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21. Wissenschaftliche Jahrestagung der DGPP

Deutsche Gesellschaft für Phoniatrie und Pädaudiologie

10. bis 12.09.2004, Freiburg/Breisgau

Funktionelle laryngeale Ergebnisse nach Thyroidektomie : eine Analyse von über 1600 präparierten Nerven

Vortrag

  • author presenting/speaker Martin Steurer - AKH Wien, Univ.Klinik f. Hals-, Nasen- und Ohrenkrankheiten, Klin. Abt. Phoniatrie-Logopädie, Wien, Österreich
  • Doris-Maria Denk - AKH Wien, Univ.Klinik f. Hals-, Nasen- und Ohrenkrankheiten, Klin.Abt. Phoniatrie-Logopädie, Wien, Österreich
  • Berit Schneider - AKH Wien, Univ.Klinik f. Hals-, Nasen- und Ohrenkrankheiten, Klin. Abt. Phoniatrie-Logopädie, Wien, Österreich
  • Christian Passler - AKH Wien, Univ.Klinik f. Chirurgie, Abteilung f. allg. Chirurgie, Sektion f. Endokrinchirurgie, Wien, Österreich
  • Bruno Niederle - AKH Wien, Univ.Klinik f. Chirurgie, Abteilung f. allg. Chirurgie, Sektion f. Endokrinchirurgie, Wien, Österreich
  • Wolfgang Bigenzahn - AKH Wien, Univ.Klinik f. Hals-, Nasen- und Ohrenkrankheiten, Klin. Abt. Phoniatrie-Logopädie, Wien, Österreich

Deutsche Gesellschaft für Phoniatrie und Pädaudiologie. 21. Wissenschaftliche Jahrestagung der DGPP. Freiburg/Breisgau, 10.-12.09.2004. Düsseldorf, Köln: German Medical Science; 2004. Doc04dgppV03

Die elektronische Version dieses Artikels ist vollständig und ist verfügbar unter: http://www.egms.de/de/meetings/dgpp2004/04dgpp05.shtml

Veröffentlicht: 9. September 2004

© 2004 Steurer et al.
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Zusammenfassung

Einleitung: Eine Strategie zur Veringerung von pemanenten Paresen des N. laryngeus recurrens (RLNP) in der Schildrüsenchirurgie ist die obligate Nervenpräparation. Der Effekt des intraoperativen Neuromonitorings (IONM) des N. laryngeus reccurrens (RLN) ist noch immer unklar.

Methoden: Es wurden 913 Patienten mit Hemithyroidectomie oder totaler Thyroidektomie mit 1602 gefährdeten Nerven (NAR) mittels Laryngoskopie und Videostroboskopie prea- und postoperativ prospektiv untersucht. In jedem Fall wurde eine langstreckige Präparation des RLN vorgenommen. Dabei wurde kein IONM eingesetzt. Benigne (BT) (1014 NAR) und maligne Schilddrüsenerkrankungen (MT) (578 NAR) wurden getrennt analysiert. Eine RLNP wurde nicht vor 2 Jahren ihres Bestehens als permanent bezeichnet.

Ergebnisse: Es wurden 2,6% und 4,5% temporäre RLNPs je Nerv in der BT bzw. MT Gruppe identifiziert, und nur 0,3% und 0,9% an permanenten RLNPs in den jeweiligen Gruppen.

Schlussfolgerungen: In den meisten Studien mit Nervenpräparation war die Rate an RLNPs (temporär und permanent) niedriger als in solchen ohne Durchführung einer Nervenpräparation. Hingegen zeigten Studien mit IONM keine Verbesserung der Rate. Eine obligate Nervenpräparation verringert also die Anzahl permanenter RLNP wirksam. Neben der indirekten Laryngoskopie sollte bei allen Patienten mit nicht eindeutig normaler beidseitiger Larynxfunktion und Stimmqualität unbedingt eine Videostroboskopie durchgeführt werden, um Fehldiagnosen zu vermeiden.


Text

Einleitung

Eine Strategie zur Verringerung permanenter Paresen des N. laryngeus recurrens (RLNP) in der Schilddrüsenchirurgie ist die obligate Nervenpräparation. Der Effekt des intraoperativen Neuromonitorings (IONM) des N. laryngeus reccurrens (RLN) ist noch immer unklar.

Patienten und Methoden

Es wurden im Zeitraum von 1997 bis 2001 913 Patienten (672 Frauen und 241 Männer im Alter von 12-90 Jahren) mit 1602 gefährdeten Nerven (NAR) phoniatrisch prospektiv mittels indirekter Laryngoskopie und Videostroboskopie vor und nach einer Hemithyroidectomie oder totaler Thyroidektomie untersucht. Bei Vorliegen einer RLNP wurde eine Restitution von 2 Jahren abgewartet, ehe man sie als permanente RLNP einstufte. In jedem Fall erfolgte die Präparation des N. laryngeus recurrens langstreckig auf der zu operierenden Seite ohne IONM. Benigne/BT (1014 NAR) und maligne Schilddrüsenerkrankungen/MT (578 NAR) wurden getrennt analysiert. Patienten mit gutartigen (624 Patienten) und bösartigen (289 Patienten) Schilddrüsenerkrankungen unterteilte man zusätzlich in Erst- und Folgeeingriffe. Die Histologien wurden durchgehend erfasst, die Datenanalyse mit exakten statistischen Methoden durchgeführt.

Ergebnisse

Gutartige Schilddrüsenerkrankungen: Beim Ersteingriff erlitten 21 Patienten (3,6%) eine temporäre RLNP, die 2 bis 120 Wochen andauerte, 3 Patienten (1,5%) eine permanente RLNP. 5 Patienten mit Reoperation wiesen eine 3 bis 68 Wochen dauernde temporäre RLNP auf; kein Patient mit Reoperation zeigte eine permanente RLNP.

Bösartige Schilddrüsenerkrankungen: Beim Ersteingriff erlitten 25 Patienten (10,0%) eine temporäre RLNP, die 2 bis 103 Wochen andauerte, 4 Patienten (1,6%) eine permanente RLNP. Ein Patient mit Reoperation hatte eine 6 Wochen dauernde temporäre RLNP, 8 Patienten (4,0%) mit Reoperation zeigten eine permanente RLNP.

Bei 42 Patienten konnte eine postoperative Heiserkeit ohne Vorliegen einer RLNP diagnostiziert werden. Hingegen zeigten 17 Patienten mit einseitiger postoperativer RLNP keine Heiserkeit.

Diskussion

Effekt der Nervenpräparation: Von allen analysierten Studien [1], [2], [3], [4], [5], die eine Präparation des RLN selten oder nie durchführten, erbrachten nur Khadra et al. [5] ähnlich gute Ergebnisse. Alle anderen Studien ergaben gleich viele oder mehr temporäre und permanente RLNP. Wurde eine Nervenpräparation durchgeführt [6], [7], [8], [9], ergaben sich vergleichbare Häufigkeiten für permanente und temporäre RLNP. Eine obligate Nervenpräparation verringert also die Anzahl permanenter RLNP wirksam.

Einfluss des Neuromonitorings: Daten zum Neuromonitoring des N. laryngeus recurrens liegen nur für gutartige Schildrüsenerkrankungen vor. Alle angeführten Studien mit IONM [6], [7] zeigen keine besseren Ergebnisse in Bezug auf temporäre und permanente RLNP. Thomusch et al. [7] berichten jedoch über signifikant weniger permanente aber auch temporäre RLNP in ihrer Neuromonitoring-Gruppe, jedoch weist deren nicht neuromonitierte Gruppe die höchste Rate an permanenten und temporären RLNP aller Studien mit Nervenpräparation auf, während die monitierte Gruppe vergleichbare Raten anderer Studien zeigte.

In unserer Studie erholten sich die meisten temporären RLNP nach maximal 6 Monaten, postoperative Restitutionen konnten wir bis zu 120 Wochen beobachten.

Neben der indirekten Laryngoskopie sollte bei allen Patienten mit nicht eindeutig intakter beidseitiger Larynxfunktion und Stimmqualität stets eine Videostroboskopie zur Vermeidung von Fehldiagnosen durchgeführt werden.


Literatur

1.
Joosten U, Brune E, Kersting JU, Hohlbach G. Risk factors and follow-up of recurrent nerve palsy after thyroid gland surgery. Results of a retrospective trial of 1556 patients. Zentralbl Chir 1997;122:236-245
2.
Martensson H, Terins J. Recurrent laryngeal nerve palsy in thyroid gland surgery related to operations and nerves at risk. Arch Surg 1985;120:475-477
3.
Riddel V. Thyroidectomy: Prevention of bilateral recurrent nerve palsy. Results of identification of the nerve over 23 consecutive years (1946-69) with a description of an additional safety measure. Br J Surg 1970;57:1-11
4.
Rieger R, Pimmel W, Riedl E, Boeckl O, Waclawizek HW. Effect of modified goitre resection technique on the rate of lesions of the recurrent laryngeal nerve. Chirurg 1987;58:255-260
5.
Khadra M, Delbridge L, Reeve TS, Poole AG, Crummer P. Total thyroidectomy: its role in the management of thyroid disease. Aust N Z J Surg 1992;62:91-95
6.
Jonas J. Reliability of intra-operative recurrent laryngeal nerve monitoring in thyroid surgery. Zentralbl Chir 2002; 127:404-408
7.
Thomusch O, Sekulla C, Walls G, Machens A, Dralle H. Intra-operative neuromonitoring of surgery for benign goiter. Am J Surg 2002; 183:673-678
8.
Prim MP, de Diego JI, Hardisson D, Madero R, Gavilan J. Factors related to nerve injury and hypoycalcemia in thyroid gland surgery. Otolaryngol Head Neck Surg 2001; 124:111-114
9.
Steurer M; Passler C; Denk DM; Schneider B, Bruno Niederle B, Bigenzahn W: Advantages of recurrent laryngeal nerve identification in thyroidectomy and parathyroidectomy and the importance of preoperative and postopertive laryngoscopic examination in more than 1000 nerves at risk. Laryngoscope 2001; 112:124-133