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121. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie

Deutsche Gesellschaft für Chirurgie

27. bis 30.04.2004, Berlin

Ursachen der Anastomoseninsuffizienz am Darm: anatomische und physiologische Untersuchungen mit klinischen Konsequenzen

Vortrag

  • presenting/speaker Hodjat Shekarriz - Klinik für Chirurgie, Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus Lübeck
  • T. Wedel - Institut für Anatomie, Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus Lübeck
  • CH. Eckmann - Klinik für Chirurgie, Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus Lübeck
  • J. Nolde - Klinik für Chirurgie, Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus Lübeck
  • H.P. Bruch - Klinik für Chirurgie, Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus Lübeck

Deutsche Gesellschaft für Chirurgie. 121. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Chirurgie. Berlin, 27.-30.04.2004. Düsseldorf, Köln: German Medical Science; 2004. Doc04dgch1392

Die elektronische Version dieses Artikels ist vollständig und ist verfügbar unter: http://www.egms.de/de/meetings/dgch2004/04dgch617.shtml

Veröffentlicht: 7. Oktober 2004

© 2004 Shekarriz et al.
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Gliederung

Text

Einleitung

Die Anastomoseninsuffizienz (AI) ist weiterhin ein gravierendes Problem in der Visceralchirurgie. Plausibel und gesichert sind sichtbare Durchblutungsstörung und technische Fehler als Ursache dieses Problems. Weitgehend unklar ist jedoch die Ursache einer AI bei makroskopisch ungestörter Darmdurchblutung und fehlerfreier Anastomosentechnik. Unsere Hypothese ist, dass eine Mikrozirkulationsstörung die Hauptursache der Anastomoseninsuffizienz darstellt. Die Hypothese wurde durch anatomische und physiologische Untersuchungen am Darm evaluiert. Daraus wurden technische Empfehlungen abgeleitet.

Material und Methoden

1. Visualisierung der Darmwandgefäße: Bei der Annahme einer Mikrozirkulationsstörung als Ursache kommt der Visualisierung der dreidimensionalen Struktur der intramuralen Darmgefäße eine besondere Bedeutung zu. Dafür wurde eine besondere Aufhellungstechnik nach Spalteholz verwendet: Es wruden 10 Rectosigmoidsegmente aus menschlichen Leichen verwendet (Postmortem-Zeit weniger als 6 Stunden). Der Darm wurde über die Äste der A. mesenterica inferior mit hypertoner Kochsalzlösung und anschließend mit erwärmter und gefärbter Gelatine perfundiert. Nach mehrstufiger Fixierung wurden die isolierten dreidimensionalen vaskulären Netze in den Präparaten fotografiert. 2. Untersuchungen der Durchblutung der Darmanastomosen mit Laserdoppler: Bei 20 Darmanastomosen (Ileocolostomie) wurden intraopeativ die Durchblutungsverhältnisse von 10 End-zu-End-(E/E) bzw. 10 Seit-zu-Seit-(S/S) Anastomose gemessen und ausgewertet. Die Laserdopplertechnik erlaubt hierbei eine äußerst präzise Messung der Gewebsdurchblutung unter sterilen Bedingungen.

Ergebnisse

Die Visualisierung der Darmvaskularisation zeigte eine intramurale Kollateralisation (Mikroarkaden) der intramural parallel zur Darmachse verlaufenden Arterien, die aus den senkrecht zur Darmachse in die Darmwand hineintretenden Vasae rectae hervorgehen. Die Vasae rectae zeigen einen Abstand von 1 bis 1,5 cm zueinander (Colon). Somit ist die Durchblutung des Darms an jedem Punkt über eine arterielle Mikroarkade sowohl von proximal als auch von distal gewährleistet. Ist diese Kontinuität des Darms unterbrochen, ist die Durchblutung am Absetzungsrand nur noch von einer Seite möglich. Diese Situation führt am Absetzungsrand des Darms zu kleineren minderperfundierten Arealen, die zwar nicht sichtbar, jedoch messbar sind. Die Laserdoppler-Untersuchungen der Anastomosen bestätigten unsere Hypothese eindeutig. Die Durchblutung des Darms war im distalen Abschnitt (1 cm vor dem Absetzungsrand) signifikant schlechter als im proximalen Abschnitt, der homogen und ungestört durchblutet war.

Schlussfolgerung

Unsere Untersuchungen beweisen, dass die Anastomoseninsuffizienz am Darm in einer Vielzahl der Fälle auf eine Mikrozirkulationsstörung im Anastomosenbereich zurückzuführen ist, die durch Unterbrechung der intramuralen Mikroarkaden (Kollateralen) zustande kommt. Diese Areale bilden bei einer End-zu-End-(E/E) Anastomose des Darms fokale Schwachpunkte. Als Konsequenz dieser Untersuchungen soll die Anastomose, wenn immer möglich, nach proximal verlagert und somit in einem gut (mikro-) vaskularisiertem Abschnitt angelegt werden. Dies ist am einfachsten durch eine Seit-zu-Seit-(S/S)Anastomose zu realisieren. Unsere Untersuchungen lassen den Schluß zu, daß S/S-Anastomosen hinsichtlich der Insuffizienzrate eine bessere Prognose als E/E-Anastomosen haben müssen. Die wenigen in der Literatur vorhandenen Daten, bestätigen unsere Hypothese. Wir leiten folgende Empfehlung ab: E/E-Anastomosen sollten nur angelegt werden, wenn andere Formen der Anastomose mit besserer Prognose (E/S oder S/S) nicht möglich sind. Diese Empfehlung muß jeoch durch prospektiv-randomisierte Studien validiert werden.