschlossenen Systemen sind folgende weitere Präventionsmaßnahmen einzuhalten:

  • zum Entleeren und Entsorgen des Beutels/der Flasche keimarme Schutzhandschuhe tragen
  • beim Ablassen der Flüssigkeit darauf achten, dass der Auffangbehälter nicht den Ablasskonus kontaminiert
  • Sekretauffangbeutel nicht über das Austrittniveau der Drainage anheben, um ein Zurückfließen möglicherweise kontaminierter Flüssigkeit zu vermeiden
  • kein routinemäßiger Wechsel der Auffangbehälter, da bei häufiger Manipulation Kontaminationsgefahr steigt
  • falls Wechsel des Auffangsystems notwendig, muss der Anschlusskonus des neuen Systems steril sein
  • Sekretbeutel vor Entsorgung unter Beachtung des Personalschutzes entleeren, um Auslaufen beim Transport zu verhindern; zum Entleeren eignen sich z.B. Ausgussbecken oder ein Reinigungs-Desinfektions-Gerät für Steckbecken mit integrierter Schneidvorrichtung (s. LAGA-Merkblatt Kat. IV)
  • gefüllte Redonflaschen gemäß Abfallschlüssel 180102 entsorgen (Kategorie IV)

Schlussfolgerungen

Bis heute fehlen Standardisierungen für Wunddrainagen. Auf Grund des hygienischen Risk-Assessments ist die komplett geschlossene diskonnektionsfreie Drainage zu favorisieren. Unter klinischen Gesichtspunkten ist die in Abhängigkeit vom Sekretanfall die Förderleistung automatisch regulierende gewebeschonende Drainage zu empfehlen (weitere Informationen http://www.draintec.com).

In jedem Fall sollen Wunddrainagen nicht routinemäßig, sondern nur bei klarer Indikation und so kurzzeitig wie möglich eingesetzt werden. Drains sollen nicht über die OP-Wunde, sondern über eine separate Inzision gelegt werden.


Literatur

1.
Allgöwer M. Wundheilung. In: Allgöwer M. Allgemeine und spezielle Chirurgie. 3. Aufl. Berlin, Heidelberg, New York: Springer; 1976.
2.
Cruse PJ, Foord R. A five-year prospective study of 23,649 surgical wounds. Arch Surg. 1973;107(2):206-10.
3.
Moro MI, Carrieri MP, Tozzi AE, Lana S, Greco D. Risk factors for surgical wound infections in clean surgery: a multicenter study. Italian PRINOS Study Group. Ann Ital Chir. 1996;67:13-9.
4.
Römer H, Kirschner P, Werner HP. Sichere Drainage - Voraussetzung der Wundheilung. Wiesbaden: mhp; 1987.
5.
Werner HP, Werner M. Das neue Verfahren für die geschlossene Wunddrainage. Hyg Med. 1988;13:110-2
6.
Wong ES. Surgical Site Infections. In: Mayhall CG, ed. Hospital Epidemiology and Infection Control. 3rd ed. Philadelphia: Lippincott; 2004. p. 287-310.