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Randomisierte Studien können nur unter der Bedingung therapeutischer Unsicherheit (equipoise) durchgeführt werden. Weder Arzt noch Patient dürfen eine Präferenz für ein bestimmtes Behandlungsverfahren besitzen. Da dies unter klinischen Alltagsbedingungen nur selten der Fall ist und die Ergebnisse randomisierter Studien (randomized controlled trials, RCT) daher nur eine eingeschränkte externe Validität besitzen, wurden früh Alternativen zum RCT gesucht.

Das partially-randomized patient preference trial (PRPPT) stellt ein Hybrid-Design dar, in dem potenziell für ein RCT geeignete Patienten zunächst explizit nach einer eventuellen Präferenz für eine der Behandlungsoptionen gefragt und ggf. entsprechend behandelt werden. Unentschlossene Patienten werden hingegen in einen der Therapiearme randomisiert [Ref. 1].

Setzt man voraus, dass in einer nicht-verblindeten Studie evtl. Präferenzeffekte p (bei korrespondierender Präferenz und tatsächlicher Therapie) additiv das durch pharmakologische Effekte a erzielte Behandlungsergebnis e unter Therapie A oder B beeinflussen, d.h.

e_A = a_A + p_A(A) ≈ max_A

e_B = a_B + p_B(B) ≈ max_B

müssen in einem PRPPT die randomisierten Arme frei von Präferenzeffekten sein. Das PRPPT sollte somit ermöglichen, den Einfluss von Präferenzeffekten durch den Vergleich von Präferenz- und randomisierten Armen zu quantifizieren.

Wir führten eine systematische Literatursuche durch, um diese Annahme zu erhärten.

Wir suchten in den medizinischen Datenbanken Medline, Embase, Cancerlit, Scisearch, Cinahl und Cochrane Central nach Hybridstudien, in denen Patienten parallel entweder nach Präferenz bzw. zufällig Behandlungsarmen zugeteilt wurden. Es wurde keine Einschränkung hinsichtlich der Sprache vorgenommen.

Eine erste Auswahl wurde nach Titel bzw. Abstract vorgenommen; im Zweifelsfall wurde grundsätzlich der Volltext herangezogen. Die Bibliografien aller Artikel wurden auf weitere potenziell geeignete Studien durchgesehen.

Die methodische Qualität der so gewonnenen Arbeiten wurde durch alle Autoren unabhängig anhand einer 11-Punkte-Checkliste bewertet.

Die quantitative Auswertung erfolgte in explorativer Intention mit STATA 8.0. Wir berechneten die standardisierten Mittelwertdifferenzen (SMD) oder Risikodifferenzen für die primären Zielkriterien der einzelnen Studien mit 95% Konfidenzintervall. Auch wurden die absoluten Effekte zwischen Präferenz- und Zufallsarmen miteinander verglichen.

Es wurden 781 Zitate identifiziert; 229 Artikel wurden als Volltexte bewertet. Wir berücksichtigten 33 Studien, die in 57 Manuskripten publiziert wurden und insgesamt 20,025 Patienten einschlossen.

Die Studien wurden zwischen 1984 und 2004 veröffentlicht und untersuchten eine Vielzahl von Erkrankungen bzw. Interventionen.

Lediglich vier Studien verfolgten das für das PRPPT charakteristische Aufklärungssequenz, d.h., die Frage nach einer Präferenz, gefolgt von der Frage nach der Zustimmung zur Randomisierung. Die übrigen Studien entsprachen, trotz Indexierung als Präferenzstudie, vielmehr einem comprehensive cohort design (CCS), in dem zuerst nach der Zustimmung zur Randomisierung gefragt wird und im Falle einer Ablehnung die Behandlung nach Präferenz erfolgt [Ref. 2]. Auch wurden in Mehrfachpublikationen der gleichen Studie unterschiedliche Angaben über die Chronologie der Infomed-Consent-Prozedur gemacht.

Es konnte keine Systematik in der Verteilung von Effektgrößen bzw. Effektdifferenzen zwischen Präferenz- und Zufallsarmen beobachtet werden. Abbildung 1 [Abb. 1] zeigt exemplarisch die Ergebnisse aus Studien mit dichotomen Endpunkten.

Es erscheint plausibel, dass die Berücksichtigung einer Präferenz Einfluss auf die Therapieergebnisse nimmt. Die negativen Resultate dieser systematischen Übersicht sind daher auf den ersten Blick überraschend. Tatsächlich lassen sich mit den verfügbaren Daten Präferenzeffekte jedoch weder nachweisen noch ausschließen. Die zum Ausschluss einer Präferenz-Kontamination der randomisierten Arme unbedingt erforderliche Chronologie des Informed Consent (zuerst Frage nach Präferenz, dann Frage nach Zustimmung zur Randomisierung) wurde in einem Großteil der Studien verletzt. Zur Quantifizierung von Präferenzeffekten sollten daher dringend Studien durchgeführt werden, die konsequent dem PRPTT-Prinzip folgen.