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Kann Marcumar bei Patienten mit proximaler Femurfraktur adäquat mit Konakion antagonisiert werden?
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Veröffentlicht: | 23. Oktober 2013 |
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Fragestellung: Patienten mit proximaler Femurfrakturen nehmen häufig gerinnungsaktive Medikamente ein. Der perioperative Umgang damit ist bei geforderter Operation innerhalb von 48h nicht abschließend geklärt. Es sollte die Frage beantwortet werden, ob bei Patienten unter Marcumartherapie eine Antagonisierung mit Konakion zeitgerecht und ohne Erhöhung der Komplikationsrate möglich ist.
Methodik: Patienten über 60 Jahre mit proximaler Femurfraktur wurden in diese prospektive Beobachtungsstudie eingeschlossen. Ausschlusskriterien waren Polytrauma und Malignom-assoziierte Frakturen. Gemäß der klinikinternen Leitlinie wird bei allen Patienten bei Aufnahme das Marcumar gestoppt und initial 10 mg Konnakion i.v. appliziert. Im Folgenden erhalten die Patienten Konakion 2/tgl.. Bei einem INR Wert< 1,5 erfolgt die Operation und zusätzlich die Gabe von niedermolekularem Heparin. Nur in Einzelfällen kommt PPSB zum Einsatz.
Eine Medikation mit Marcumar und die zugrunde liegende Diagnose wurden erfasst. Zielparameter waren die Veränderung der Blutgerinnung (gemessen am INR), das Intervall zwischen Aufnahme und Operation, sowie blutungsbedingte Komplikationen bzw. cardio-vaskuläre Ereignisse, die Transfusionsrate und die Mortalitätsrate. Die Analyse erfolgte mit nicht parametrischen Tests. Ein positives Ethikvotum lag vor und alle Patienten gaben ihr schriftliches Einverständnis.
Ergebnisse und Schlussfolgerung: Es wurden 402 Patienten mit einem Alter von 81 Jahren (± 8,2) eingeschlossen (293 Frauen, 109 Männer), von denen 62 Marcumar einnahmen (15%). Die häufigste zugrunde liegende Diagnose war Vorhoffflimmern (40 Patienten). Das Intervall zwischen Aufnahme und Operation war in der Gruppe mit Marcumar mit 27h (95%CI 23-31h) signifikant länger als bei den übrigen Patienten (17h, 95%CI 15-18h,p<0,001). 91% der Patienten mit Marcumareinnahme konnten innerhalb von 48h operiert werden. Ihr INR Wert fiel von 2,1 (95%CI 1,9-2,2) bei Aufnahme auf 1,3 (95%CI 1,2-1,4) vor OP (durchschnittlich 21 h nach Aufnahme). In 11 Fällen (18%) wurde, um eine schnellere Operation zu ermöglichen, additiv PPSB (im Mittel 1500IE) appliziert. Gegenüber den Marcumarpatienten die kein PPSB erhielten erfolgte die Versorgung früher (21h, 95%CI 14-28h vs. 28h, 95%CI 24-33h; p=0,040) Es zeigten sich keine signifikanten Unterschiede zwischen den Patienten mit und ohne Marcumareinnahme in der Krankenhausmortalität (8,1% vs. 6,2%, p=0,575), der Erythrozytentransfusionsrate (61% vs. 57%, p=0,577) sowie der Inzidenz kardio-vaskulärer Komplikationen und von Hämatomen (9,7% vs. 4,4%, p=0,113).
Die Behandlung gemäß unserer Leitlinie mit Konakion führte bei Marcumartherapie zu einer Verzögerung der Operation. Die Gerinnung konnte jedoch zumeist in weniger als 48 Stunden normalisiert werden. Im klinischen Alltag wurde zur schnelleren operativen Versorgung in einigen Fällen PPSB eingesetzt. Eine erhöhte Komplikationsrate zeigte sich nicht, so dass wir an unserer Leitlinie festhalten, weitere Untersuchungen mit höherer Fallzahl sollten jedoch folgen.