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Nur wenige Studien haben sich mit dem Auftreten von Delir bei intensivpflichtigen Kindern beschäftigt. Als „Goldstandard“ für die Diagnose eines Delirs werden entweder die Kriterien des Diagnostischen und Statistischen Manuals Psychischer Störungen, 4. Auflage, Text Revision (DSM-IV-TR) oder die Kriterien der Internationalen Klassifikation der Krankheiten, 10. Revision (ICD-10) verwendet [1], [2]. In den bis dato vier publizierten, prospektiven Studien werden mit Hilfe dieser „Goldstandards“ Delir-Prävalenzraten von 4,6% bis 16,9% bei kritisch kranken Kindern beschrieben [3], [4], [5]. Ähnlich wie bei den Erwachsenen liegt die Delirprävalenz bei beatmeten Kindern mit 23,5% deutlich höher [4].

Devlin und Kollegen konnten zeigen, dass durch Anwendung validierter Messinstrumente die Detektionsrate des Delirs signifikant gesteigert werden kann [6]. Dabei zeigte sich, dass insbesondere Ärzte ihre Detektionsrate um ein Vielfaches haben steigern können [7]. Diese Daten sowie die bekannte Relevanz für den Krankheitsverlauf des Patienten bilden die Grundlage dafür, dass auch für intensivpflichtige Kinder ein Delirmonitoring empfohlen wird [8]. Anfang dieses Jahres wurde erstmals ein Delirscore, die pCAM-ICU, speziell für die Kinderintensivstation in englischer Sprache publiziert. In der ersten Validierungsstudie (N=68) zeigte die pCAM-ICU eine Sensitivität von 83% (Konfidenzintervall 66–93%) und eine Spezifität von 99% (Konfidenzintervall 95–100%) verglichen mit den DSM-IV-Kriterien als „Goldstandard“ [4].

Die pCAM-ICU orientiert sich, ebenso wie die CAM-ICU für intensivpflichtige erwachsene Patienten, an den Kriterien des DSM-IV-TR. Die folgenden 4 Teststufen wurden so konzipiert, dass diese nicht nur die Kriterien des DSM-IV-TR inhaltlich wiedergeben, sondern gleichzeitig schnell durchführbar sind und dabei die besonderen Umstände der intensivstationären Behandlung mit berücksichtigen:

1.

Akuter Beginn oder schwankender Verlauf des Geisteszustandes

2.

Eine Aufmerksamkeitsstörung

3.

Eine Bewusstseinsstörung

4.

Das unorganisierte Denken

Die Messung der Sedierungstiefe und das Delirmonitoring müssen integraler Bestandteil einer jeden intensivmedizinischen Versorgung sein und sollten immer im gemeinsamen Kontext bewertet werden [9], [10]. Daher erfolgt auch die Durchführung der pCAM-ICU in 2 Stufen: in der ersten Stufe wird die Sedierungstiefe mit der Richmond Agitation Sedation Scale (RASS) erfasst. Patienten mit einem Sedierungsniveau von RASS –4 bis –5 werden mit der pCAM-ICU nicht getestet. Bei Patienten mit einem RASS >–4 erfolgt in der zweiten Stufe der „Vigilanz-A-Test“ oder der „ASE-Bilder-Test“ (Aufmerksamkeitsstörung). Bei Patienten mit einem RASS >–4, die bei einem der Tests zur Aufmerksamkeitsstörung mehr als 3 Fehler machen, wird dieses Merkmal als „positiv“ gewertet (aus welchem Grund auch immer). Die Bewertung des Geisteszustandes sollte immer im Hinblick auf den Zustand vor der Erkrankung oder vor der Krankenhausaufnahme erfolgen. Hierzu können Informationen von Familie oder Freunden eingeholt werden. Zudem sind Skalen wie die Glascow Coma Scale (GCS) oder bei sedierten Patienten die Richmond Agitation Sedation Scale (RASS) wichtige Hilfsmittel um insbesondere Schwankungen des geistigen Zustandes zu dokumentieren. Für eine positive Delir-Diagnose im Sinne der pCAM-ICU müssen Merkmal 1 und Merkmal 2 positiv sein und zusätzlich entweder Merkmal 3 oder Merkmal 4 (Abbildung 1 [Abb. 1] und Abbildung 2 [Abb. 2]).

Ziel dieser Studie war die richtlinienkonforme Übersetzung der pCAM-ICU aus dem Englischen für den deutschsprachigen Raum.

Die International Society for Pharmacoeconomics and Outcome Research (ISPOR) bildete eine Task Force für die Entwicklung von Richtlinien zur Übersetzung und kulturellen Adaption von Patient-Reported Outcome Measures. Nach der Überprüfung von 12 offiziellen Richtliniensets, unter anderem auch des Standards der WHO, publizierten sie einen Bericht mit Prinzipien für eine wissenschaftlich akkurate Praxis bezüglich der Übersetzung zum Gebrauch von Messinstrumenten [11]. Der darin vorgeschlagene Übersetzungsprozess beinhaltet die in Tabelle 1 [Tab. 1] dargestellten Arbeitsschritte. Dieser richtlinienkonforme Übersetzungsprozess soll insbesondere dazu dienen, dass Begrifflichkeiten und Intentionen des Originalautors authentisch übertragen werden und eine internationale Vergleichbarkeit der Testergebnisse gegeben ist [12].

Nach Rücksprache und Einverständniserklärung durch den Originalautor wurde durch ärztliches Fachpersonal eine vorläufige Übersetzung (Englisch → Deutsch) aus 3 voneinander unabhängig entstandenen Vorwärtsübersetzungen erstellt. Diese vorläufige deutsche Vorwärtsübersetzung wurde von einem staatlich geprüften Diplom-Übersetzer ohne Kenntnis der Originalversion ins Englische zurückübersetzt. Diese englische Rückübersetzung wurde zunächst auf die konzeptionelle Übereinstimmung mit dem Englischen Original hin überprüft und anschließend dem Originalautor zur Bewertung und Autorisierung vorgelegt.

Im Rahmen des Kognitiven Debriefings wurde die Vorwärtsübersetzung durch klinisch tätiges Fachpersonal (Pflegekräfte und Ärzte) mittels anonymisierter Evaluationsbögen bewertet; – dabei wurden die einzelnen Testmerkmale hinsichtlich der Verständlichkeit von Sprache und Inhalt in Form von „Schulnoten“ („1 = sehr gut“ bis „6 = ungenügend“) bewertet. Zudem konnten am Ende des Fragebogens zusätzliche Kommentare notiert werden. Nach Auswertung der Evaluationsbögen erfolgte dann die Finalisierung des Übersetzungsprozesses.

Die Berechnung der Mediane und Interquartilen aus dem Kognitiven Debriefing erfolgte mit Aabel, Version 3.0.6, 2012 Gigawiz Ltd. Co.

Die englische Rückwärtsübersetzung der deutschen Vorwärtsübersetzung wurde durch den Originalautor genehmigt.

Die Verständlichkeitsbeurteilung in Bezug auf Sprache und Inhalt war für alle Test-Merkmale im Median „sehr gut“ bis „gut“ (Tabelle 2 [Tab. 2], Abbildung 3 [Abb. 3]).

Das Expertenteam bewertete die Ergebnisse des kognitiven Debriefing unter Berücksichtigung der Anmerkungen des ärztlichen und pflegerischen Fachpersonals und überprüfte im Anschluss den gesamten Übersetzungsprozess. Mit durchweg sehr guten bis guten Ergebnissen im kognitiven Debriefing konnte der richtlinienkonforme Übersetzungsprozess abgeschlossen und die finale deutsche Version des pCAM-ICU durch das Expertenteam verabschiedet werden (Abbildung 1 [Abb. 1] und Abbildung 2 [Abb. 2]).

Mit der hier vorgestellten deutschen Version liegt erstmals eine von dem Erstautor des Originalinstrumentes autorisierte und mit ihm abgestimmte deutsche Übersetzung der pCAM-ICU vor.

In der pädiatrischen Intensivmedizin ist das Delir eine kaum diagnostizierte Krankheitsentität [13]. Einer der wesentlichen Ursachen hierfür ist, dass ohne validierte Messinstrumente insbesondere hypoaktive Delirien nicht detektiert werden. Im Unterschied zum Delir bei erwachsenen Intensivpatienten ist der Beginn eines Delirs bei Kinder häufig durch einen noch akuteren Beginn gekennzeichnet. Zudem werden bei Kindern häufiger Wahrnehmungsstörungen sowie visuelle Halluzinationen, stärkere Agitation und Stimmungsschwankungen beobachtet. Störungen des Schlaf-Wach-Rhythmus sowie kognitive Störungen werden weniger beobachtet [14]. Bei erwachsenen intensivpflichtigen Patienten konnte gezeigt werden, dass das Delir mit einer signifikant erhöhten Morbidität und Mortalität assoziiert ist [15]. Bei Kindern ist hierzu die Datenlage eingeschränkt. Lediglich in einer prospektiven Studie konnte gezeigt werden, dass ein Delir bei intensivpflichtigen Kindern einen unabhängigen Risikofaktor für eine verlängerte Behandlung auf Intensivstation darstellt [5]. Der Einfluss des Delirs auf die Mortalität bei pädiatrischen ITS-Patienten ist aktuell noch unklar. Zwar konnte im Rahmen einer retrospektiven Analyse von 84 Delir-positiven Patienten eine hohe Mortalität von 20% festgestellt werden, jedoch fehlte für eine statistisch signifikante Aussage eine Kontrollgruppe [16]. In der prospektiven Studie von Smeets und Mitarbeitern wurde gar eine Verringerung der Mortalität bei Delir-positiven Kindern festgestellt. Diese Ergebnisse müssen in weiteren prospektiven und kontrollierten Studien untersucht werden. Dennoch, aufgrund der bekannten negativen Folgen eines Delirs für erwachsene Patienten und der ersten Indizien für ähnliche negative Folgen auch für Kinder, wird ein Delirmanagement in der aktuellen S3-Leitlinine auch für Kinder empfohlen [8]. Dieses beinhaltet auch eine frühzeitige Ursachendiagnostik sowie symptomorientierte Therapie. Einserseits stellen Kinder mit einem hyperaktiven Delir eine potentielle Gefahr für sich selber dar, sei es die selbstständige Entfernung von liegenden Zugängen oder das akzidentelle Stürzen aus dem Bett. Andererseits stellt der Symptomkomplex des Delirs für Angehörige und auch für den Patienten selbst ein traumatisches Ereignis dar. Dies führt über metabolischen Stress nicht nur zur negativen Auswirkung auf die Heilung der zugrundeliegenden Erkrankung, sondern auch zu Langzeitstörungen wie der posttraumatischen Belastungsstörung [17]. So ist in der Gesamtsicht das pädiatrische Delir als schwere Komplikation kritisch erkrankter Kinder zu werten. Durch einfache Fortbildungsprogramme für das Krankenhauspersonal und einem routinemäßigen Screening der stationierten Patienten unter Verwendung eines validierten Messinstruments ist es möglich, delirante Syndrome häufiger und früher zu erkennen und die Compliance der Krankenhausmitarbeiter in der Verwendung validierter Scores zu erhöhen [6], [18]. Allerdings lassen sich Messinstrumente, die beim kritisch kranken Erwachsenen bereits validiert sind, bei Kindern, aufgrund ihres unterschiedlichen kognitiven Entwicklungsstandes nicht ohne Weiteres anwenden [19]. Die pCAM-ICU ist das bis dato einzige bei kritisch kranken Kindern kontrolliert validierte Messinstrument für die Detektion eines Delirs, welches bei Kindern ab dem 5. Lebensjahr angewendet werden kann. Es handelt sich hierbei um eine aus der CAM-ICU adaptierte Version speziell für kritisch kranke Kinder. Mit dem aus vier Items bestehenden Score werden, in Anlehnung an den „Goldstandard“, den DSM-IV-TR-Kriterien, akute mentale Veränderungen bzw. Verhaltensfluktuationen, Aufmerksamkeit, Bewusstsein und kognitive Funktionen untersucht. Ziel war es, mit der pCAM-ICU ein sowohl schnell durchführbares, praktikables als auch spezifisches und sensitives Messinstrument zur Delirdetektion zu entwickeln, welches sich leicht in die klinische Routine integrieren lässt. In einer ersten Validierungsstudie zeigte die pCAM-ICU eine gute Sensitivität (83%) und sehr gute Spezifität (99%). Neben der pCAM-ICU existieren noch drei weitere Messinstrumente, die zur Detektion eines Delirs bei intensivpflichtigen Kindern untersucht wurden: Delirium Rating Scale (DRS) [20], Delirium Rating Scale-Revised (DRS-R-98) [21], Pediatric Anesthesia Emergence Delirium (PAED) Skala [22]. In einer erst kürzlich publizierten Validierungsstudie wurden diese 3 Scores gegen den „Goldstandard“ (DSM-IV-TR-Kriterien) validiert. Hierbei war die PAED-Skala am häufigsten durchführbar (94%), verglichen mit der DRS (67%) und der DRS-R-98 (47%). Die PAED-Skala zeigte eine Sensitivität von 91% und eine Spezifität von 98% [3]. Allerdings wurde die Testung mit den 3 Scores nicht verblindet durchgeführt, sondern immer durch den selben Tester. Ein Bias der Testergebnisse, zumindest was die unterschiedlichen Ergebnisse zwischen den 3 Messinstrumenten betrifft, ist daher als sehr wahrscheinlich anzusehen. Zudem waren nur ca. 16% der Patienten beatmet und nur 15% erhielten eine Sedierung. Dabei stellen insbesondere sedierte und beatmete Patienten ein Problemkollektiv bzgl. der Delirevaluation dar und sind spezifisch für das intensivstationäre Setting. Möglicherweise sind speziell entwickelte Score wie die pCAM-ICU gerade für dieses Patientenkollektiv von Vorteil. Im Gegensatz zur speziell für den Einsatz auf der Intensivstation entwickelten pCAM-ICU, bei dem auch kognitive Funktion beurteilt werden, liegt der Fokus bei der PAED auf der Beurteilung des zu beobachtenden Verhaltens [23]. Der Vorteil der PAED gegenüber der pCAM-ICU ist, dass sie auch bei Kindern unter fünf Jahren anwendbar ist. Für Kinder unter einem Jahr findet sich leider noch kein Messinstrument für die Delirdetektion.

Mit dieser Publikation der deutschen pCAM-ICU liegt erstmals ein Messinstrument zur Delirdetektion bei intensivpflichtigen Kindern (5 Jahre oder älter) für den deutschsprachigen Raum vor. Sie ist Resultat eines richtlinienkonformen Übersetzungsprozesses und schafft damit nicht nur die Voraussetzung für die Implementierung eines Routine-Delir-Monitorings auf pädiatrischen Intensivstationen, sondern ermöglicht auch weitere Studien in diesem noch wenig erforschten Themengebiet. Gegenstand zukünftiger Studien muss es sein, weitere Beiträge zur Validierung dieses Instrumentes zu erarbeiten.

Die Autoren erklären, dass sie keine Interessenkonflikte in Zusammenhang mit diesem Artikel haben.

Clemens de Grahl und Alawi Luetz trugen gleichermaßen zum Manuskript bei. Clemens de Grahl verstarb am 20.03.2012.