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Behandlung einer ausgedehnten Calcaneus-Talus-Osteitis mittels Tibio-Calcaneo-Talarer Arthrodese unter Einsatz von autologer Spongiosa, Knochenersatzstoff (Calciumsulfat/Hydroxylapatit) und BMP 7
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Veröffentlicht: | 13. Oktober 2014 |
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Fragestellung: Frakturen des Calcaneus entstehen durch große Gewalteinwirkung und weisen in etwa 2/3 der Fälle eine Beteiligung des subtalaren Gelenks auf. Aufgrund des spärlichen Weichteilmantels kommt es bei dieser Verletzung nach Literaturangaben in 5-10% der Fälle zur postoperativen Infektion. Bei komplexen Frakturen mit ausgedehnter Gelenkzerstörung, multiplen Trümmerfragmenten und schweren Weichteilschaden ist auch bei operativer Therapie das Ergebnis häufig nicht zufriedenstellend. Eine potentielle Infektion kann sich in der Spongiosa des Calcaneus leicht ausbreiten und trotz mehrfachen Debridements, Sequesterotomien und begleitender antibiotischer Behandlung werden Teilresektionen oder Totalextirpationen des Fersenbeines notwendig. Daraus folgende Achsabweichung sowie die Ausbildung einer Arthrose im unteren Sprunggelenk führen zu Funktionsminderung der Nachbargelenke sowie der gesamten unteren Extremität.
Methodik: Wir stellen die Kasuistik eines 45jährigen Dachdeckers vor, der sich nach Absturztrauma aus etwa 7m Höhe eine 4-fach Extremitätenverletzung, u.a. eine proximale Unterschenkelfraktur links mit Tibiakopffraktur mit nachfolgenden Wundheilungsstörung und verbleibenden Knochendefekt nach infizierter Plattenosteosynthese sowie eine Fersenbeinosteitis, ebenso linksseitig, nach Calcaneustrümmerfraktur mit ausgedehntem Infekt des Tuber Calcanei nach passagerer Versorgung mittels Fixateur externe zuzog. Die Osteitis im Bereich des Calcaneus wurde bei Keimnachweis von Proteus mirabilis, Pseudomonas aeruginosa, Bacteriodes fragilis und Enterococcus faecium mittels multiplen Debridements und Sequesterotomien, testgerechten Antibiosen und Antibiotikaketteneinlage beruhigt. Nach Infektbefall des Talus erfolgte zusätzlich ein ausgedehntes Debridement der talaren Gelenkflächen und des Korpus Tali. Im Verlauf kam es zum einem Erregerwechsel mit Nachweis von multisensiblen Staphylokokkus aureus. Durch weitere knöcherne und weichteilige Debridements konnte der Infekt beruhigt werden und nach einem Zeitraum von etwa einem Jahr eine Auffüllung des großen Defektes (etwa 56 ccm) mittels Beckenkammspongiosa, Hydroxylapatit mit Calciumsulfat (Cerament®) mit Beimengung von Vancomycin und Eptotermin alpha (BMP 7) erfolgen. Nach Wundverschluss und Aufhebung der Ruhigstellung (ILIZAROV-Fixateur) etwa 3 Monate später wurde der Patient mit einem maßangepassten Arthrodesestiefel versorgt und mobilisiert. In diesem Schuhwerk war eine Vollbelastung möglich.
Ergebnisse und Schlussfolgerung: Die Behandlungsmethode dieses komplexen Falls zeigt, dass eine Erhaltung des Calcaneus selbst bei ausgedehntem Infekt möglich ist und eine mögliche Alternative zur sonst diskutierten (Teil-)Resektion des Fersenbeins darstellt. Dies ist auch dann sinnvoll, wenn die Funktionseinschränkung klinisch zwar als hochgradig einzuschätzen ist, durch orthopädische Zurichtung dem Verletzen jedoch eine gute Mobilität und problemarme Ausführung seiner Aktivitäten des täglichen Lebens ermöglicht.