gms | German Medical Science

Hintergrund und Stand der Forschung: In Deutschland wurde mit dem MDK-Reformgesetz ein neuer Begutachtungsbereich für stationäre Leistungen eröffnet. Bis zum Jahr 2020 wurde eine retrospektive Analyse ausgewählter Patientendokumentationen durchgeführt. Seit 2021 werden zusätzlich auch Strukturmerkmale gemäß §275d SGB V prospektiv geprüft, um festzustellen, ob Krankenhäuser berechtigt sind, die entsprechenden Operations- und Prozedurencodes (OPS) abzurechnen. Die Prüfung zum Nachweis erfolgt nach bundesweit einheitlichen Bewertungsmaßstäben durch den jeweiligen Medizinischen Dienst.

Fragestellung und Zielsetzung, Hypothese: Ziel dieser Analyse sind zwei Aspekte im Hinblick auf Strukturprüfungen:

1.

Die Analyse der durchgeführten Strukturprüfungen und deren regionale Verteilung in Sachsen.

2.

Die Sicht der Krankenhäuser zur Umsetzung der Richtlinieninhalte.

Methode: Es erfolgte eine retrospektive Sekundärdatenanalyse sächsischer Krankenhäuser für die Jahre 2021 und 2022. Alle Anträge auf Begutachtung von Strukturmerkmalen wurden in die Studie aufgenommen. Die deskriptive Analyse der Daten umfasst die OPS-Kodes der Anträge, die Erfüllung bzw. Nichterfüllung von Strukturmerkmalen, die konkreten (sozial-)medizinischen Ursachen der Nichterfüllung sowie deren regionale Verteilung. Parallel dazu wurde eine Befragung mit einem standardisierten Fragebogen durchgeführt, der an alle Krankenhäuser in Sachsen verschickt wurde. Die Befragung für die Jahre 2021 und 2022 anonymisiert durchgeführt. Die Ergebnisse wurden für jede Frage deskriptiv ausgewertet.

Ergebnisse: Im Beobachtungszeitraum wurden 1.350 Anträge durch den Medizinischen Dienst Sachsen begutachtet. Einzelne OPS-Kodes wurden häufiger beantragt als andere (8-980, 8-98g.1, 8-987.1 vs. 8-985, 9-64a, 8-986). 5% der Anträge entsprachen nicht den Strukturmerkmalen der Richtlinie zur Begutachtung und wurden daher als nicht erfüllt bewertet. Es existieren regionale Unterschiede im Antragsverhalten von Strukturprüfungen zwischen urbanen und ländlichen Gebieten. Aus der Befragung geht hervor, dass 72% der Krankenhäuser die Inhalte der Begutachtungsrichtlinie verstanden haben. Für 69% der Krankenhäuser verlief die Begutachtungssituation auf Augenhöhe.

Diskussion: Die prospektive Bewertung der medizinischen Leistungen ermöglicht eine Einflussnahme auf die stationäre Versorgungssituation. Mit diesem Ansatz kann die Gesundheitsversorgung verbessert und eine mögliche Unter- oder Fehlversorgung der Versicherten vermieden werden. Bei der Befragung wurde festgestellt, dass die sächsischen Krankenhäuser mit der Umsetzung und der Durchführung der Begutachtung sehr zufrieden sind.

Implikation für die Versorgung: Mit der Durchführung der Strukturprüfungen erhalten sächsische Krankenhäuser den Nachweis, dass sie berechtigt sind entsprechende OPS-Kodes abzurechnen. Offen bleibt, ob mit dieser Form der Überprüfung von Strukturmerkmalen ein aktiver Beitrag auf die Prozess- und Ergebnisqualität und somit auf die Qualität der Gesundheitsversorgung geleistet werden kann.