gms | German Medical Science

50. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Medizinische Informatik, Biometrie und Epidemiologie (gmds)
12. Jahrestagung der Deutschen Arbeitsgemeinschaft für Epidemiologie (dae)

Deutsche Gesellschaft für Medizinische Informatik, Biometrie und Epidemiologie
Deutsche Arbeitsgemeinschaft für Epidemiologie

12. bis 15.09.2005, Freiburg im Breisgau

Einfluss von Präferenzeffekten auf klinisch-experimentelle Therapieergebnisse : Eine systematische Übersicht von Hybridstudien

Meeting Abstract

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  • Dirk Stengel - Unfallkrankenhaus Berlin, Berlin
  • Jalid Sehouli - Charité, Campus Virchow-Klinikum, Berlin
  • Franz Porzsolt - Universitätsklinikum, Ulm

Deutsche Gesellschaft für Medizinische Informatik, Biometrie und Epidemiologie. Deutsche Arbeitsgemeinschaft für Epidemiologie. 50. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Medizinische Informatik, Biometrie und Epidemiologie (gmds), 12. Jahrestagung der Deutschen Arbeitsgemeinschaft für Epidemiologie. Freiburg im Breisgau, 12.-15.09.2005. Düsseldorf, Köln: German Medical Science; 2005. Doc05gmds189

Die elektronische Version dieses Artikels ist vollständig und ist verfügbar unter: http://www.egms.de/de/meetings/gmds2005/05gmds216.shtml

Veröffentlicht: 8. September 2005

© 2005 Stengel et al.
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Gliederung

Text

Einleitung und Fragestellung

Randomisierte Studien können nur unter der Bedingung therapeutischer Unsicherheit (equipoise) durchgeführt werden. Weder Arzt noch Patient dürfen eine Präferenz für ein bestimmtes Behandlungsverfahren besitzen. Da dies unter klinischen Alltagsbedingungen nur selten der Fall ist und die Ergebnisse randomisierter Studien (randomized controlled trials, RCT) daher nur eine eingeschränkte externe Validität besitzen, wurden früh Alternativen zum RCT gesucht.

Das partially-randomized patient preference trial (PRPPT) stellt ein Hybrid-Design dar, in dem potenziell für ein RCT geeignete Patienten zunächst explizit nach einer eventuellen Präferenz für eine der Behandlungsoptionen gefragt und ggf. entsprechend behandelt werden. Unentschlossene Patienten werden hingegen in einen der Therapiearme randomisiert [1].

Setzt man voraus, dass in einer nicht-verblindeten Studie evtl. Präferenzeffekte p (bei korrespondierender Präferenz und tatsächlicher Therapie) additiv das durch pharmakologische Effekte a erzielte Behandlungsergebnis e unter Therapie A oder B beeinflussen, d.h.

eA = aA + pA(A) ≈ maxA

eB = aB + pB(B) ≈ maxB

müssen in einem PRPPT die randomisierten Arme frei von Präferenzeffekten sein. Das PRPPT sollte somit ermöglichen, den Einfluss von Präferenzeffekten durch den Vergleich von Präferenz- und randomisierten Armen zu quantifizieren.

Wir führten eine systematische Literatursuche durch, um diese Annahme zu erhärten.

Material und Methoden

Wir suchten in den medizinischen Datenbanken Medline, Embase, Cancerlit, Scisearch, Cinahl und Cochrane Central nach Hybridstudien, in denen Patienten parallel entweder nach Präferenz bzw. zufällig Behandlungsarmen zugeteilt wurden. Es wurde keine Einschränkung hinsichtlich der Sprache vorgenommen.

Eine erste Auswahl wurde nach Titel bzw. Abstract vorgenommen; im Zweifelsfall wurde grundsätzlich der Volltext herangezogen. Die Bibliografien aller Artikel wurden auf weitere potenziell geeignete Studien durchgesehen.

Die methodische Qualität der so gewonnenen Arbeiten wurde durch alle Autoren unabhängig anhand einer 11-Punkte-Checkliste bewertet.

Die quantitative Auswertung erfolgte in explorativer Intention mit STATA 8.0. Wir berechneten die standardisierten Mittelwertdifferenzen (SMD) oder Risikodifferenzen für die primären Zielkriterien der einzelnen Studien mit 95% Konfidenzintervall. Auch wurden die absoluten Effekte zwischen Präferenz- und Zufallsarmen miteinander verglichen.

Ergebnisse

Es wurden 781 Zitate identifiziert; 229 Artikel wurden als Volltexte bewertet. Wir berücksichtigten 33 Studien, die in 57 Manuskripten publiziert wurden und insgesamt 20,025 Patienten einschlossen.

Die Studien wurden zwischen 1984 und 2004 veröffentlicht und untersuchten eine Vielzahl von Erkrankungen bzw. Interventionen.

Lediglich vier Studien verfolgten das für das PRPPT charakteristische Aufklärungssequenz, d.h., die Frage nach einer Präferenz, gefolgt von der Frage nach der Zustimmung zur Randomisierung. Die übrigen Studien entsprachen, trotz Indexierung als Präferenzstudie, vielmehr einem comprehensive cohort design (CCS), in dem zuerst nach der Zustimmung zur Randomisierung gefragt wird und im Falle einer Ablehnung die Behandlung nach Präferenz erfolgt [2]. Auch wurden in Mehrfachpublikationen der gleichen Studie unterschiedliche Angaben über die Chronologie der Infomed-Consent-Prozedur gemacht.

Es konnte keine Systematik in der Verteilung von Effektgrößen bzw. Effektdifferenzen zwischen Präferenz- und Zufallsarmen beobachtet werden. Abbildung 1 [Abb. 1] zeigt exemplarisch die Ergebnisse aus Studien mit dichotomen Endpunkten.

Diskussion

Es erscheint plausibel, dass die Berücksichtigung einer Präferenz Einfluss auf die Therapieergebnisse nimmt. Die negativen Resultate dieser systematischen Übersicht sind daher auf den ersten Blick überraschend. Tatsächlich lassen sich mit den verfügbaren Daten Präferenzeffekte jedoch weder nachweisen noch ausschließen. Die zum Ausschluss einer Präferenz-Kontamination der randomisierten Arme unbedingt erforderliche Chronologie des Informed Consent (zuerst Frage nach Präferenz, dann Frage nach Zustimmung zur Randomisierung) wurde in einem Großteil der Studien verletzt. Zur Quantifizierung von Präferenzeffekten sollten daher dringend Studien durchgeführt werden, die konsequent dem PRPTT-Prinzip folgen.


Literatur

1.
Brewin CR, Bradley C. Patient preferences and randomised clinical trials. BMJ 1989; 299: 313-5.
2.
Olschewski M, Scheurlen H. Comprehensive cohort study: an alternative to randomized consent design in a breast preservation trial. Meth Inform Med 1985;24:131-4.