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GMS Thoracic Surgical Science

Deutsche Gesellschaft für Thoraxchirurgie (DGT)

ISSN 1862-4006

Rekonstruktion der Brustwand nach ausgedehnter Resektion mittels VYPRO I®-Netz

Reconstruction of the chest wall with VYPRO I®-Mesh after extensive resection

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  • corresponding author Roland Wagner - Klinik für Gefäß- und Thoraxchirurgie, Klinikum Ernst von Bergmann gGmbH, Potsdam
  • Silvio Horn - Klinik für Gefäß- und Thoraxchirurgie, Klinikum Ernst von Bergmann gGmbH, Potsdam
  • Martina Stein - Klinik für Gefäß- und Thoraxchirurgie, Klinikum Ernst von Bergmann gGmbH, Potsdam
  • Hans-Georg Gnauk - Klinik für Gefäß- und Thoraxchirurgie, Klinikum Ernst von Bergmann gGmbH, Potsdam

Thoracic Surgical Science 2004;1:Doc05

Die elektronische Version dieses Artikels ist vollständig und ist verfügbar unter: http://www.egms.de/de/journals/tss/2004-1/tss000005.shtml

Veröffentlicht: 1. Oktober 2004

© 2004 Wagner et al.
Dieser Artikel ist ein Open Access-Artikel und steht unter den Creative Commons Lizenzbedingungen (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/3.0/deed.de). Er darf vervielfältigt, verbreitet und öffentlich zugänglich gemacht werden, vorausgesetzt dass Autor und Quelle genannt werden.


Zusammenfassung

Bei 12 konsekutiven Patienten war die Rekonstruktion der Brustwand im Bereich des Sternums sowie anterior und anterolateral nach ausgedehnter Resektion wegen verschiedener Neubildungen unter Verwendung von VYPRO I®-Mesh in two layer fashion-Technik durchgeführt worden.

Alle Patienten konnten nach durchschnittlich 18,6 Monaten nachuntersucht werden.

Das Ziel der Stabilisierung, eine sichere Langzeitbedeckung der thorakalen Viszera sowie die Wiederherstellung der physiologischen Funktion der Brustwand bei gutem kosmetischem Ergebnis zu gewährleisten, konnte in allen Fällen bei hervorragender Inkorporation des alloplastischen Materials erreicht werden. Dies wurde durch die klinische Untersuchung, lungenfunktionelle Evaluation sowie Computertomographie belegt.

Schlüsselwörter: Brustwandresektion, Rekonstruktion, VYPRO I-Netz

Abstract

We performed reconstruction of the chest wall i.e. sternum, anterior or lateral thoracic wall by implantation of VYPRO I®-Mesh in two layer fashion-technique in 12 consecutive patients after extended resection of the thoracic wall because of tumour.

Mean follow-up was 18.6 months. This included complete physical examination, lung function analysis, and radiological examination with x-ray and CT-scan.

The aim of stabilisation could be achieved in all patients: secure coverage of thoracic viscera, reconstruction of the physiological function of the chest wall with good cosmetic result, and excellent incorporation of the alloplastic material.

Keywords: chest wall resection, reconstruction, VYPRO I-Mesh


Einleitung

Die Rekonstruktion der Brustwand nach Resektion von drei oder mehr Rippen stellt nach wie vor eine chirurgische Herausforderung dar. Zwei basale Forderungen müssen bei der Wiederherstellung von Form und Funktion der Brustwand erfüllt werden: die Rekonstruktion muss zum einen eine sichere anatomiegerechte Langzeitbedeckung der thorakalen Viszera und zum anderen die physiologische Funktion der Brustwand hinsichtlich Stabilität und Dynamik gewährleisten [2], [9].

Aufgrund der sehr unterschiedlichen Ätiologie von Brustwanddefekten existiert eine Vielzahl rekonstruktiver Optionen, deren Wertigkeit unter individuellen Aspekten gegeneinander abgegrenzt werden muss [1], [10].

Wir berichten in der vorliegenden Arbeit über unsere Erfahrungen bei der Rekonstruktion von Brustwanddefekten unter Verwendung von VYPRO I®-Netzen (Firma Ethicon) bei 12 konsekutiven Patienten.


Patienten und Methode

Vom 01.03.1997 bis zum 31.07.2004 wurden an der Klinik für Gefäß- und Thoraxchirurgie 23 mittels Fremdmaterial rekonstruktionspflichtige Brustwandresektionen durchgeführt.

Aufgrund der aus anderen chirurgischen Arbeitsbereichen bekannten Materialeigenschaften von VYPRO I®-Netzen [17] und der zu erwartenden Vorteile sowohl beim Handling als auch hinsichtlich der Ergebnisse haben wir bei 12 konsekutiven Patienten, bei denen eine ausgedehnte Thoraxwandresektion und -rekonstruktion vorgenommen werden musste, beim Wiederaufbau der Brustwand VYPRO I®-Netze implantiert. Bei 8 dieser Patienten handelte es sich um eine Vollwandresektion der Brustwand, bei 4 Patienten um eine ausgedehnte Resektion des knöchernen Thorax.

Vorausgegangen war unserer Entscheidung ein komplizierter Verlauf nach vollständiger Resektion des Sternums [11] bei Zustand nach Bestrahlung einer großen Metastase mit 58 Gy und Rekonstruktion mittels einer 2 mm starken PTFE(Polytetrafluorethylen)-Membran (DUALMESH, W.L. GORE & Associates, Inc.).

Vor Resektion der Brustwand war die Sicherung der Dignität der pathologischen Befunde stets durch histologische Abklärung mittels Stanzbiopsie oder Probeexzision erfolgt.

Die Patientendaten sind in Tabelle 1 [Tab. 1] zusammengestellt.

Es handelte sich dabei um 6 Männer mit einem Durchschnittsalter von 48,4 Jahren (24-69) und 6 Frauen mit einem Durchschnittsalter von 49,2 Jahren (24-74).

Bei einer Patientin erfolgte die vollständige Resektion des Sternums, bei allen anderen die Resektion im Bereich der anterioren (n=6) oder lateralen Brustwand (n=5). Dabei wurden stets 3 oder mehr Rippen reseziert. Die Abmessungen der Resektate sind aus der Tabelle 1 [Tab. 1] ersichtlich. Die Fläche der resultierenden Brustwanddefekte betrug im Mittel 135 cm2, das Volumen 780 cm3. Zur Rekonstruktion der Brustwand wurde ein der Defektgröße angepasstes VYPRO I®-Netz gedoppelt (two layer fashion) und nach Drainage der Brusthöhle mittels PROLENE USP® 2-0 mit Einzelnähten straff eingenäht. Das VYPRO I®-Netz besteht aus Polypropylen und Polyglactin, wobei beide Werkstoffe aus Multifilamenten aufgebaut sind. Das Flächengewicht beträgt 54,6 g/m2, die Porengröße 5000 µm. Die maximale Reißkraft wird mit 387 N/5 cm vertikal und 63 N/5 cm horizontal angegeben.

Die Weichteilrekonstruktion des Brustwanddefektes erfolgte in 10 Fällen durch Mobilisation und Einschwenken der lokalen Brustwandmuskulatur, in zwei Fällen durch eine Muskelplastik unter Verwendung des M. latissimus dorsi.

Alle Patienten wurden postoperativ in definierten Zeitabständen klinisch gesehen, die Tumorpatienten wurden in den Kliniken für Strahlentherapie sowie Hämatologie und Onkologie unseres Klinikums weiter behandelt.

Zur Evaluation des kosmetischen und funktionellen Ergebnisses nach Brustwandteilresektion und Rekonstruktion mittels VYPRO I®-Netz wurden alle Patienten nachuntersucht.

Bei der Nachkontrolle wurde - neben onkologischen Aspekten bei den Tumorpatienten - eine Schmerzanamnese, eine klinische Untersuchung, eine Computertomographie des Thorax sowie eine Bodyplethysmographie durchgeführt.


Ergebnisse

Bei allen Patienten war die Resektion - mit ausreichendem Sicherheitsabstand von mindestens 2 cm bei benignen und mindestens 5 cm bei malignen Befunden unter Mitnahme der angrenzenden cranialen und caudalen Rippe (16) - in sano erfolgt. Eine Nachresektion war daher in keinem der Fälle indiziert.

Die Thoraxdrainagen und wenn erforderlich, die Wunddrainagen nach Latissimusplastik, konnten bei allen Patienten am zweiten oder dritten postoperativen Tag entfernt werden.

Während der postoperativen Phase kam es in keinem der Fälle zu einer Erhöhung der Körpertemperatur über 38,0 °C, bei keinem Patienten entwickelte sich ein Wundinfekt oder eine Wundheilungsstörung. Das zur Rekonstruktion der Brustwand verwendete Fremdmaterial wurde bei allen Patienten vollständig inkorporiert. Entlastungswürdige pleurale Begleitergüsse sahen wir in keinem der Fälle. Die Leukozytenzahl betrug während des stationären Aufenthaltes bei regelmäßigen Kontrollen im Mittel 6,6 Gpt/l (4,8-9,4; Norm: 3,8-10,0 Gpt/l), das CRP wurde im Mittel mit 7,9 Emg/l (3,2-25,5; Norm: < 5 Emg/l) gemessen [Tab. 2].

Die mittlere postoperative stationäre Verweildauer betrug 16,4 (8-67) Tage. Die 30-Tage-Letalität betrug 0%.

Zur Evaluation des kosmetischen und funktionellen Langzeitergebnisses wurden alle Patienten nachuntersucht. Das mittlere follow-up betrug 18,6 Monate (3-37 Monate).

Alle Patienten waren mit dem Ergebnis der Operation subjektiv zufrieden und beantworteten die Frage, ob sie sich wieder operieren lassen würden, mit „ja".

Bei den Patienten mit malignen Erkrankungen fand sich kein Hinweis auf ein Lokalrezidiv oder eine Disseminierung der Erkrankung.

Ein Patient (07, Chondrosarkom) klagte über Wetterfühligkeit und gelegentliches „Stechen" im Bereich der Resektionsebene. Ein weiterer Patient gab analgetikapflichtige Schmerzen im Bereich der Wunde an, für die jedoch bei den Untersuchungen kein rechtes Korrelat gefunden werden konnte. Bei zwei Patienten (06 und 08) ließ sich eine wenn auch nicht ausgeprägte paradoxe Atmung nachweisen, welche jedoch die Lebensqualität und subjektive Leistungsfähigkeit nicht beeinträchtigte.

Bei der computertomographischen Untersuchung fanden wir bei allen Patienten eine regelrechte Inkorporation der Implantate bei fehlendem Nachweis von Pathologica.

Die Differenz der lungenfunktionell erhobenen Parameter präoperativ sowie zum Zeitpunkt der letzten Untersuchung (VK und FEV1) sind der Tabelle 3 [Tab. 3] zu entnehmen.

Die VK betrug im Mittel 3,89 l (Median 4,14 l; 1,72-5,40) präoperativ und 3,64 l (Median 3,88; 1,55-5,21) postoperativ, d.h. 89,45% gegen 85,54% im Mittel. Die FEV1 betrug 2,93 l/s präoperativ (Median 3,03 l/s; 1,79-4,89) und 2,63 l/s (Median 2,45 l/s; 1,39-4,84) postoperativ, d.h. 92,36% gegen 82,59% im Mittel. Daraus ergibt sich, dass die lungenfunktionellen Parameter postoperativ gegenüber den präoperativen Daten vermindert sind, jedoch lässt sich eine Signifikanz nicht nachweisen.


Diskussion

In der vorliegenden Arbeit berichten wir über unsere Erfahrungen bei der Rekonstruktion der Brustwand mittels VYPRO I®-Netz bei 12 konsekutiven Patienten (8 Vollwandresektionen, 4 ausgedehnte Resektionen des knöchernen Thorax) mit Entfernung mindestens dreier Rippen bei verschiedenen Pathologien.

Nachdem zuvor bei weiteren Patienten diverse Techniken und Materialien, wie sie allenthalben in der Literatur beschrieben sind [5], [7], [10], [13], [16], [19], zur Anwendung gelangt waren, war bei einer Patientin mit einer großen Solitärmetastase eines Ovarialkarzinoms und Zustand nach Radiatio (58 Gy) nach kompletter Sternumresektion der Aufbau der Brustwand unter Verwendung einer 2 mm starken PTFE-Membrane (DUALMESH, W.L. GORE & Associates, Inc.) vorgenommen worden. Diese wurde jedoch, möglicherweise infolge der vorausgegangenen Bestrahlung, anders als nach unseren bisherigen Erfahrungen und denen anderer Gruppen, histologisch belegt, an keiner einzigen Stelle inkorporiert und musste daher vollständig explantiert werden, nachdem es uns nicht gelungen war, die PTFE-Membran, wie von anderen Gruppen beschrieben, zu erhalten [4], [8]. Möglicherweise ist die Ursache hierfür auch in der unzureichenden Weichteilbedeckung mit dem beiderseits mobilisierten M. pectoralis major zu sehen, so dass retrospektiv eher ein M. latissimus dorsi Lappen hätte verwendet werden sollen [11]. Als alternatives Ersatzmaterial kam beim Revisionseingriff nach Debridement des Wundbettes ein gedoppeltes VYPRO I®-Netz zur Anwendung, welches bei primärer Wundheilung der Weichteile problemlos einheilte. Aus diesem Vorgehen erklärt sich auch die Verweildauer der Patientin mit 67 Tagen nach der Erstoperation bis zum Abschluss der Therapie nach dem Revisionseingriff. Die mittlere Verweildauer unserer Patienten betrüge, schlösse man die o.g. Patientin wegen der Besonderheit des Falles aus, nicht 16,4, sondern 11,8 Tage.

Der Fall ist in Abbildung 1 - 3 [Abb. 1], [Abb. 2], [Abb. 3] demonstriert.

Dieser Verlauf war für uns Veranlassung, bei weiteren Patienten derartige Meshes in der gleichen Weise, also zweilagig, zur Rekonstruktion der Brustwand zu implantieren, wie in Abbildung 4 [Abb. 4] stellvertretend für andere gezeigt wird.

Das Ausmaß und die Lokalisation des Defektes bestimmen die Strategie der Rekonstruktion der Brustwand. Insbesondere im Bereich des Sternums sowie der anterioren und lateralen Thoraxwand ist bei ausgedehnteren Resektionen der Wiederaufbau der Brustwand erforderlich. Zwei Ziele sind hierbei wesentlich: es muss eine ausreichende Stabilität und Belastbarkeit sowie eine sichere Weichteilbedeckung des Resektionsdefektes bei unkomplizierter Inkorporation des Ersatzmaterials ohne signifikante Fremdkörperreaktion erzielt werden. Dabei scheinen uns die Materialeigenschaften [17] des VYPRO I®-Netzes für den Ersatz der Brustwand gut geeignet. Neben allen anderen in diversen Bereichen der Chirurgie wichtigen Kriterien ist gerade auch beim Ersatz der Brustwand wichtig, dass das Fremdmaterial keine innige Verbindung mit der Pleura visceralis eingeht und dadurch möglicherweise zu funktionellen Einschränkungen führt, wie dies andernorts beschrieben ist [14], [20]. Die von anderen Gruppen [3], [6], [12] geforderte Rekonstruktion des Sternums nach vollständiger Resektion sowie der anterioren und lateralen Brustwand nach Resektion von mehr als 4 Rippen durch ein composite graft aus Marlex®-Mesh und Methylacrylat gelangte bei unseren Patienten nicht zur Anwendung. Die geforderte Ergebnisqualität konnte durch Implantation des VYPRO I®-Netzes in gleicher Weise erfüllt werden. Dabei ist nicht nur das einfache Handling etwa im Vergleich mit Sandwich-Techniken zu berücksichtigen, sondern auch die Kosten-Nutzen-Relation des Verfahrens im Vergleich mit der Implantation unter anderem von PTFE-Implantaten. Bezüglich der Rekonstruktion der Brustwandweichteildefekte kamen in 10 Fällen myocutane Lappen im Sinne von Verschiebelappenplastiken [18] und in zwei Fällen eine Latissimus dorsi Plastik [15] zur Anwendung, die zusammen mit den implantierten Netzen eine gute Stabilität gewährleisteten [6]. Aufgrund der guten Mobilisationsmöglichkeit myocutaner Lappen haben wir bei den Rekonstruktionen auf die Verwendung von Omentum majus mit sekundärer mesh graft Plastik, wie sie sich als schon altes Verfahren durchaus bewährt hat [5], verzichten können.

Insgesamt sind die Behandlungsergebnisse nach Verwendung eines zwar in der Reparatur von Leistenhernien evaluierten, zum Brustwandersatz jedoch selten verwendeten Materials bei unseren Patienten insgesamt überzeugend, sodass wir das Verfahren auch weiterhin durchführen und empfehlen werden.


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