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Die TMT-1 Arthrodese zur Korrektur eines schweren Hallux Valgus: Ein biomechanischer Vergleich verschiedener winkelstabiler Osteosynthesekonzepte
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Veröffentlicht: | 23. Oktober 2013 |
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Fragestellung: Die korrigierende TMT-1 Arthrodese (Lapidusarthrodese) findet bei der Korrektur Hallux valgus mit hohem Intermetatarsalwinkel, bei gleichzeitig bestehenden Pathologien des TMT-1 Gelenkes, sowie bei Revisionseingriffen ihre Anwendung. Jedoch werden neben dem hohen Korrekturpotential und der geringen Rezidivrate in der Literatur hohe Pseudarthroseraten von bis zu 20% beschrieben. Während über viele Jahre die gekreuzte Zugschraubenosteosynthese dominierte, haben sich in den letzten Jahren neue winkelstabile Implantate mit dem Ziel einer höheren Belastbarkeit durchgesetzt. Dabei werden die anatomisch vorgeformten Platten von dorsal, medial, oder plantar angebracht. Bisher existieren nur wenige biomechanische Untersuchungen. Die Frage nach der postoperativen Belastbarkeit, sowie der Überlegenheit einzelner Verfahren konnte bisher nicht ausreichend beantwortet werden.
Methodik: In einer biomechanisch experimentellen Studie wurden folgende Ostheosyntheseverfahren getestet:
- gekreuzte Schrauben
- dorsale winkelstabile Platte mit Kompressionsschraube
- mediale winkelstabile Platte mit Kompressionsschraube
- plantare winkelstabile Platte mit Kompressionsschraube
Dabei stellen die gekreuzten Schrauben die Referenz zur Literatur dar. Die Untersuchung erfolgte an biomechanisch dem humanen Knochen adaptierten Kunstknochen (Sawbone Short-Fiber-Epoxy-Cylinder mit Polyurethanfüllung). Aufgrund der physiologischen Schrägstellung der medialen Säule erfolgte die Krafteinleitung in 15° zur Arthrodese. Es erfolgte eine konstant ansteigende Belastung. Es wurde das Bewegungsausmaß des Arthrodesespaltes, die Steifheit und die Versagenslast der verschiedenen Osteosyntheseformen in je 6 aufeinanderfolgenden identischen Versuchen gemessen.
Ergebnisse und Schlussfolgerung: Die gekreuzten Schrauben versagten bei 387,6 N (+/-36,9). Die Arthrodese mit plantarer Platte war gefolgt von der Arthrodese mit medialer Platte signifikant steifer als die anderen untersuchten Osteosyntheseformen (p<0,02). Zwischen der dorsalen Platte und der gekreuzten Zugschraube bestand kein signifikanter Unterschied.
Während es bei der gekreuzten Zugschraubenosteosynthese zu einer deutlichen Deformierung der Osteosynthese kam, zeigte sich bei den Arthrodesen mit winkelstabilen Plattenosteosynthesen ein Versagen des Knochens. Die winkelstabilen Osteosynthesen waren makroskopisch intakt. Dabei wurde ein plantares Aufklaffen des Arthrodesespaltes oder eine dorsale Impaktion des Metatarsale-I beobachtet. Während Ersteres das Risiko einer Pseudarthrose deutlich erhöht, führt Zweiteres zumindest zu einer Ausheilung in elevierter Fehlstellung mit Gefahr einer folgenden Transfermetatarsalgie.
Zusammenfassend war die plantare winkelstabile Platte mit Kompressionsschraube aufgrund des Zuggurtungseffektes die stabilste Osteosyntheseform. Die Daten legen nahe, dass bei dieser Ostheosynthese die Nachbehandlung im Verbandschuh mit schmerzadaptierter Aufbelastung möglich ist, wenn nicht andere Gründe wie z.B. ein osteoporotischer Knochen dagegen sprechen.