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GMS Journal for Medical Education

Gesellschaft für Medizinische Ausbildung (GMA)

ISSN 2366-5017

Interaktiver Kleingruppenunterricht für Medizinstudenten der Klinischen Semester in einer onkologischen Gemeinschaftspraxis

Interactive medical education for medical students in an oncology group practice

Originalarbeit Humanmedizin

  • corresponding author Rudolf Weide - Praxisklinik für Hämatologie und Onkologie, Koblenz, Deutschland External link
  • author Jochen Heymanns - Praxisklinik für Hämatologie und Onkologie, Koblenz, Deutschland External link
  • author Jörg Thomalla - Praxisklinik für Hämatologie und Onkologie, Koblenz, Deutschland External link
  • author Hubert Köppler - Praxisklinik für Hämatologie und Onkologie, Koblenz, Deutschland External link

GMS Z Med Ausbild 2007;24(1):Doc71

The electronic version of this article is the complete one and can be found online at: http://www.egms.de/en/journals/zma/2007-24/zma000365.shtml

Received: October 4, 2006
Published: February 16, 2007

© 2007 Weide et al.
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Zusammenfassung

Hintergrund: Die Ausbildung von Medizinstudenten zu guten Ärzten ist in Deutschland verbesserungsbedürftig. Die Gründe für ein suboptimales Studium sind die häufig fehlende Vernetzung von Theorie und Praxis, die mangelnde didaktische Ausbildung der akademischen Lehrer, die fehlende Wertschätzung einer guten Lehre, zu große Gruppen, fehlende fachliche und persönliche Beziehungen zwischen Lehrern und Studierenden, und immer noch die Triade, die von den Ärzten der Unikliniken verlangt ihre Facharztweiterbildung, Grundlagenforschung und den Studentenunterricht simultan zu leisten. Gleichzeitig wird die Erfahrung und Kompetenz der großen Zahl von erfahrenen, habilitierten Hochschuldozenten, die die Universität verlassen haben, nicht optimal genutzt.

Pilotprojekt: Seit 1998 führen wir in unserer Gemeinschaftspraxis zweimal pro Semester ein Blockseminar für Studierende der klinischen Semester durch. Die maximale Gruppenstärke beträgt 3 Studenten pro Dozent. Die Unterrichtsinhalte umfassen die Anämiediagnostik, Differentialdiagnose der Leukozytopenie, Leukozytose, Thrombozytose, Thrombozytopenie, Diagnostik und Systematik der Leukämien und Lymphome, Morphologieunterricht sowie die Grundprinzipien der ärztlichen Gesprächsführung. Methodisch steht das problemorientierte Lernen unter Verwendung von Patientenakten, einem Videomikroskop sowie eine von uns entwickelte Differentialdiagnose CD im Mittelpunkt.

Ergebnisse: Bisher haben 320 Studenten an unseren Seminaren teilgenommen. Die systematische Evaluation des Unterrichtes durch die Studenten ergibt Bestnoten für Praxisrelevanz, Unterrichtsatmosphäre, Didaktik und Effektivität. Einblicke in die Möglichkeiten des ärztlichen Arbeitens im Niedergelassenen Bereich erweitern den studentischen Erfahrungshorizont.

Schlussfolgerung: Der akademische Unterricht von Medizinstudenten in einer Gemeinschaftspraxis ist auf hohem Qualitätsniveau möglich. Durch dieses Lehrmodell wird externen Hochschuldozenten der Unterricht erleichtert, gleichzeitig kann die Universität personell und finanziell entlastet werden.

Schlüsselwörter: Interaktiv, Kleingruppenunterricht, Medizinstudenten, Onkologie, Schwerpunktpraxis

Abstract

Background: The education of medical students to become qualified medical doctors should be improved in Germany. Reasons for this are medical teachers not properly trained in education, a lack of quality control and low esteem of medical education, too large groups, no intensive relationship between students and academic teachers and the triad for medical teachers at university hospitals to qualify in their discipline, to perform science and lecture medical students. At the same time experienced associate professors who left university are not integrated optimally in medical education programs.

Pilotproject: Since 1998 we are performing weekend seminars for advanced medical students. 3 students are educated by 1 teacher. The topics of the training are differential diagnosis of anaemia, polyglobulinaemia, leukocytopenia, leukocytosis, thrombocytopenia, thrombocytosis, training in morphology, diagnosis and treatment of leukaemia and lymphoma and principles of communication skills. Patient cases are presented in a problem oriented learning manner using patient files, a video microscope and a computer based learning programme for interactive purposes.

Results: So far 320 students have participated in our seminars. Systematic quality evaluation of the teaching reveals excellent marks for practical relevance, learning atmosphere, didactics and effectiveness. Impressions of the routine work in an oncology group practice widens the experience of the students.

Conclusion: Academical training for medical students is feasable and successful in an oncology group practice. This teaching model enables external associate professors to give their education in the environment where they are working and may relieve the University personally and financially.

Keywords: interactive, small groups education, medical students, oncology, subspecialized practice


Einleitung

Idealerweise sollte der ärztliche Beruf durch eine frühzeitige Vernetzung von Grundlagenfächern und klinischer Anwendung erlernt werden. Am Ende seines Medizinstudiums sollte ein Arzt stehen, der mit adäquater Supervision selbständig arbeiten und sich voll auf die Facharztweiterbildung konzentrieren kann. Tatsächlich fühlen sich aber nur wenige am Ende ihres Studiums für die Ausübung ihres Berufes gut genug ausgebildet. Die Gründe hierfür liegen unserer Meinung nach in einer Vielfalt von Einzelfaktoren, die das deutsche Aus- und Weiterbildungssystem charakterisieren:

1.
Mangelnde Vernetzung von Grundlagenfächern mit klinischen Fächern.
2.
Fehlende pädagogische und didaktische Ausbildung der akademischen Lehrer mit regelmäßiger Evaluation der Qualität der Lehre.
3.
Zwang zur akademischen Lehre für alle, unabhängig davon, ob eine Forscherkarriere oder die Patientenversorgung als Berufsziel angestrebt wird.
4.
Mangel an Zeit für eine Lehre auf hohem Niveau.
5.
Zu große Gruppen.

Ein bed side teaching mit 6 Studenten pro Patient ist fast immer nicht sinnvoll, da die Geduld des Patienten häufig überansprucht wird und für den einzelnen Medizinstudenten zu wenig Untersuchungszeit und Dozentenaufmerksamkeit verbleibt. Die neue Approbationsordnung schreibt zwar vor, dass ein Patient von maximal 3 Studenten untersucht werden darf, wobei 6 Studenten etwas demonstriert bekommen dürfen, jedoch stellt sich die Frage, wann die anderen drei Studenten ihren Untersuchungsbefund z.B. bei einem Herzvitium erheben sollen?

6.
Das Potential der erfahrenen, externen Hochschullehrer wird nicht optimal genutzt.

An den meisten Universitäten setzt die „Titelverteidigung“ eine bis zwei Semesterwochenstunden akademischer Lehre voraus. Dieser Lehrverpflichtung können externe Dozenten an Lehrkrankenhäusern in ihrer Institution nachkommen. Externe Hochschullehrer im niedergelassenen Bereich sind verpflichtet, diesen Unterricht an ihrer Alma mater zu erbringen. Hier ergeben sich durch die fehlende Präsenz des externen Dozenten im klinischen Alltag in der Universität diverse Probleme, die den Unterricht erheblich erschweren: Beim bed side teaching kennen sich Patient und Dozent vorher nicht. So weiß der Dozent zum Beispiel nicht, wie häufig sich der Patient in den letzten Tagen bereits zum Unterricht zur Verfügung gestellt hat und ob die Kranheitssymptomatik, die er erklären möchte überhaupt noch vorhanden ist. Die räumlichen und technischen Gegebenheiten sind dem externen Dozenten nach einigen Jahren nicht mehr ausreichend bekannt, z.B. ob ein Seminarraum belegt ist, ob eine Diaprojektion möglich ist, ob das Mikroskop intakt ist und benutzt werden kann, ob Röntgenbilder demonstriert werden können u.a. Diese Gründe haben uns veranlasst zusammen mit dem Studiendekanat der Johannes-Gutenberg-Universität Mainz Blockseminare für Studierende der klinischen Semester in unserer Praxis anzubieten.


Methoden und Materialien

Seit dem Sommersemester 1998 führen wir in unserer Gemeinschaftspraxis Blockseminare für Studierende der klinischen Semester (9.-12. Fachsemester) im Rahmen eines Kleingruppenunterrichtes durch. Von 1998 - 2001 wurden die Seminare für Studenten der Philipps-Universität Marburg, seit unserer Umhabilitation in 2001 für Studierende der Johannes-Gutenberg-Universität Mainz als freiwillige, nicht curriculare Veranstaltung angeboten. Pro Blockseminar können maximal 12 Studenten teilnehmen (4 Gruppen á 3 Studierende). Der Unterricht beginnt Freitag um 16.00 Uhr mit einer Führung durch die Praxisklinik sowie das benachbarte Radiologische Institut um die Bedeutung einer engen Vernetzung zwischen Diagnostik, Therapie und radiologischer Bildgebung für die klinische Versorgung onkologischer Patienten zu unterstreichen. Danach schließt sich eine Unterrichtseinheit an, in der die Grundlagen der Differentialdiagnostik der Anämie, Polyglobulie, Leukozytopenie, Leukozytose, Thrombozytopenie, Thrombozytose sowie die Grundlagen der hämatologischen Morphologie erarbeitet werden. Jede Unterrichtseinheit dauert 60 min, nach einer kurzen Pause wird rotiert, sodass sich jede Gruppe alle Unterrichtseinheiten nacheinander erarbeitet (siehe Abbildung 1 [Abb. 1]). Ein gemeinsames Abendessen am Freitag dient dem besseren Kennenlernen, dem Erfahrungsaustausch und zur konstruktiven Kritik am Unterricht. Am Samstag wird das Programm vom Freitag abgeschlossen sowie die Grundlagen der Leukämie- und Lymphomklassifikation vermittelt. Einen breiten Raum nimmt das kasuistische Lernen ein. Im Mittelpunkt steht das problemorientierte Lernen in der Kleingruppe am Beispiel realer Krankheitsbilder (z.B. Der 42jährige Patient wird mit folgendem Blutbild (Hb: 12g/dl, Thrombozyten: 650.000/ul, Leukozyten: 64.000/ul) zur weiterführenden Diagnostik überwiesen. Wie gehen Sie weiter vor?) Durch die Diskussion mit dem Dozenten soll der effektivste Weg zur Diagnosestellung, Grundprinzipien der Therapie sowie die Grundlagen der ärztlichen Gesprächsführung bei der Mitteilung schwerwiegender Diagnosen erlernt werden. Methodisch verwenden wir neben Patientenakten unser Videomikroskop und das von uns entwickelte, interaktive Lernprogramm zur Differentialdiagnose auf CD-ROM. Jeder Student erhält am Ende des Seminares ein Skript, welches die wesentlichen Lerninhalte zusammenfasst. Abschließend evaluieren die Studierenden den Unterricht mit einem standardisierten Evaluationsbogen der Johannes-Gutenberg-Universität Mainz, in dem die Auswahl der Unterrichtsinhalte, die Unterrichtsatmosphäre, Didaktik, Unterrichtsrelevanz und Unterrichtseffektivität anonym beurteilt werden. Die Evaluationsbögen der letzten 7 Seminare wurden von uns statistisch mit dem Access-Programm (MicrosoftR) ausgewertet. Am Ende des Kurses erhält jeder Student eine unbenotete Teilnahmebescheinigung.


Ergebnisse

Bisher haben 320 Studenten unsere Seminare besucht. Die Resonanz war so gut, dass die Seminare immer im Voraus ausgebucht waren. Die systematische Evaluation des Unterrichtes der letzten 7 Seminare an denen 77 Studenten teilgenommen haben (Rücklaufquote 100%) ergab folgende Ergebnisse:

Ziele und Inhalte der Veranstaltung wurden von den Studenten mit ausgezeichneten Noten versehen. Die Auswahl der Lehrziele wurde als klar und nachvollziehbar beschrieben wobei der inhaltliche Aufbau zum Erreichen der Lehrziele als optimal empfunden wurde. Als besonders positiv wurde die Praxisrelevanz der ausgewählten Themen vermerkt und das Aufzeigen von Bezügen zwischen Theorie und Praxis (siehe Abbildung 2 [Abb. 2]). Der Stoffumfang wurde als nicht zu hoch beschrieben. Bei der Vermittlung durch den Dozenten erfuhr die gute Vorbereitung und das Engagement der Dozenten sowie die Fähigkeit komplizierte Sachverhalte verständlich zu erklären eine besondere Wertschätzung (siehe Abbildung 3 [Abb. 3]). Hervorgehoben wurde von den Studenten die offene, angstfreie Lernatmosphäre des interaktiven Dialoges und die Möglichkeit eigene Beiträge einzubringen (siehe Abbildung 4 [Abb. 4]). Alle Studenten waren der Meinung die Veranstaltung weiterempfehlen zu können (siehe Abbildung 5 [Abb. 5]).


Diskussion

Mittlerweile sind an vielen medizinischen Fakultäten Initiativen zur Reform der medizinischen Ausbildung geplant und auch schon umgesetzt. Im Zentrum der Bemühungen stehen die frühzeitige Vernetzung von theoretischem Wissen mit der praktischen Anwendung um so ein differenzialdiagnostisches und differenzialtherapeutisches Lernen im Kontext zu ermöglichen. Die Einrichtung von Übungslabors zum Erlernen klinischer Techniken, sogenannte skills labs [1], die Anwendung von Computerlernprogrammen zur differenzialdiagnostischen Schulung [2] oder die Einrichtung ganzer Reformstudiengänge wie in Berlin [3] oder Heidelberg [4], [5] sollen helfen die medizinische Ausbildung zu verbessern. Neben der Gruppenstärke kommen der Kontinuität und der didaktischen Qualifikation der Dozenten eine zentrale Bedeutung für die Qualität und die Effektivität der Lehre zu [5], [6], [7], [8]. Der Alltag an deutschen Hochschulen sieht unserer Meinung jedoch immer noch ganz anders aus. Im klinischen Abschnitt glänzt das Studium derzeit nicht durch Praxisnähe. Viele Universitäten bieten immer noch Frontalunterricht vor mehr als 200 Hörern. Im begleitenden Praktikum sollen bis zu 10 Studenten einen Patienten untersuchen. Sind die Dozenten schlecht organisiert, findet der Kurs ohne Kranke statt, die Studiosi untersuchen sich lustlos gegenseitig. Wie man mit Kranken und Hilfsbedürftigen umgeht oder Angehörige eines schwer Kranken oder Sterbenden informiert, das wird in sechs Jahren Regelstudienzeit häufig nicht gelehrt. Solch mangelhaft ausgebildete Studenten verwandeln sich nicht flugs in gute Ärzte. Die Defizite der Ausbildung begründen zugleich einen Großteil der allseits beklagten Schwächen unseres Gesundheitssystems: fehlende praktische Erfahrung, kaum Qualitätskontrollen, zu wenig sprechende Medizin. Erschwert wird eine „gute“ Lehre auch durch die Mehrfachbelastung von Ärzten der Universitätsklinika, die neben der Patientenversorgung, ihrer Weiterbildung und Qualifikation noch in Forschungsprojekte eingebunden sind und gleichzeitig einen engagierten Studentenunterricht durchführen sollen. Dies ist unserer Meinung nach einer von vielen Gründen für junge Mediziner Deutschland zu verlassen und in Skandinavien, der Schweiz oder England zu arbeiten, weil sie sich dort bessere Arbeits-, Lehr- und Lernbedingungen erhoffen. Jedes Jahr verlieren wir fertig ausgebildete Mediziner, die potentiell für die Lehre zur Verfügung stehen würden an unsere Nachbarnationen. Eine gute Lehre ist nur erreichbar, wenn sie nicht nur von einigen wenigen, sondern flächendeckend praktiziert wird. Wege zur Umsetzung zeichnen sich ab, wenn wir uns an unsere eigene Studienzeit erinnern und uns fragen was wir uns damals wünschten:

1.
Kleine Gruppen mit einer maximalen Gruppenstärke von 4 Studenten pro Dozent.
2.
In Ihrem Fach sehr erfahrene, engagierte Dozenten, die gerne lehren, die gerne von ihrem Wissen abgeben und die genug Zeit haben sich auf die Lehre zu konzentrieren.
3.
Eine konzentrierte Lernatmosphäre mit einem interaktiven gleichberechtigten Dialog zwischen Studenten und Dozent ( keine Lehre „von oben herab“).
4.
Praxisrelevante Themen, die anhand von Patientenfallbeispielen erarbeitet werden, wenn möglich auch mit direktem Patientenkontakt.
5.
Praxisnahe Lernmedien zum Selbststudium (z.B. Lern-CD).

Diese und andere Lehrziele sind sehr treffend im Rahmen eines Workshopberichtes zusammengefasst [9]. Betrachtet man sich die Vielzahl von habilitierten Medizinern, die außerhalb der Universität arbeiten, so tut sich eine relevante Ressource an akademischen Lehrern auf, die aktuell nicht adäquat von unserem Hochschulbildungssystem genutzt wird. Zwar besteht für jeden Hochschullehrer eine Lehrverpflichtung von 1-2 Semesterwochenstunden, die jedoch häufig nicht adäquat erbracht wird oder erbracht werden kann. Unterschiedliche Schwierigkeiten ergeben sich für die Universitäten und die externen Hochschullehrer aus der momentanen Situation. Für die externen Hochschullehrer ist häufig eine lange Distanz zwischen ihrer jetzigen Arbeitsstätte (Praxis, Krankenhaus) und der Universität zurück zu legen. Gleichzeitig müssen sie ihren Arbeitsplatz wegen 2 Semesterwochenstunden häufig für einen ganzen Tag verlassen; dies bedeutet Zeit- und Verdienstausfall und ggf. die Notwendigkeit einen Vertreter für die Zeit der Abwesenheit zu finden. An ihrer Universität haben sich in den Jahren seit dem Weggang viele Dinge verändert, die die Lehre unmittelbar betreffen und erschweren: Die Patienten sind dem Dozenten nicht mehr persönlich bekannt. Kollegen, Krankenschwestern, Laborpersonal sind nicht mehr da oder an andere Stellen versetzt worden. Die Belegung, Ausstattung und Funktionstüchtigkeit von Hörsälen oder Seminarräumen ist häufig nicht klar ersichtlich. Wegen der nur sporadischen Präsenz kann der Dozent nicht ausreichend bei der Studentenschaft für sich „werben“; eine Beziehung kann daher nicht aufgebaut werden. Externe Hochschullehrer sind selten sinnvoll in das Lehrcurriculum integriert; sie wissen nicht welche Lerninhalte vor und nach ihrer „Stunde“ vermittelt werden und können so ihre Lehre nicht optimal einbringen. Außerdem ist es wichtig an dieser Stelle daran zu erinnern, dass von der Inzidenz her nur 3% der Patienten an den Universitätskliniken gesehen werden [10]. Ein breites Spektrum an häufigen Krankheitsbildern kann an Universitätskliniken alleine nicht vermittelt werden. Mit unserem Blockseminar geben wir ein Beispiel, wie externe Hochschullehrer am Ort ihrer ärztlichen Tätigkeit sinnvoll und effektiv lehren können. Die Evaluation des Blockseminares durch die Studenten ergab exzellente Noten, wobei angemerkt werden muß, dass es sich hier um ein selektioniertes Studenten-Gut handelt (solche, die sich freiwillig melden und solche die ein Wochenende „zu opfern“ bereit sind). Aufgrund der guten Erfahrungen der letzten Jahre planen wir unser Blockseminar als curriculare Veranstaltung innerhalb des Praktikums der Inneren Medizin an der Johannes-Gutenberg- Universität zu etablieren. Durch die Lehre in der eigenen Praxis (Krankenhaus) sind sämtliche, soeben diskutierten Nachteile nicht mehr präsent. Für Dozenten, die gerne Lehren, ist es möglich eine Lernatmosphäre zu schaffen, in der das Lernen „Spaß“ macht. Gleichzeitig erweitert das Lernen außerhalb der Universität den studentischen Horizont. Aus der Perspektive der Universität kann sowohl eine personelle als auch finanzielle Entlastung durch unser Lehrmodell stattfinden. Wir wünschen uns, dass unser Lehrmodell des interaktiven Studentenunterrichtes in Deutschland begeisterte Anhänger findet und von anderen medizinischen Fakultäten und externen Hochschullehrern angenommen und weiter entwickelt wird (siehe Abbildung 6 [Abb. 6]).


Anmerkung

Dieses Projekt wird unterstützt durch die Firma Megapharm, Sankt Augustin.


Literatur

1.
Gordon JA, Pawlowski J. Education on-demand: the development of a simulator-based medical education service. Acad Med. 2002;77(7):751-752.
2.
Simonsohn AB, Fischer MR. Evaluation of a case-based computerized learning program (CASUS) for medical students during their clinical years. Dtsch Med Wochenschr. 2004;129(11):552-556.
3.
Burger W, Dudenhausen JW, Kiessling C, Scheffner D, Wilke A. Reform des Medizinstudiums: Positive Erfahrungen an der Charite Berlin. Dtsch Ärztebl. 2003;100 (11):A686-689.
4.
Junger J, Kollner V. Integration of a doctor/patient-communication-training into clinical teaching. Examples from the reform-curricula of Heidelberg and Dresden Universities. Psychother Psychosom Med Psychol. 2003;53(2):56-64.
5.
Schurer S, Schellberg D, Schmidt J, Kallinowski F, Mehrabi A, Herfarth C, Buchler MW, Kadmon M. Evaluation of traditional German undergraduate surgical training. An analysis at Heidelberg University. Chirurg. 2006;77(4):352-359.
6.
Hofer M, Schiebel B, Hartwig HG, Garten A, Modder U. Innovative course concept for small group teaching in clinical methods. Results of a longitudinal, 2-cohort study in the setting of the medical didactic pilot project in Dusseldorf. Dtsch Med Wochenschr. 2000;125(23):717-723.
7.
Hofer M, Abanador N, Modder U. Effective didactic skills training for teachers in continuing medical education. Dtsch Med Wochenschr. 2005;177(9):1290-1296.
8.
Lammerding-Köppel M, Schweizer P, Wehner HD. Die Anfänge des Reformkonzepts der "Tübinger Curricula" - Eine innovative Initiative in der medizinischen Ausbildung an der Medizinischen Fakultät Tübingen. Med Ausbild. 2001;18:40-43.
9.
Bornhöft G. Workshopbericht Sudienreform. Med Ausbild. 2001;18:89-93.
10.
Eitel F. Medical education in crisis. Langenbacks Arch Chir Suppl Kongressbd. 1997;114:675-678.