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Einleitung und Fragestellung: Die stationäre Anschlussheilbehandlung nach Orthopädischer Endoprothetik ist als kostenintensiv und effektiv belegt. Es bestehen Unterschiede in der personellen und räumlichen Ausstattung sowie in den Kostensätzen. Um durchgängige Kosteneffektivität eines Anbieters über mehrere Kalenderjahre hinweg zu belegen, sollte daher ein internes Benchmarking vorgenommen werden. Dies kann anhand von Indikatoren der Ergebnisqualität eines Leistungserbringers, die in Relation zu den Kosten gesetzt werden, vorgenommen werden.

Für die stationäre Anschlussheilbehandlung nach Hüft- und Knie-Endoprothetik wurde zu diesem Zweck eine Parametrisierung eines internen Benchmarking in neun stationären Rehabilitations-Einrichtungen des Landes Rheinland-Pfalz umgesetzt. Konkret wurde untersucht, ob sich eine Einrichtung in einem dreijährigen Untersuchungszeitraum entlang der Kosten/Nutzen-Relationen erbrachter stationärer Anschlussheilbehandlungen zwischen den Jahren unterschied [1]. Die Untersuchung wurde gefördert durch die Deutsche Arthose-Hilfe e.V.

Material und Methoden: Für insgesamt 8.672 Patienten nach unilateraler Hüft-Endoprothetik (HEP) sowie 8.180 Patienten nach unilateraler Knie-Endoprothetik (KEP), die sich einer stationären Anschlussheilbehandlung nach orthopädischer Endoprothetik in einer von neun Einrichtungen in Rheinland-Pfalz zu Lasten einer Gesetzlichen Krankenkasse unterzogen, wurden Angaben zum Behandlungsergebnis auf Basis der Software EVA-Reha® (MDK Rheinland-Pfalz) dokumentiert [2]. Die Untersuchung fand von 01/2007 bis 12/2009, statt, die Rehabilitationsdauer betrug im Median 21 Tage. Als primärer Indikator der klinischen Ergebnisqualität wurde die intraindividuelle Änderung des Staffelstein-Index bei Entlassung gegenüber Aufnahme bestimmt [%], als primärer ökonomischer Indikator der Quotient aus dieser Index-Änderung und den mit Krankenkassen abgerechneten direkten Kosten [€] (CNEE = Cost Normalized Effect Estimate). Das Zielkriterium CNEE [Einheit: %/€] wurde für jede Einrichtung nach dem Erfassungsjahr (2007–2009) als internes Benchmarking dargestellt. Im Sinne einer explorativen Untersuchung wurde die jährliche Änderung der Kosteneffektivität für jede Einrichtung auf Basis paarweiser Wilcoxon-Tests zum lokalen Niveau 5% die CNEE-Verteilungen der Erfassungsjahre auf lokal signifikante Unterschiede hin analysiert.

Ergebnisse: Nach HEP zeigte sich für drei der neun Einrichtungen ein im Median stagnierender und lokal nicht signifikant variierender Unterschied im CNEE zwischen den drei Berichtsjahren (0% Anstieg des CNEE pro 1000 € im Median für alle drei Jahre). Für drei Einrichtungen unterschied sich der CNEE lokal signifikant zwischen den ersten beiden Erfassungszeiträumen (2007 vs. 2008) und demonstrierte dort eine lokal signifikante Verbesserung des ökonomischen Indikators (Wilcoxon p<0,001). Drei Einrichtungen zeigten im Beobachtungszeitraum lokal signifikante Unterschiede (Wilcoxon p<0,001) zwischen allen drei Jahren, wobei für eine davon eine kontinuierliche Abnahme des medianen CNEE (von 17% pro 1000 € in 2007 auf 15 % in 2008 und 12 % pro 1000 € in 2009) konstatiert werden musste. Die zweite Einrichtung verbesserte sich zunächst lokal signifikant (Wilcoxon p<0.001) von 2007 auf 2008 von im Median 11% auf 14% pro 1000 €, um sich dann in 2009 auf 13% pro 1000 € zu verschlechtern. Eine weitere Einrichtung zeigte zuerst eine Verschlechterung von im Median 18% auf 13% pro 1000 €, um dann im Folgejahr auf 16% pro 1000 € anzusteigen.

Nach KEP zeigte nur eine Einrichtung einen gleichbleibenden, entlang der Erfassungsjahre nicht lokal signifikant variierenden CNEE. Bei fünf der neun Einrichtungen unterschied sich der CNEE lokal signifikant zwischen den ersten beiden Erfassungszeiträumen (2007 vs. 2008), wobei hier vier Einrichtungen eine Verbesserung (jeweils eine Einrichtung um 1% respektive 2% pro 1000 € sowie zwei Einrichtungen um 4% pro 1000 €) und eine weitere Einrichtung eine Verschlechterung von medianen 11% auf 9% pro 1000 € zu verzeichnen hatten (jeweils Wilcoxon p<0,001) Für drei der neun Einrichtungen ergaben sich lokal signifikante Unterschiede des medianen CNEE zwischen allen drei Erhebungsjahren; davon zeigte eine Einrichtung eine kontinuierliche Abnahme des medianen CNEE von in 2007 18% über 14% auf 12% pro 1000 € in 2009), ferner jeweils eine weitere Einrichtung die schon zur HEP konstatierten lokal signifikante anfänglichen Verbesserung und nachfolgender Verschlechterung bzw. vice versa.

Diskussion: Bei der stationären Anschlussheilbehandlung nach Hüft- wie auch nach Knie-Endoprothetik konnte bei 2/3 der Kliniken eine klinisch sowie ökonomisch relevante Heterogenität zwischen den Erhebungsjahren festgestellt werden. Dabei konnten immerhin drei Einrichtungen zur HEP respektive vier Einrichtungen zur KEP das klinische und ökonomische Ergebnis zwischen den ersten beiden Erfassungsjahren verbessern, während bei einer Einrichtung im Beobachtungszeitraum eine kontinuierliche Verschlechterung der Ergebnisse zu konstatieren war.Eszeigt sich bei diesem internen Benchmarking eine gute und gleichbleibende Kosteneffektivität über die Jahre in einer Einrichtung. Innerhalb des Gesamtkollektives aller Einrichtungen konnte eine Verbesserung vom ersten auf das zweite Beachtungsjahr konstatiert werden (von medianen 11% auf 13% pro 1000 €); eine Begründung hierfür könnte die generelle Etablierung eines internen Benchmarking gewesen sein.

Insgesamt hat sich die Kosteneffektivität als eine Einrichtungs-interne Benchmarking als sinnvoll und zudem für Änderungen auf Jahresebene trennscharf erwiesen. Gleichzeitig kann betont werden, dass sich auch der Ansatz dieses internen Benchmarking per se als informativ gezeigt hat: Zwischen den oben betrachteten neun Einrichtungen wurden im Gesamtkollektiv Abweichungen im CNEE von bis zu 18%, mindestens aber um 9% beobachtet [1]. Wie weit das vorgeschlagene Instrument dann für eine Einrichtung als Steuerungsinstrument der internen Qualitätssicherung nutzbar ist, müssen die Anwender entscheiden. Confounder wie Komorbiditäten, Komplikationen, Schweregrad der Beeinträchtigung etc. wären noch zusätzlich in die Ergebnisbewertung einzubeziehen.