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Strahlentherapie-assoziierte Insuffizienfrakturen bei Weichteiltumoren – eine Fallserie
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Veröffentlicht: | 23. Oktober 2013 |
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Fragestellung: Die Strahlentherapie von Weichteiltumoren besitzt in der neoadjuvanten und adjuvanten Anwendung einen festen Stellenwert. Trotz moderner Bestrahlungsplanungen und Bestrahlungstechniken wie zum Beispiel der Image-Guided Radiation Therapy (IGRT) oder der Intensitäts-Modulation (IMRT) lässt sich eine Belastung des umliegenden Gewebes mit entsprechenden Strahlendosen nicht ganz vermeiden. So sind postradiogene Veränderungen des Knochens mit verminderter Stabilität und erhöhter Frakturrate aufgrund von Osteopenie, Veränderungen der Trabekelstruktur und Zellschäden von Osteoblasten, Osteoklasten sowie Osteozyten assoziiert. Diese Insuffizienzfrakturen stellen den behandelnden Arzt aufgrund der veränderten Knochenbiologie, Biomechanik und den häufig schlechteren Weichteilverhältnisse vor eine große Herausforderung in der osteosynthetischen Versorgung.
Methodik: Wir präsentieren 4 Fälle von Strahlen-induzierten Insuffzienzfrakturen langer Röhrenknochen nach der Therapie von Weichteiltumoren mit Strahlengesamtdosen von jeweils > 58 Gy. Allen Fällen gemein ist ein Auftreten der Frakturen ohne adäquates Trauma mindestens 1 Jahr post radiationem und bei zunächst komplikationslosen Verläufen. Weiterhin erhielten die Patienten bis zum Auftreten der Fraktur keine medikamentöse anti-osteoporotische Therapie.
Ergebnisse und Schlussfolgerung: 3 Patienten erhielten eine intramedulläre Marknagelung sowie 1 Patient eine endoprothetische Versorgung. Die individuelle Therapielösung erfolgte entsprechend der Knochenbiologie, Biomechanik und des Weichteilstatus. Der postoperative Verlauf zeigte in den radiologischen Kontrollen zwar eine verzögerte jedoch zunehmende knöcherne Konsolidierung, bzw. eine regelrechte Prothesenintegration. Weiterhin erfolgte die medikamentöse Therapie mittels Vitamin D und Calcium.
Strahlengesamtdosen von > 60 Gy stellen einen signifikanten Risikofaktor für das Auftreten von Insuffizienzfrakturen dar. Trotz der insgesamt niedrigen Inzidenz zeigen Frakturraten von 1,2 - 6,4 % im Bereich der unteren Extremität bzw. von 1,7 - 11 % im Bereich des Beckens deren Bedeutung auf. Dem Vorteil einer lokalen Tumorkontrolle stehen also unter anderem eine verminderte Knochenqualität und -stabilität gegenüber. Aufgrund der zu erwartenden hohen Komplikationsrate im Bezug auf Pseudarthrosen, Wundheilungsstörungen und Infektionen muss der Behandlungsplan jeweils individuell den gegebenen Umständen angepasst werden. Daher lässt sich kein zielführender Standard in der Therapie von Insuffizienzfrakturen definieren. Jedoch zeigen unsere Erfahrungen, dass sich mit dem bereits frühzeitigen Einsatz von Vitamin D und Calcium sowie dem Einsatz intramedullärer, aufgebohrter Osteosyntheseverfahren bessere Ergebnisse als in der Literatur beschrieben erreichen lassen.