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EbM 2008: Evidenzbasierte Primärversorgung und Pflege
9. Jahrestagung Deutsches Netzwerk Evidenzbasierte Medizin und
Kongress der Deutschen Gesellschaft für Pflegewissenschaft

Deutsches Netzwerk Evidenzbasierte Medizin e. V.
Deutsche Gesellschaft für Pflegewissenschaft

22.02. - 23.02.2008 in Witten

Nach welchen Kriterien wird in der Privaten Krankenversicherung (PKV) entschieden, inwieweit ein Arzneimittel Bestandteil des vertraglich vereinbarten Versicherungsschutzes ist?

Meeting Abstract

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Evidenzbasierte Primärversorgung und Pflege. 9. Jahrestagung Deutsches Netzwerk Evidenzbasierte Medizin und Kongress der Deutschen Gesellschaft für Pflegewissenschaft. Witten, 22.-23.02.2008. Düsseldorf: German Medical Science GMS Publishing House; 2008. Doc08ebmV34

Die elektronische Version dieses Artikels ist vollständig und ist verfügbar unter: http://www.egms.de/de/meetings/ebm2008/08ebm11.shtml

Veröffentlicht: 12. Februar 2008

© 2008 Horenkamp.
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Gliederung

Text

Hintergrund

In der GKV wird anhand von Nutzen, Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit auf Grundlage des SGB V und des Gemeinsamen Bundesausschuss (GBA) darüber entschieden, inwieweit medizinische Leistungen Bestandteil des GKV-Leistungskatalogs (Sachleistungsprinzip) sind. In der PKV wird auch unter Berücksichtigung von Nutzen, Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit entschieden, inwiefern Leistungen erstattet werden (Kostenerstattungsprinzip), jedoch anhand anderer Maßstäbe als in der GKV.

Methoden

Ziel eines innovativen Arzneimittelmanagements in der PKV ist es, einheitliche, transparente und qualitätsgesicherte Arbeitsrichtlinien für die individuelle Erstattung von Arzneimittel zu definieren. Dies erfolgt anhand eines standardisierten Bearbeitungsprozesses nach einheitlichen methodischen Kriterien. Hierbei werden zunächst anhand von Priorisierungskriterien Arzneimittelbereiche unter Berücksichtigung von strategischen Gesichtspunkten (Wettbewerb) und Kosten-Nutzen-Abwägungen (Versorgungsqualität, Beitragsstabilität) identifiziert. In einem zweiten Schritt erfolgt dann die konkrete Ausarbeitung einer Arbeitsrichtlinie. Von einem interdisziplinär besetzten Team (Ärzte, Pharmazeuten, Juristen und Wirtschaftswissenschaftler) werden unter Berücksichtigung medizinischer, pharmakologischer, ökonomischer, juristischer und versicherungstarif-spezifischer Dimensionen Empfehlungen auf Grundlage des gegenwärtigen Standes der wissenschaftlichen Erkenntnisse zu Nutzen, Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit herausgearbeitet. Diese differenzierten Empfehlungen sind die Basis für die operative Umsetzung des Leistungsmanagements, bei dem die vertraglich vereinbarte Erstattung von medizinischen Leistungen zwischen Versichertem und PKV-Unternehmen konkretisiert wird.

Schlussfolgerung/Implikation

Die Konkretisierung, ob und inwieweit ein Arzneimittel als Bestandteil des vertraglich vereinbarten Versicherungsschutzes zwischen Patient und PKV-Unternehmen gilt, ist komplex. Durch einheitliche, transparente und qualitätsgesicherte Arbeitsrichtlinien kann die Zufriedenheit des Versicherungsnehmers verbessert werden. Gleichzeitig bietet sich der PKV die Möglichkeit, auf Grundlage des gegenwärtigen Standes der wissenschaftlichen Erkenntnisse Einfluss auf die Leistungserstattung von Arzneimitteln zu nehmen.