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Behandlungsfehler – Die vergessene Drainage
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Veröffentlicht: | 15. April 2013 |
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Text
Abszesse sind in unserem Fachgebiet ein häufiger Notfall und bedürfen einer zügigen Therapie, da für den Patienten lebensbedrohliche Komplikationen auftreten können. Oft werden diese Patienten an Wochenenden oder Feiertags operativ versorgt. Dank moderner Intensivtherapie und Antibiotika hat sich die Prognose deutlich verbessert. Auf Grund von Fehlern in der Behandlung kann es jedoch zu Verzögerungen im Heilungsprozess kommen.
Wir berichten von einem Patienten der sich wegen eines ausgedehnten rechtsseitigen Halsabszesses in der Weihnachtszeit in unsere Notfallbehandlung begab. Noch am Aufnahmetag erfolgte die Abszessentlastung einschließlich der Einlage von Drainagen und Kapillardrains in ITN. Die Drainagen wurden mehrfach täglich gespült. Die Drainagen wurden schrittweise gekürzt und im Verlauf entfernt. Der Patient wurde bei reizlosen Wundverhältnissen und beschwerdefrei aus der stationären Behandlung entlassen.
Auf Grund einer COPD erhielt er drei Monate später eine Röntgenuntersuchung des Thorax. Hier fiel im Bereich der rechten Halsgefäßscheide ein röntgendichter länglicher Fremdkörper auf. Es erfolgte eine Revisionsoperation in ITN in unserer Klinik. Bei dem Fremdkörper handelte es sich um einen Kapillardrain. Auf Grund der Anamnese ist davon auszugehen, dass dieses bei der Nachbehandlung nicht komplett entfernt wurde.
Um ein erneutes Ereignis wie dieses zu vermeiden wurde der Fall nochmals aufgearbeitet und im Kollegenkreis besprochen. Als Gründe wurden eine unzureichende Dokumentation der Anzahl der eingebrachten Drainagen, die Beteiligung verschiedener Kliniken und die unzureichende Kommunikation zwischen den täglich die Verbandswechsel durchführenden Ärzten gefunden.
Daraufhin wurden die Richtlinien für die Dokumentation angepasst, insbesondere die Anzahl liegender Drainagen wird sorgfältig erfasst.
Der Erstautor gibt keinen Interessenkonflikt an.