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Die tägliche Routine in der Intensivmedizin ist reich an komplexen Prozessen, wird von zahlreichen verschiedenen Berufsgruppen durchgeführt und die Wahrscheinlichkeit von unerwünschten Ereignissen ist hoch [1], [2]. Solch ein adaptives System ist im Hinblick auf die Qualität schwierig zu überwachen und ein „Goldstandard“ zur Qualitätsbewertung auf Intensivstationen existiert bislang nicht [3], [4]. Zwei wichtige Fragen stellen sich in diesem Zusammenhang: „Erhält der einzelne Patient eine Behandlung auf der Basis evidenzbasierter Prinzipien?“, und zweitens: „Hat der Patient wirklich das bekommen, was wir glauben?“ [5], [6]. Methoden, die es den Behandelnden ermöglichen, die Qualität zu verbessern, sind aus der Literatur bekannt [7], ihre Umsetzung bleibt aber schwierig, vor allem, wenn es keine formale Verpflichtung zur Umsetzung gibt. Zudem sind die Kontrolle der Umsetzung und auch ganz allgemein die Einführung von Qualitätsverbesserungsmaßnahmen schwierig. In diesem Artikel schlagen wir freiwilliges Peer Review in der Intensivmedizin als eine neue Methode vor, um Qualität und Sicherheit der Patientenversorgung zu verbessern. Diese Methode versucht die größten Hindernisse für die Verbesserung der Qualität auf einzelnen Intensivstationen durch die Fokussierung vor allem auf prozessorientierte Qualitätsindikatoren anzugehen. Der Besuch einer Intensivstation soll der teilnehmenden Station den Einstieg in einen Qualitätsverbesserungsprozess unter Verwendung des bekannten (Plan–Do–Check–Act) PDCA-Zyklus erleichtern. Der Fokus liegt auf dem „Act“-Teil des PDCA-Zyklus. Es soll durch einen respektvollen Dialog unter Gleichen das eigene Handeln reflektiert und Qualitätsverbesserung auf den Weg gebracht werden. Somit verliert das Review eine mögliche negative Konnotation als externe punktuelle Inspektion.

Die Methode des Peer-to-Peer-Assessment als Instrument zur Qualitätsverbesserung ist nicht unbekannt, z.B. in Hochrisiko-Bereichen wie der Atomindustrie [8]. Die vielleicht früheste Beschreibung der gegenseitigen medizinischen Begutachtung im Hinblick auf die Qualitätsbeurteilung findet sich in der Ethik des Arztes durch Ishap bin Ali al-Rahawi (854-931) von al-Raha. Sie beschreibt die Pflicht der arabischen Ärzte, Duplikate ihrer Patientendokumentation zur Bewertung einem Ärztezirkel vorzulegen, um zu zeigen, dass die Behandlung nach gängigen Standards durchgeführt wurde [9]. Im Jahre 1994 veröffentlichte Richard Grol die Methode des Peer Review zur Qualitätsverbesserung in der medizinischen Versorgung [10]. In seinen Beobachtungen ist Peer Review eine effektive Methode um die Veränderung von Prozessen zu induzieren. Es bietet zudem die Möglichkeit des lebenslangen, gegenseitigen Lernens. Die hier vorgeschlagene Form des freiwilligen Peer Review als neu entwickelte Strategie verwendet Selbst- und Fremdeinschätzung der Versorgungsqualität anhand von Qualitätsindikatoren und meldet Stärken und Schwächen den Besuchten zurück, dies geprägt durch gegenseitigen Respekt, ohne Schuldzuweisung und Sanktionen. Durch die Nutzung dieser Strategie des „no blame“, entsteht eine höhere Motivation gesehene Schwächen in einer besuchten Abteilung abzustellen. Dies führt zur Qualitätsverbesserung auf einer evaluierten Station durch Motivation zur Veränderung berufsgruppenbezogen und -übergreifend. Umgekehrt bietet dieses Verfahren den besuchenden Peers die Möglichkeit besonders gute Praktiken für den eigenen Arbeitsbereich zu übernehmen. Beide Seiten können voneinander lernen.

Das Verfahren des freiwilligen Peer Review in der Intensivmedizin wurde im Jahr 2007 als Pilotprojekt entwickelt und von der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin (DGAI) und der Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für Intensivmedizin (DIVI) unterstützt. Es wird in Zusammenarbeit mit den Landesärztekammern durchgeführt.

Das Ziel dieser Studie war es, die Ergebnisse der Pilotphase des intensivmedizinischen Peer-Review-Verfahrens in Deutschland zu analysieren. Wir nahmen an, dass das Verfahren ohne Probleme anwendbar ist und sich als wertvoll bei der Entdeckung von Themenbereichen herausstellen würde, die noch nicht als relevant in der Literatur gesehen werden. Ein weiteres Ziel war es, das Peer-Review-Verfahren selbst zu analysieren und wenn nötig zu verbessern.

Zu Studienbeginn hatten 35 Intensivstationen ein freiwilliges Peer Review abgeschlossen. Es wurde eine Anfrage an die beteiligten Landesärztekammern geschickt, um die Erlaubnis für die Auswertung der anonymisierten Peer-Review-Berichte zu erhalten. 22 der Intensivstationen, die über 300 Patientenbetten repräsentierten, nahmen an der Untersuchung teil. Von diesen waren 18 Peer-Review-Berichte vollständig, einschließlich der Ergebnisse von Fragebogen und SWOT-Analyse. Aus vier Berichten stand nur eine SWOT-Analyse zur Verfügung.

Peer Review ist ein freiwilliges Instrument für einzelne Intensivstationen, um Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität selbst zu beurteilen und eine externes Feedback dazu zu erhalten. Das Verfahren ist in Abbildung 1 [Abb. 1] und Tabelle 1 [Tab. 1] beschrieben. Kurzbeschreibung: Auf Anfrage bei der Landesärztekammer führt eine Gruppe aus erfahrenen Intensivmedizinern und Intensivpflegepersonal, die eine Peer-Schulung nach dem Curriculum der Bundesärztekammer abgeschlossen haben, den Besuch („Peer Review“) auf der anfragenden Intensivstation durch. Das Curriculum kann unter http://www.bundesaerztekammer.de/downloads/CurrAerztlPeerReview2013.pdf eingesehen werden. Ein Mitglied der Landesärztekammer ist den Peers als Begleiter im Sinne der Supervision an die Seite gestellt. Ein Fragebogen wurde vorab an die Einrichtung gesandt, bezugnehmend auf bestimmte Qualitätsaspekte (strukturierter Fragebogen der DGAI/DIVI). Dieser Fragebogen umfasst Qualitätsindikatoren nationaler und europäischer Intensivgesellschaften [11], [12] und wird in der besuchten Abteilung in einer ersten Selbstbewertung ausgefüllt. Derselbe strukturierte Fragebogen wird dann für die externe Bewertung während des Peer-Besuchs verwandt. Der Vergleich von Selbst- und Fremdbewertung ist ein wichtiger Teil des Peer-Review-Prozesses. Der Besuch der Intensivstation selbst besteht aus einer bettseitigen Analyse der Versorgung anhand von Qualitätsindikatoren und dem sogenannten kollegialen Dialog, der die direkte Rückmeldung einschließlich einer Festlegung möglicher Qualitätsziele beinhaltet. Nach diesem Besuch wird ein schriftlicher – streng vertraulicher – SWOT-Bericht ausschließlich an die medizinische Leitung der Intensivstation gesandt. Dieser Bericht gliedert sich in zwei Teile:

1.

Der Erreichungsgrad der im Fragebogen vorgebenen Parameter bezüglich der Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität. Der Erreichungsgrad ist in vier Stufen unterteilt:
(1) Nicht etabliert
(2) Geplant
(3) Teilweise etabliert
(4) Voll etabliert
Es werden Fragen zu den Qualitätsdomänen: Organisation, Personal, Patienten und Angehörige, Indikatoren und Controlling/Reporting gestellt. Die neueste Version des Fragebogens ist abrufbar unter: http://www.divi.de/images/PeerReview/IMPR_52-Fragen-Bogen_V2.5.pdf

2.

Die SWOT-Analyse. Sie deckt alle relevanten Aspekte des Gesamteindrucks der Peers der Intensivstation ab und beschreibt detailliert auffällige Einzelaspekte unter Berücksichtigung der Qualitätsindikatoren. Die Anwendung von SWOT-Analysen ist im medizinischen Bereich noch relativ selten wurde aber schon erfolgreich im Kontext medizinischer Qualität angewandt [13].

Die Daten wurden retrospektiv aus 22 anonymisierten Berichten von Peer Reviews erfasst. Die Daten wurden im Hinblick auf die Anzahl der angesprochenen Themen und die Ergebnisse der Fragebögen analysiert. Die Berichte wurden insbesondere in Bezug auf Stärken, Schwächen, Chancen und Risiken (SWOT-Berichte) analysiert. Die Punkte der externen Bewertung wurden nach der Skala des Erreichungsgrades wie oben beschrieben hergeleitet.

Die anonymisierten Peer-Review-Berichte wurden Satz für Satz analysiert und alle genannten relevanten Punkte in einer Tabelle aufgelistet und danach in thematische Cluster geordnet. Auf diese Weise konnten fast alle genannten Punkte aus den Berichten in sinnvoller Art und Weise eingeteilt werden. Der SWOT-Bericht ist in vier Kategorien unterteilt. Dabei werden Stärken und Chancen als eher positive, Schwächen und Risiken eher als negative Aspekte unterschieden. Stärken und Schwächen wurden als eher kurzfristig wirksame Elemente betrachtet die hauptsächlich aus der inneren Situation der jeweiligen Institution herrührten. Im Gegensatz hierzu werden Chancen und Risiken als langfristige Einflüsse, die eher von extern Einfluss auf eine Institution haben, gesehen. Stärken und Chancen wurde ein willkürlicher Wert von „+1“ zugeordnet, Schwächen und Risiken „–1“. Alle genannten Items wurden gezählt und dann durch eine Plus-Minus-Analyse ausgewertet. Den Autoren lagen ausschließlich anonymisierte Berichte vor. Die Analyse wurde aus Datenschutzgründen auf die Gesamtkohorte der Intensivstationen beschränkt ohne Differenzierung nach Einzelmerkmalen.

In der Analyse werden ausschließlich deskriptive Statistiken verwendet. Numerische Variablen werden als Mittelwerte mit Standardabweichung angegeben Wir führten keine vergleichende statistische Analyse durch, um Rangabstufungen zwischen den geprüften Institutionen strikt zu vermeiden.

Die besuchten Intensivstationen repräsentierten 288 Patientenbetten. Von zwei Intensivstationen war die genaue Anzahl der Betten nicht bekannt. Da die mittlere Anzahl der Betten 14,4 (Bereich 7–36) betrug, schätzten wir die Gesamtzahl der in dieser Studie untersuchten Betten auf über 300 ein. Die Stationen waren repräsentativ für Intensivstationen in Deutschland in Bezug auf Versorgungsstufe, Anzahl der Betten und die für die Organisation verantwortliche Fachabteilung (anästhesiologisch 12, internistisch 5, andere 1 und interdisziplinäre 4). Die wesentlichen Merkmale der Intensivstationen sind in Tabelle 2 [Tab. 2] dargestellt. Fehlende Werte konnten durch die Anonymisierung der Berichte nicht ergänzt werden.

Die Bewertung der Peers zeigte für alle besuchten Stationen Werte bezüglich der Qualitätsdimensionen, die als „gut“ eingeschätzt werden konnten. Der erreichte Mittelwert betrug 85,3% (Standardabweichung (SD): 6,5, Bereich: 70,7 bis 93,3%) der maximal erreichbaren Punkte. Die Ergebnisse für die verschiedenen Qualitätsdimensionen sind in Abbildung 2 [Abb. 2] dargestellt. Bemerkenswerterweise hatten Strukturindikatoren die besten Werte mit einer Erfüllungsrate von 88,6% (Standardabweichung (SD): 8,2, Bereich: 67,9 bis 100,0), gefolgt von Prozessindikatoren mit etwas niedrigeren Werten (Mittelwert 86,4%, SD: 9,1, Bereich: 59,1 bis 100,0). Das Ergebnis bezogen auf die Prozessindikatoren betrug 82,7% (SD: 10,4, Bereich: 59,7 bis 97,2). Die Erfüllungsrate von Reporting/Controlling war mit 75,9% (SD: 12,2, Bereich: 59,7 bis 88,6) am niedrigsten. Diese Ergebnisse stellen die externe Bewertung durch die Peers dar. In den meisten Fällen entsprachen diese Beobachtungen fast völlig der Selbsteinschätzung der Stationen vor den Besuchen durch die Peers.

Die Gesamtzahl der Items, die aus den Berichten extrahiert wurden, betrug 632. Die mittlere Anzahl der Items pro Bericht betrug 26 (Bereich 14–45). Über 60% dieser Items wurden durch die vier Themenbereiche Personal (115), Organisation (95), Standards und Verfahrensanweisungen (87) und Team/Kommunikation (69) belegt. Die restlichen 40% lagen in einem Bereich von 57 bis 12 Nennungen, wobei Architektur/Ausstattung die höchste und ethische, juristische Aspekte die niedrigste Anzahl hatten. Die Themenbereiche Personal, Organisation, SOPs und Kommunikation wurden insgesamt häufiger und in fast jedem der SWOT-Berichte erwähnt. Themen wie Ethik, Angehörige, Hygiene, Reporting/Dokumentation, Risikomanagement und Architektur wurden weniger häufig genannt. Das Thema Personal wurde in jedem Bericht mehr als fünf Mal erwähnt, während dies z.B. beim Thema Hygiene deutlich seltener der Fall war (2,1 pro Station). Eine Übersicht über diese Ergebnisse ist in Abbildung 3 [Abb. 3] gezeigt.

Wir verglichen dann die Gesamtzahlen in Bezug auf ihre positiven (Stärken und Chancen) oder negativen (Schwächen und Risiken) Werte. Insgesamt fanden sich 373/632 (59,0%) positive Themenerwähnungen im Vergleich zu 259 negativen (41,0%). Das Verhältnis betrug 1,44:1. Danach betrachteten wir, ob dieses Verhältnis für Stärken und Schwächen in einer ähnlichen Art und Weise zusammenhing. Der Gesamtvergleich ergab 242 Einträge bei Stärken gegenüber 181 Schwächen (Verhältnis 1,34:1). Das Verhältnis zwischen Chancen und Risiken war ähnlich verteilt mit 133 positiven zu 77 negativen Werten (Verhältnis 1,68:1).

Wir analysierten selektiv diese Zahlen für Stärken und Schwächen sowie Chancen und Risiken über alle gefundenen 11 Themenbereiche. In der Analyse der Stärken und Schwächen hatten Personal und Team/Kommunikation eine positive Korrelation. Negative Korrelationen wurden für Dokumentation/Berichterstattung und Ethik/Rechtsfragen gesehen. Beim Vergleich der Chancen und Risiken waren bei Personal und Dokumentation relevante negative Werte (+19/–24 und +6/–11) in der Analyse feststellbar. Eine ausführliche Darstellung dieser Plus/Minus Analyse zeigt Tabelle 3 [Tab. 3].

Peer Review zur Qualitätsverbesserung ist ein wichtiger Bestandteil der Qualitätssicherung in der Intensivmedizin. Valentin et al. veröffentlichten im Namen der Arbeitsgruppe für die Verbesserung der Qualität in der Intensivmedizin der European Society of Intensive Care Medicine (ESICM) Empfehlungen für die Grundausstattung von Intensivstationen. Sie schreiben, dass ein „Benchmark-Verfahren, unter Anwendung von Qualitätsindikatoren geprüft durch Peers“ in der Intensivmedizin für die Qualitätsbewertung und Qualitätsverbesserungsprogramme benötigt werde [14]. Diese Indikatoren sollten die Qualität und Sicherheit der Patientenversorgung widerspiegeln und dabei Struktur, Prozesse und Outcome in der Intensivmedizin betrachten. Derzeit gibt es unterschiedliche Sammlungen von Indikatoren in der Literatur, die Anwendung auf Intensivstationen finden sollten [7], [15], [16]. Sie decken eine Vielzahl von Themen ab, die für die Qualität und die Sicherheit auf Intensivstationen als wichtig angesehen werden. Diese Indikatoren konzentrieren sich auf Strukturen und Ergebnisse, da sie leichter zu beurteilen sind. Jedoch ist die Debatte darüber, welche der Qualitätsdimensionen bewertet werden sollen, nicht abgeschlossen [3], [11], [17]. In dem deutschen Peer-Review-Projekt findet die Bewertung auf Basis der vor kurzem konsentierten und veröffentlichten [18] Indikatoren der DIVI statt. Diese sind Inhalt des Assessmentfragebogens. Die Ergebnisse unserer Analyse zeigen Erfüllungsraten dieser vorherrschenden Prozessindikatoren in den Fragebögen von meist über 75%, einen Wert, den wir insgesamt als gut einschätzten. Dieser ist höher, verglichen mit Erfüllungsraten anderer Studien, die zu niedrigeren Werten tendieren mit Medianwerten von ca. 60%. Jedoch unterschieden sich die geprüften Qualitätsdimensionen und die Ergebnisse dieser Studien, da letztere auf anderen Erfassungsmethoden basierten, wodurch diese Ergebnisse möglicherweise beeinflusst wurden [4].

Die Verwendung von Checklisten, basierend auf bewährten Qualitätsindikatoren, hat sich als sehr wertvoll für die Verbesserung der Behandlungsqualität auf Intensivstationen erwiesen. Darüber hinaus hat die Verwendung von evidenzbasierten Behandlungsbündeln („bundles“), die ebenfalls auf der Verwendung von Qualitätsindikatoren beruhen, Behandlungsergebnisse positiv beeinflussen können. Die Verwendung eines speziellen Satzes von Qualitätsindikatoren hat bislang aber noch keine eindeutigen Ergebnisse hinsichtlich Outcome-Effekten gezeigt [19], [20].

Zusätzlich zu den in den Fragebögen bewerteten Qualitätsindikatoren analysierten wir die SWOT-Berichte der Peers mit der Frage, ob sich die Ergebnisse bestätigen lassen. Unsere Auswertung zeigt, dass diese SWOT-Berichte, die sich nicht direkt auf bestimmte Indikatoren beziehen, mindestens so relevant sind, wie die Fragebögen. In der Auswertung konnten wir 11 Themencluster mit Relevanz für Patientensicherheit und Behandlungsqualität herausarbeiten. Einige dieser Cluster adressieren allgemein bekannte Probleme auf Intensivstationen. Jedoch ermöglichten die spezifischen Peer-Kommentare zusammen mit den Ergebnissen der Fragebögen ein breiteres Bild von einzelnen Intensivstationen zu zeichnen. In den folgenden Abschnitten beschreiben wir Beispiele für unsere Ergebnisse.

Die ausreichende Menge an qualifiziertem Personal ist eine wesentliche Voraussetzung für eine angemessene Versorgung von Intensivpatienten. Kommentare zur personellen Ausstattung der Intensivstation sowie zum Personalmanagement wurden am häufigsten in den SWOT-Berichten erwähnt. Dies bestätigt, wie auch von vielen Autoren in der Literatur gezeigt, wie wichtig ein angemessenes Verhältnis der Anzahl von Pflegekräften zu Patienten auf Intensivstationen ist, ebenso wie eine angemessene ärztliche Besetzung [21], [22], [23], [24]. Eines der wichtigsten Ergebnisse unserer Analyse war, dass Personalfragen nicht nur am häufigsten in den SWOT-Berichte erwähnt wurden, sondern bei näherer Analyse in hohem Masse mit Schwächen und Risiken assoziiert waren. Unsere Analyse der Qualitätsindikatoren ergab bei den Reviews gute Bewertungen in Bezug auf Struktur-und Prozessqualität bei Personalthemen. Allerdings zeigten die mehr ins Detail gehenden SWOT-Berichte, dass die formale Einhaltung dieser Qualitätsindikatoren nicht automatisch eine ausreichende Menge gut ausgebildeten Personals auf einzelnen Intensivstationen bedeutet. In diesem Cluster wurden weitere Themen, wie die berufliche Entwicklung der Mitarbeiter durch Weiterbildung und z.B. Vorschriften über die Einweisung in die technische Ausrüstung und deren richtigen Gebrauch beschrieben. Diese wurden eher in der SWOT-Analyse als in den Fragebögen angesprochen. Die Berichte zeigen, dass hier zusätzliche Probleme, insbesondere beim Aspekt Personalentwicklung, beschrieben wurden. Selbst die „Stimmung“ auf einer Intensivstation vermag Personalknappheit auf unterbesetzten Stationen durch „Teamgeist“ auszugleichen. Wir sahen hierfür auch Anzeichen in unserer Plus/Minus-Analyse (siehe Tabelle 3 [Tab. 3]) und betrachten dieses Teilergebnis als sehr wichtig, da dies auf Dauer keine sinnvolle und nachhaltige Methode ist, eine adäquate Behandlungsqualität aufrecht zu erhalten.

Das zweite wichtige Ergebnis dieser Analyse ist, dass es einen Mangel an guten Dokumentationswerkzeugen und Berichtssystemen in den meisten besuchten Intensivstationen gibt. Dies zeigte sich in beiden Auswertungen, den Fragebögen und den SWOT-Berichten. Nur eine Minderzahl der Intensivstationen verwendet ein Patientendaten-Management-System und ebenfalls nur wenige Stationen erhalten Daten zu wichtigen Qualitätsmarkern wie z.B. Sterblichkeit. Die allgemeine Verwendung von spezifischen Qualitätsindikatoren wurde selten gesehen. Eine verbesserte Dokumentation und Berichterstattung von Ergebnissen erscheint für die meisten Stationen dringend notwendig. Ohne Rückmeldung können Outcome-Effekte von Qualitätsverbesserungsprogrammen nicht nachvollzogen werden.

Der dritte wichtige Cluster beinhaltet ethische Fragen und End-of-Life-Entscheidungen (EOLD), die von zunehmender Bedeutung in der Intensivmedizin sind [25], [26]. Erstaunlich war, dass dieser Themenkomplex am seltensten in den SWOT-Berichten erwähnt war. Nur in der Hälfte aller Berichte war dieses Problem angesprochen. Die neu entwickelten, deutschen Qualitätsindikatoren umfassen ein wöchentliches strukturiertes Angehörigengespräch, in dem die Festlegung von Behandlungszielen obligatorisch ist, wozu auch die Beschränkung der Therapie und Aspekte der Palliativmedizin gehören. Unsere Ergebnisse zeigen auch, dass dieses Thema in den SWOT-Berichten zu unregelmäßig angesprochen wird. Insgesamt scheint dieses Thema noch nicht auf allen Intensivstationen präsent zu sein.

Die anderen in den SWOT-Berichten erwähnten thematischen Cluster zeigten ein ähnliches Verhältnis von positiven zu negativen Erwähnungen (Stärke und Chancen gegen Schwäche und Risiken). Diese betrug im Schnitt 2,1:1. Die oben genannten Cluster hatten Abweichungen von diesen Werten, die wir für bedeutsam halten. Abgesehen von einzelnen Intensivstationen zeigt dieser Wert aber auch, dass die meisten besuchten Intensivstationen in den SWOT-Berichten positiv bewertet wurden.

Externe Visitationen sind seit langem Teil der Qualitätskontrolle in der Medizin. Im Gegensatz zu dem vorgeschlagenen Verfahren verwenden die meisten dieser Visitationen eine summative Evaluationsmethode, die in erster Linie geeignet ist Mindestqualitätsstandards aufrechtzuerhalten und endet meist mit dem „Check“ des PDCA-Zyklus. Freiwilliges Peer Review verwendet hingegen einen formativen Evaluationsansatz mit dem Ziel Veränderung, zu induzieren und damit ein System weiter zu entwickeln [27]. Es zielt darauf ab, die oft beklagte Lücke zwischen Überprüfen („Check“) und Handeln („Act“) zu schließen.

Der von uns genutzte freiwillige Ansatz soll ein möglicherweise bestehendes oder sich entwickelndes Klima des Wandels und der Motivation ausnutzen. Allerdings könnte dieser freiwillige Ansatz problematisch sein, da nach unserer Erfahrung potenzielle „Kandidatenstationen“ möglicherweise davon ausgehen, dass sie noch nicht bereit sind für ein Peer Review.

Ein weiterer, sehr wichtiger Unterschied zu anderen externen Bewertungsverfahren ist die Einbeziehung des Erfahrungsaustausches im Sinne der „good practice“. Dies ist ein integraler Bestandteil des freiwilligen Peer-Review-Verfahrens. Die Vernetzung zwischen Intensivstationen – ebenfalls ein relevanter Aspekt dieser Methode – kann einen Wettbewerb um gute Qualität zwischen Intensivstationen befördern [28]. In Zukunft soll das beschriebene Verfahren genau hierzu beitragen.

Bei der Etablierung einer neuen Qualitätskultur, sollten alle Berufe, die an der Therapie beteiligt sind, einbezogen werden. Es hat sich gezeigt, dass dieser interprofessionelle Ansatz hilfreich ist, um die kulturellen Veränderungen, die für eine nachhaltige Qualitätsverbesserung erforderlich sind, zu erreichen [29]. Obwohl das dort erwähnte Verfahren Einzelziele für die Qualitätsverbesserung betrachtet, ist derAspekt der interprofessionellen Vernetzung entscheidend. Allerdings ist ein positiver Effekt der interprofessionellen Vernetzung im systemischen Ansatz des Peer Review nicht eindeutig belegt [30].

Bei der Bewertung unserer Analyse gibt es sicher Einschränkungen. Es ist eine retrospektive Auswertung subjektiver Eindrücke, die nicht leicht zu messen sind. Die Verwendung des standardisierten Berichts einschließlich eines obligatorischen Fragebogens für die Peer Reviews verringert diese Subjektivität und macht die Methode zuverlässiger. Zudem sind diese Ergebnisse nicht sicher repräsentativ für alle deutschen Intensivstationen. Auch konnten in unserer Auswertung keine Daten zum Patientenoutcome erfasst werden. Dies ist zum Einen methodisch bedingt, aber das Fehlen eines sektorübergreifenden Datenaustauschs ist hier sicher grundsätzlich problematisch. In zukünftigen, prospektiven Studien wird nachzuweisen sein, dass dieses Konzept qualitätsverbessernd wirksam ist. Allerdings ist ein entsprechendes Studiendesign schwierig zu entwickeln, vor allem wenn man sich nicht auf Morbidität und Mortalität beschränken will, sondern auch einen stärkeren Fokus auf z.B. Lebensqualität nach intensivmedizinsicher Behandlung legen will. Wir prüfen derzeit Möglichkeiten, die Auswirkungen des freiwilligen Peer Review in der Intensivmedizin prospektiv zu untersuchen, um es mit anderen Maßnahmen zur Qualitätsverbesserung zu vergleichen. Um den weiteren Erfolg des Verfahrens belegen zu können, ist momentan die Entwicklung einer Registerdatenbank vorgesehen. In ihr sollen abhängig von der Zustimmung der besuchten Stationen die anonymisierten Berichte gesammelt und weiter ausgewertet werden.

Wir konnten zeigen wir, dass freiwilliges Peer Review auf der Intensivstation eine praktikable Methode mit einzigartigen Eigenschaften im Hinblick auf die Qualitätsverbesserung ist. Sie ist methodisch fundiert und folgt den wichtigsten Regeln für Qualitätsbewertungsverfahren. Der Erfolg der freiwilligen Peer-Review-Methode hängt eindeutig von der Wirkung auf die Motivation zur Veränderung und dem Willen zum gegenseitigen Lernen ab. Besonders die SWOT-Analyse ermöglicht den besuchten Stationen, mit Maßnahmen zur Qualitätsverbesserung zu beginnen. Durch die Vermeidung von einfachen Checklisten und anderen summativen Evaluationsmethoden wird ein Klima für die Qualitätsverbesserung induziert. Dieser Effekt würde höchstwahrscheinlich nicht durch obligatorische Qualitätssicherungsmaßnahmen auf deutschen Intensivstationen erreicht werden.

Die Autoren erklären, dass sie keine Interessenkonflikte in Zusammenhang mit diesem Artikel haben.

Wir danken allen teilnehmenden Intensivstationen, vor allem den Leitern der Abteilungen, die uns die Peer-Review-Berichte zugänglich gemacht haben. Wir danken insbesondere den Mitgliedern der Deutschen Gesellschaft für Fachkrankenpflege (DGF) für ihre Unterstützung bei der Analyse der pflegerelevanten Aspekte des Peer-Review-Verfahrens.