GMS | GMS German Medical Science — an Interdisciplinary Journal | Prävention, Diagnose, Therapie und Nachsorge der Sepsis

GMS German Medical Science — an Interdisciplinary Journal

Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF)

ISSN 1612-3174

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Prävention, Diagnose, Therapie und Nachsorge der Sepsis: 1. Revision der S-2k Leitlinien der Deutschen Sepsis-Gesellschaft e.V. (DSG) und der Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin (DIVI)

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GMS Ger Med Sci 2010;8:Doc14

doi: 10.3205/000103, urn:nbn:de:0183-0001034

Dieses ist die deutsche Version des Artikels.
Die englische Version finden Sie unter: http://www.egms.de/en/journals/gms/2010-8/000103.shtml

Eingereicht:	21. April 2010
Veröffentlicht:	28. Juni 2010

© 2010 Reinhart et al.
Dieser Artikel ist ein Open Access-Artikel und steht unter den Creative Commons Lizenzbedingungen (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/3.0/deed.de). Er darf vervielfältigt, verbreitet und öffentlich zugänglich gemacht werden, vorausgesetzt dass Autor und Quelle genannt werden.

Gliederung

Zusammenfassung

Leitlinien sind systematisch entwickelte Darstellungen und Empfehlungen mit dem Zweck, Ärzte und Patienten bei der Entscheidung über angemessene Maßnahmen der Krankenversorgung unter spezifischen medizinischen Umständen und unter Berücksichtigung des spezifischen nationalen Gesundheitssystems zu unterstützen. Die erste Revision der S-2k-Leitlinie der Deutschen Sepsis-Gesellschaft in Kooperation mit 17 weiteren wissenschaftlichen medizinischen Fachgesellschaften und einer Selbsthilfegruppe gibt den Stand des Wissens (Ergebnisse von kontrollierten klinischen Studien und Wissen von Experten) über effektive und angemessene Krankenversorgung zum Zeitpunkt der „Drucklegung“ wieder. Die Leitlinienentwicklung erfolgte entsprechend des „Deutschen Instrumentes zur methodischen Leitlinien-Bewertung“ der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF). In Anbetracht der unausbleiblichen Fortschritte wissenschaftlicher Erkenntnisse und der Technik müssen periodische Überarbeitungen, Erneuerungen und Korrekturen unternommen werden. Die Empfehlungen der Leitlinien können nicht unter allen Umständen angemessen genutzt werden. Die Entscheidung darüber, ob einer bestimmten Empfehlung gefolgt werden soll, muß vom Arzt unter Berücksichtigung der beim individuellen Patienten vorliegenden Gegebenheiten und der verfügbaren Ressourcen getroffen werden.

Schlüsselwörter: Leitlinie, Deutsche Sepsis-Gesellschaft, Deutsche Sepsis-Hilfe, schwere Sepsis, septischer Schock, Prävention, Diagnose, Therapie, Nachsorge

Gliederung

Inhaltsverzeichnis

1.: Definition und Erläuterung des Begriffs "Leitlinie"
2.: Empfehlungen gemäß den Regeln der S2k-Leitlinien
3.: Sepsisdefinition und -diagnose
4.: Diagnose der Infektion
Blutkulturen
Ventilator-assoziierte Pneumonien
Katheter- und Fremdkörper-induzierte Sepsis
Chirurgische Infektionen und intraabdomineller Fokus
Invasive Candida-Infektionen
Akute bakterielle Meningitis
5.: Prävention
Programme zur Infektionsprävention (Ventilator-assoziierte Pneumonien, ZVK-assoziierte Bakteriämie, Harnwegkatheter-assoziierte Harnweginfektionen)
Umgang mit „devices“
Körperposition
Ernährung
Immunonutrition
Insulintherapie
Selektive Darmdekontamination
Orale Antiseptika zur Mundpflege
Präemptive antimykotische Behandlung
Imprägnierte Gefäßkatheter
Personalausstattung
Impfungen
6.: Kausale Therapie
Fokussanierung
Antimikrobielle Therapie
7.: Supportive Therapie
Hämodynamische Stabilisierung
Maßnahmen zur initialen hämodynamischen Stabilisierung
Fortführende Maßnahmen zur hämodynamischen Stabilisierung
Volumentherapie
Therapie mit Inotropika und Vasopressoren
Nierenersatzverfahren
Airway-Management und Beatmung
8.: Adjunktive Therapie
Rekombinantes aktiviertes Protein C (rhAPC)
Antithrombin
Immunglobuline
Selen
Andere Therapieansätze
9.: Andere supportive Therapien
Thromboseprophylaxe
Ernährung und metabolische Kontrolle
Ernährung enteral vs. parenteral
Parenterale Ernährung
Immunonutrition
Glutamin
Ulkusprophylaxe
Bikarbonat bei Laktatazidose
Blutprodukte
Erythropoetin
Fresh Frozen Plasma (FFP)
Sedation, Analgesie, Delir und neuromuskuläre Blockade
10.: Nachsorge und Rehabilitation

Gliederung

1. Definition und Erläuterung des Begriffs "Leitlinie"

(Orientiert an der Definition der Agency for Health Care Policy and Research für die „Clinical Practice Guidelines“ der USA):

„Leitlinien sind systematisch entwickelte Darstellungen und Empfehlungen mit dem Zweck, Ärzte und Patienten bei der Entscheidung über angemessene Maßnahmen der Krankenversorgung (Prävention, Diagnostik, Therapie und Nachsorge) unter spezifischen medizinischen Umständen zu unterstützen.“

Leitlinien geben den Stand des Wissens (Ergebnisse von kontrollierten klinischen Studien und Wissen von Experten) über effektive und angemessene Krankenversorgung zum Zeitpunkt der „Drucklegung“ wieder. In Anbetracht der unausbleiblichen Fortschritte wissenschaftlicher Erkenntnisse und der Technik müssen periodische Überarbeitungen, Erneuerungen und Korrekturen unternommen werden.

Die Empfehlungen der Leitlinien können nicht unter allen Umständen angemessen genutzt werden. Die Entscheidung darüber, ob einer bestimmten Empfehlung gefolgt werden soll, muß vom Arzt unter Berücksichtigung der beim individuellen Patienten vorliegenden Gegebenheiten und der verfügbaren Ressourcen getroffen werden.

Gliederung

2. Empfehlungen gemäß den Regeln der S2k-Leitlinien

Bei der Erstellung dieser Empfehlungen wurden die zugrunde liegenden Studien von dem Expertenkommittee gesichtet und gemäß dem Oxford Centre of Evidence Based Medicine in folgende Evidenzgrade eingeteilt:

Ia – Systematische Übersicht über randomisierte kontrollierte Studien (RCT)
Ib – Ein RCT (mit engem Konfidenzintervall)
Ic – Alle-oder-Keiner-Prinzip
IIa – Systematische Übersicht gut geplanter Kohortenstudien
IIb – Eine gut geplante Kohortenstudie oder ein RCT minderer Qualität
IIc – Outcome-Studien, Ökologische Studien
IIIa – Systematische Übersicht über Fall-Kontrollstudien
IIIb – Eine Fall-Kontroll-Studie
IV –Fallserien oder Kohorten-/Fall-Kontroll-Studien minderer Qualität
V –Expertenmeinung ohne explizite Bewertung der Evidenz oder basierend auf physiologischen Modellen/Laborforschung

Das „Alle-oder-Keiner“-Prinzip (Evidenzgrad Ic) erlaubt die Graduierung von medizinischen Maßnahmen, die fester Bestandteil der ärztlichen Routineversorgung sind, ohne dass entsprechende Studien vorliegen müssen, da diese aus ethischen Gründen nicht möglich sind (z.B. Sauerstoffinsufflation bei Hypoxie). Trotz der zunehmenden Akzeptanz von systematischen Übersichtsarbeiten müssen diese auch kritisch bewertet werden. So hatte eine kürzliche Metaanalyse einiger Studien mit kleinen Fallzahlen einen protektiven Effekt einer Therapie ergeben [1], der dann durch eine große prospektive Studie widerlegt wurde [2]. Es muss auch bedacht werden, dass bei Metaanalysen eine Selektion von Studien mit positiven Ergebnissen vorliegen kann (Publikationsbias).

Gemäß der Evidenzgrade können für eine bestimmte Fragestellung Empfehlungen mit folgendem Empfehlungsgrad ausgesprochen werden [3]:

A – Mind. 2 Studien mit Evidenzgrad I
B – Eine Studie mit Evidenzgrad I oder Evidenzgrad Ic
C – Nur Studien mit Evidenzgrad II
D –Mind. Zwei Studien mit Evidenzgrad III
E –Level IV oder Evidenzgrad V

Es wird der Evidenzgrad der Studie benannt, die zu dem entsprechenden Empfehlungsgrad geführt hat. Das Expertenkommittee kann per Abstimmung entscheiden, den Empfehlungsgrad um eine Stufe auf- bzw. abzuwerten. Die Umwertung muss begründet werden (s. auch ausführlichen Methodenreport).

Gliederung

3. Sepsisdefinition und -diagnose

Vorbemerkung: Sepsis ist eine komplexe systemische inflammatorische Wirtsreaktion auf eine Infektion. Es gibt derzeit keinen Parameter, der allein zur Diagnose der Sepsis führen kann. Sepsis, schwere Sepsis und septischer Schock definieren ein Krankheitskontinuum, das über eine Kombination aus Vitalparametern, Laborwerten, hämodynamischen Daten und Organfunktionen definiert wird. Eine Bakteriämie findet sich in Abhängigkeit von einer antibiotischen Vorbehandlung nur bei durchschnittlich 30% von Patienten mit schwerer Sepsis oder septischem Schock [4], [5], [6], [7], [8]. Insgesamt kann in ca. 30% kein mikrobiologisch gesicherter Infektionsnachweis geführt werden, obwohl eine Infektion nach klinischen Kriterien wahrscheinlich ist [9], [10]. Die Interpretation mikrobiologischer Befunde ist bei kritisch kranken Patienten häufig problematisch, da häufig Mikroorganismen nachgewiesen werden, die lediglich einer Kolonisation entsprechen können. Kritisch kranke Patienten weisen häufig ein SIRS und multiple Organdysfunktionen auf, der kausale Zusammenhang mit einer Infektion ist daher oft nicht sicher nachzuweisen.

Es wird empfohlen, die Sepsiskriterien des deutschen Kompetenznetzwerkes Sepsis (SepNet) [11] für die klinische Diagnose der schweren Sepsis bzw. des septischen Schocks zu verwenden.
→ Empfehlung Grad E (Evidenzgrad V: Expertenmeinung)
Kommentar: Unter Verwendung dieser diagnostischen Kriterien (Tabelle 1 [Tab. 1]) wurde auf deutschen Intensivstationen eine Prävalenz der schweren Sepsis und des septischen Schocks von 11% und eine Krankenhaussterblichkeit von 55% beobachtet [10]. Diese Kriterien weichen erheblich von den mikrobiologisch orientierten Kriterien der Centers of Disease Control (CDC) [12] ab, werden jedoch seit 2005 in der deutschen Version der International Classification of Diseases (ICD-10) und ab 2011 auch weltweit verwendet (http://www.dimdi.de/, s. Appendix).
Der frühzeitige Nachweis von Procalcitonin (PCT) im Serum zum Ausschluss einer schweren Sepsis bzw. zur Sicherung der Diagnose wird empfohlen.
→ Empfehlung Grad C (Evidenzgrad IIb für [13])
Kommentar: Bei Procalcitoninkonzentrationen von <0,5 ng/ml im Serum ist eine schwere Sepsis oder ein septischer Schock unwahrscheinlich, ab einem Schwellenwert von 2,0 ng/ml hochwahrscheinlich [13], [14], [15], [16]. Dabei ist zu beachten, dass operatives Trauma und andere Ursachen zu einer transitorischen Procalcitonin (PCT)-Erhöhung führen können [17].
Um die Dauer einer antimikrobiellen Behandlung zu verkürzen, können Procalcitonin (PCT)-Verlaufsmessungen erwogen werden.
→ Empfehlung Grad C (Evidenzgrad IIb für [18])
Kommentar: In einer randomisierten Studie konnte erstmalig nachgewiesen werden, dass die Dauer der Antibiotikatherapie bei Patienten mit schwerer Sepsis durch Verwendung von Procalcitonin (PCT) im Vergleich zu einer routinemässigen klinischen Entscheidungsfindung um 3,5 Tage (median) gefahrlos reduziert werden kann. Die Fallzahl war mit lediglich 70 Patienten allerdings gering [18]. Studien mit größerer Fallzahl werden gegenwärtig hierzu durchgeführt bzw. werden in 2010 publiziert.

Gliederung

4. Diagnose der Infektion

Blutkulturen

Es wird empfohlen, bei klinischem Verdacht auf eine Sepsis bzw. eines oder mehrerer der folgenden Kriterien: Fieber, Schüttelfrost, Hypothermie, Leukozytose, Linksverschiebung im Differentialblutbild, Erhöhung von Procalcitonin oder C-reaktivem Protein bzw. einer Neutropenie Blutkulturen abzunehmen [5], [8], [19].
→ Empfehlung Grad C (Evidenzgrad IIb für [5])
Kommentar: Procalcitonin hat eine höhere diagnostische Präzision als C-reaktives Protein [14], [15], [16], [17] und ist nach dem infektiösen Stimulus früher nachweisbar [20].
Es wird empfohlen, Blutkulturen (2–3 Pärchen) schnellstmöglich vor Einleitung einer antimikrobiellen Therapie abzunehmen [21], [22].
→ Empfehlung Grad B (Evidenzgrad Ic)
Es wird empfohlen, bei Patienten unter vorbestehender antimikrobieller Therapie Blutkulturen unmittelbar vor der nächsten Gabe abzunehmen [23], [24].
→ Empfehlung Grad E (Evidenzgrad V: Expertenmeinung)
Kommentar (Tabelle 2 [Tab. 2]): Blutkulturen müssen nach adäquater Hautdesinfektion über eine periphere Venenpunktion erfolgen [25], [26]. Aufgrund des zweifach höheren Kontaminationsrisikos [27] sollten Blutkulturen nur in Ausnahmefällen über einen zentralen Venenkatheter bzw. einen arteriellen Zugang abgenommen werden. Für die Befüllung der Kulturflasche (mindestens 10 ml [21], [28]) muss eine sterile Nadel benutzt werden [29]. Es sollten 2 bis 3 Blutkulturen (jeweils eine aerobe und eine anaerobe Blutkulturflasche, zusammen ein sogenanntes Blutkulturpaar oder Blutkultursets) von verschiedenen Entnahmeorten (z.B. rechte und linke Vena cubitalis) entnommen werden [30], [31], wobei auf ein definiertes zeitliches Intervall zwischen den Abnahmen verzichtet werden kann [32], [33].
Eine Erregeridentifizierung mittels Methoden der Polymerase-Kettenreaktion (PCR), wie Multiplex-PCR (Identifizierung einer begrenzten Anzahl von Erregern) und Breitband-PCR (Identifizierung aller Erreger) ist ein vielversprechender neuer Ansatz und wird gegenwärtig in klinischen Studien untersucht. Die bisherigen klinischen Studien legen nahe, dass hiermit deutlich häufiger und schneller ein Erregernachweis geling [34], [35], [36]. Wegen der weitgehend fehlenden Resistenztestung ist dies jedoch derzeit kein Ersatz für die Blutkultur. Ebenfalls fehlen Daten zur Kosteneffektivität. Klare Empfehlungen für die klinische Praxis können aus den bisherigen Ergebnissen noch nicht abgeleitet werden [37].

Ventilator-assoziierte Pneumonien

Vorbemerkung: Eine ventilatorassoziierte Pneumonie (Diagnose einer Pneumonie nach mehr als 48 Stunden Beatmungsdauer bei zuvor pneumoniefreien Patienten) ist von einer Pneumonie, welche eine Beatmung erforderlich macht, zu unterscheiden. Letztere kann ambulant erworben oder nosokomial sein, es gelten die diagnostischen Regeln für die jeweiligen Erkrankungsbilder [38], [39]. Die früher empfohlene Stratifizierung in eine „early onset“ (zwischen Tag 1–4) und „late onset“ (nach Tag 4) VAP und damit verbundene unterschiedliche empirische antimikrobielle Therapieplanung [40] ist nach einer jüngsten Erhebung des Nationalen Referenzzentrums für Surveillance von nosokomialen Infektionen nicht mehr sinnvoll, da sich das Erregerspektrum nicht unterscheidet [41].

Neu aufgetretene Infiltrate im Röntgen-Thorax, eine Leukozytose oder Leukopenie und purulentes Trachealsekret sind sensitive klinische Hinweise auf eine VAP [42]. Es wird empfohlen, den modifizierten „Klinische Pulmonale Infektions Score (CPIS)“ (Score >6) für das initiale Screening zu verwenden (Tabelle 3 [Tab. 3]) [43], [44].
→ Empfehlung Grad C (Evidenzgrad IIb für [44])
Kommentar: Eine Kombination von CPIS (cut-off ≥6) und Procalcitonin (cut-off ≥2,99 ng/ml) kann die diagnostische Präzision noch weiter erhöhen [45].
Bei V. auf Pneumonie wird empfohlen, Sekrete aus den tiefen Atemwegen vor Einleitung einer antimikrobiellen Therapie zu gewinnen [46].
→ Empfehlung Grad E (Evidenzgrad V: Expertenmeinung)
Kommentar: Keinesfalls sollte hierdurch die Intitierung einer kalkulierten antimikrobiellen Therapie bei Patienten mit schwerer Sepsis oder septischem Schock verzögert werden (s. Abschnitt antimikrobielle Therapie). Bisher konnte für kein diagnostisches Verfahren (endotracheale Aspirate, blinde oder bronchoskopische PSB, BAL) ein signifikanter Vorteil bewiesen werden [43], [47], [48]. Die Wahl der Technik sollte sich daher nach der Erfahrung der einzelnen Einrichtungen richten.
Es wird empfohlen, quantitative oder semiquantitative (≥100.000 cfu/ml) Techniken zu bevorzugen [49], [50].
→ Empfehlung Grad B (Evidenzgrad Ic)
Kommentar: Die Aufarbeitung sollte gemäß den Richtlinien der Deutschen Gesellschaft für Hygiene und Mikrobiologie (DGHM) mit Auszählung der polymorphkernigen Granulozyten (>25 pro Gesichtsfeld) und Epithelzellen (max. 25 pro Gesichtsfeld) erfolgen [38], [51], [52].
Routinemäßige serologische Tests werden zur Diagnose einer VAP nicht empfohlen [53], [54].
→ Empfehlung Grad E (Evidenzgrad V: Expertenmeinung)

Katheter- und Fremdkörper-induzierte Sepsis

Das Vorliegen einer Katheter-induzierten Infektion kann ohne Entfernung des Katheters nicht sicher festgestellt werden [53]. Wenn ein zentraler Venenkatheter (ZVK) eine mögliche Sepsisquelle darstellt, wird empfohlen, den ZVK zur Diagnosesicherung zu entfernen und die Katheterspitze zur mikrobiologischen Diagnostik einzuschicken [55], [56].
→ Empfehlung Grad E (Evidenzgrad V: Expertenmeinung)
Es wird empfohlen, Blutkulturen vor Entfernung des ZVK über den liegenden Katheter und zeitgleich über eine periphere Vene abzunehmen und die Kulturergebnisse miteinander zu vergleichen [57], [58], [59].
→ Empfehlung Grad C (Evidenzgrad IIb für [58], [59])
Bei Vorliegen einer eitrigen Sekretion aus dem Stichkanal wird empfohlen, Abstriche [60] und eine Katheterneuanlage durchzuführen, wobei die neue Punktion fern von der infizierten Punktionsstelle erfolgen sollte.
→ Empfehlung Grad D (Evidenzgrad IIb für [60])
Bei Verdacht auf eine Katheterinfektion wird ein Katheterwechsel über einen Führungsdraht nicht empfohlen [61], [62].
→ Empfehlung Grad C (Evidenzgrad IIa für [62])
Es gibt keinen Hinweis, dass ein routinemäßiger Wechsel intravasaler Katheter das Risiko einer Bakteriämie vermindert [62], [63]. Daher wird empfohlen, intravasale Katheter nur bei Anzeichen einer Infektion zu wechseln.
→ Empfehlung Grad C (Evidenzgrad IIa für [62])

Chirurgische Infektionen und intraabdomineller Fokus

Bei V. a. chirurgische Wundinfektionen oder intraabdominelle Infektionen wird empfohlen, Blutkulturen abzunehmen (s. Abschnitt Blutkulturen). Zusätzlich wird empfohlen, Nativmaterial (Gewebe) oder Wundabstriche und eine Gramfärbung sowie aerobe und anaerobe Kulturen zu veranlassen [53], [64], [65], [66].
→ Empfehlung Grad D (Evidenzgrad IIIb für [64], [66])
Kommentar: Bei Sekreten aus Drainagen sollte die Kontaminationsgefahr beachtet werden. Nativmaterial (Gewebe) hat gegenüber Wundabstrichen eine höhere mikrobiologische Nachweisrate.
Es wird empfohlen, eine Sonografie als Mittel der ersten Wahl zur Suche eines intraabdominellen Fokus durchzuführen. Ist diese Methode erfolglos, wird empfohlen, eine Computertomographie, ggf. mit Kontrastmittel-Darstellung durchzuführen [53], [67]. Bei Vollbild eines akuten Abdomens wird die notfallmäßige Laparotomie/Laparaskopie empfohlen.
→ Empfehlung Grad B (Evidenzgrad Ic)
Es wird empfohlen, verdächtige Areale unter sonographischer bzw. radiologischer Kontrolle zu punktieren und das Punktat zur mikrobiologischen Untersuchung einzuschicken [53].
→ Empfehlung Grad D (Evidenzgrad V: Expertenmeinung)

Invasive Candida-Infektionen

Bei neutropenischen, immunsupprimierten und bei Patienten nach abdominalchirurgischen Eingriffen und solchen nach prolongierter antibiotischer Vorbehandlung wird empfohlen, Blutkulturen zum Nachweis einer Candida-Infektion abzunehmen [68].
→ Empfehlung Grad E (Evidenzgrad V: Expertenmeinung)
Kommentar: Die Inzidenz von invasiven Candida-Infektionen bei Intensivpatienten liegt bei ca. 1–2% [69], [70]. Der Goldstandard der Diagnose einer invasiven Candida-Infektion ist der histopathologische bzw. zytopathologische Nachweis in betroffenen Geweben oder in normalerweise sterilen Körperflüssigkeiten, jedoch nicht im Urin [71].
Ein Routinescreening zum Nachweis von Candidakolonisierungen wird nicht empfohlen.
→ Empfehlung Grad E (Evidenzgrad V: Expertenmeinung)
Kommentar: Candida-Kolonisierungen werden bei ca. 16% von Intensivpatienten nachgewiesen [9], [72]. Diese haben jedoch einen geringen positiv prädiktiven Wert zur Vorhersage einer Candida-Infektion [69].

Akute bakterielle Meningitis

Vorbemerkung: Eine bakterielle Meningitis entsteht entweder primär infolge einer hämatogenen oder lymphogenen Erregeraussaat oder sekundär durch direkten Eintritt von Mikroorganismen in das ZNS (meist fortgeleitete Infektion z.B. Otitis, Sinusitis oder iatrogen in Zusammenhang mit medizinischen Eingriffen) [73]. Bei 696 Patienten mit ambulant erworbener bakterieller Meningitis hatten nahezu alle Patienten mindestens 2 der 4 charakteristischen Symptome Kopfschmerzen, Nackensteife, Fieber und Bewusstseinsstörung [74]. Die Diagnose einer bakteriellen Meningitis stützt sich auf der zytologisch-biochemischen Untersuchung des Liquors [75] und wird durch den Erregernachweis im Liquor gesichert [73], [75]. Der Liqourbefund zeigt typischerweise eine granulozytäre Pleozytose >1000 Zellen/µl; Protein >120 mg/dl; Glukose <30 mg/dl, oder Liquor/Serum-Glukose-Quotient <0,3; Laktat >3,5 mmol/l [73], [75], [76].

Bei Patienten mit V.a. bakterielle Meningitis, die eines der Kriterien: Bewusstseinsminderung, fokales neurologisches Defizit, Immunsuppression, ZNS-Erkrankung in der Anamnese, oder neu aufgetretene Krampfanfälle aufweisen, wird empfohlen, vor der Lumbalpunktion (LP) ein CCT durchzuführen, um einen erhöhten intrakraniellen Druck auszuschließen [75], [76], [77], [78]. Es wird auch empfohlen, die erste Antibiose bei diesen Patienten ohne Zeitverlust unmittelbar nach Abnahme von Blutkulturen vor CCT und LP zu geben.
→ Empfehlung Grad B (Evidenzgrad Ic)
Bei Patienten ohne Hinweise auf eine intrakranielle Drucksteigerung (s.o.) wird empfohlen, schnellstmöglich vor Beginn der antimikrobiellen Therapie und vor CCT Blutkulturen (s. o.) und eine LP durchzuführen [73], [75], [79].
→ Empfehlung Grad B (Evidenzgrad Ic)
Danach wird empfohlen ohne Zeitverlust mit einer kalkulierten Antibiotikatherapie zu beginnen [80].
→ Empfehlung Grad B (Evidenzgrad Ic)
Zur Sicherung der Diagnose wird eine sofortige Gramfärbung im Liquor empfohlen.
→ Empfehlung Grad B (Evidenzgrad Ic)
Kommentar: Der Erregernachweis gelingt mikroskopisch mittels Gramfärbung in 60–90% (Spezifität ≥97%) [75], [76], [81], [82], [83]. Bei vorbehandelten Patienten, negativem Ergebnis in der Gramfärbung und Kultur kann der Einsatz von Latexagglutionationstests und PCR die Chance des Erregernachweises möglicherweise erhöhen [75], [76], [84], [85].
Eine frühzeitige Behandlung mit Dexamethason vor oder mit der ersten AB-Gabe wird empfohlen.
→ Empfehlung Grad A (Evidenzgrad Ia für [16])
Kommentar: Über den Einsatz von Dexamethason bei Patienten mit bakterieller Meningitis und gleichzeitiger Sepsis kann keine definitive Aussage gemacht werden, da kontrollierte Studien hierzu mit einer ausreichenden Anzahl an Patienten fehlen. In einer großen plazebo-kontrollierten europäischen Studie führte die adjunktive Therapie mit Dexamethason vor oder zeitgleich mit der ersten Antibiotikagabe zu einer signifikanten Reduktion der Letalität und der Häufigkeit ungünstiger klinischer Verläufe [86]. Die Subgruppenanalyse zeigte, dass Dexamethason nur bei Pneumokokkenmeninigitis wirksam war. Diese günstigen Effekte von Dexamethason bei erwachsenen Patienten mit Pneumokokkenmeningitis konnten in 2 Metaanalysen kontrollierter Studien bestätigt werden [87], [88]. Beide Metaanalysen zeigten aber auch bei Erwachsenen mit Meningokokkenmeningitis eine nichtsignifikante Reduktion der Letalität und Häufigkeit neurologischer Residuen unter Dexamethasonbehandlung. Dagegen scheint Dexamethason unter in einem Entwicklungsland herrschenden Bedingungen insbesondere bei Kindern keinen Vorteil gegenüber Placebo zu besitzen [88], [89], [90]. Aufgrund der europäischen Therapiestudie [86] und den Daten der Metaanalysen [87], [88] empfiehlt die Deutsche Gesellschaft für Neurologie, grundsätzlich bei erwachsenen Patienten mit Verdacht auf bakterielle Meningitis Dexamethason 10 mg iv unmittelbar vor Gabe des Antibiotikums zu verabreichen, danach 10 mg alle 6 Stunden für insgesamt 4 Tage [76].

Gliederung

5. Prävention

Programme zur Infektionsprävention (Ventilator-assoziierte Pneumonien, ZVK-assoziierte Bakteriämie, Harnwegkatheter-assoziierte Harnweginfektionen)

An das Intensivpersonal gerichtete Schulungsprogramme und Präventionsprotokolle werden empfohlen, da diese nachweislich die Rate an Ventilator-assoziierten Pneumonien [91], [92], [93], [94], [95], [96] ZVK-assoziierte Bakteriämien [94], [97], [98], [99], [100] und Katheter-assoziierter Harnweginfektionen reduzieren [101].
→ Empfehlung Grad B (Evidenzgrad IIc für [94], [100])
Es wird empfohlen, die Rate an Ventilator-assoziierten Pneumonien und ZVK-assoziierten Bakteriämien regelmäßig zu erfassen und zu analysieren, um Trends zu erfassen und die Situation der eigenen Intensivstation im Vergleich zu anderen zu beurteilen. Deshalb sollten einheitliche Definitionen zur Diagnose einer VAP und ZVK-assoziierter Bakteriämie Verwendung finden [102], [103] und einheitliche Raten bestimmt werden (Anzahl Ventilator-assoziierte Pneumonien pro 1000 Beatmungstage und Anzahl von Bakteriämien pro 1000 ZVK-Tage) [102], [103], [104]. Auch wird empfohlen, die verursachenden Erreger und deren Resistenzsituation regelmäßig zu erfassen und zu analysieren.
→ Empfehlung Grad B (Evidenzgrad IIc für [104])

Umgang mit „devices“

Eine hygienische Händedesinfektion vor und nach Patientenkontakt wird empfohlen [105], [106].
→ Empfehlung Grad A (Evidenzgrad Ia für [105])
Kommentar: Die hygienische Händedesinfektion vor Patientenkontakt ist die wichtigste Maßnahme zur Vermeidung der Erregerübertragung auf die Patienten. Die regelmäßige hygienische Händedesinfektion nach Patientenkontakt dient vor allem dem Personalschutz und der Vermeidung der Erregerausbreitung in der unbelebten Patientenumwelt. In den letzten Jahren wurde in verschiedenen Studien gezeigt, dass mit Steigerung der Compliance zur Händedesinfektion die Inzidenz der nosokomialen MRSA-Infektionen signifikant reduziert werden konnte [106], [107].
Eine aseptische Technik bei der Anlage von zentralen Venenkathetern und anderen vergleichbaren zentralen intravasalen Kathetern wird empfohlen [108].
→ Empfehlung Grad A (Evidenzgrad Ib für [108])
Kommentar: In einer randomisierten kontrollierten Studie wurde der Vorteil der gemeinsamen Anwendung von sterilen Handschuhen, sterilem Kittel, Mund-Nasenschutz, Kopfhaube und großem Abdecktuch versus sterile Handschuhe und kleinem Abdecktuch bei der Anlage von zentralen Venenkathetern gezeigt. Es gibt keine randomisierten kontrollierten Studien, die den Beitrag der verschiedenen Einzelkomponenten untersucht haben.
Sofern diese nicht mehr indiziert sind, wird die unverzügliche Entfernung von intravasalen- und Harnwegskathetern empfohlen [109].
→ Empfehlung Grad A (Evidenzgrad Ic)
Ein routinemässiger Wechsel von intravasalen- und Harnwegskathetern wird nicht empfohlen [62].
→ Empfehlung Grad B (Evidenzgrad Ib für [62])
Der Einsatz von Endotrachealtuben mit der Möglichkeit zur subglottischen Absaugung kann erwogen werden, da diese mit geringeren Pneumonieraten assoziiert sind [110], [111].
→ Empfehlung Grad C (Evidenzgrad IIb für [111])

Körperposition

Es wird empfohlen, eine Oberkörperhochlagerung so häufig wie möglich zur Vermeidung einer Ventilator-assoziierten Pneumonie (VAP) bei intubierten Patienten durchzuführen – sofern hierfür keine Kontraindikation besteht.
→ Empfehlung Grad B (Evidenzgrad IIb für [112])
Kommentar: Die Aspiration von bakteriell kontaminierten Sekreten des oberen Magen-Darm-Traktes und des Pharynx wird allgemein als Risikofaktor und Auslöser für die Entwicklung einer nosokomialen und Ventilator-assoziierten Pneumonie (VAP) angesehen. Daraus wird geschlossen, dass Maßnahmen, die zu einer Abnahme des gastro-ösophagealen Refluxes und einer Reduktion der oro-pharyngealen Sekretmenge führen, mit einer geringeren Inzidenz nosokomialer Pneumonien und VAP einhergehen [113], [114], [115], [116]. Die Effekte der Oberkörperhochlagerung zur Prävention einer Aspiration und Pneumonie wurde bei orotracheal intubierten Patienten ohne bekannte Risikofaktoren für einen gastro-ösophagealen Reflux, mit einer nasogastralen Sonde versorgt waren, eine Stressulkusprophylaxe erhielten und bei denen der endotracheale Cuffdruck kontrolliert und über 25 cmH₂O gehalten wurde, untersucht. Ein Teil der eingeschlossenen Patienten erhielt eine enterale Ernährung. Bei diesen Patienten führte eine kontinuierliche 45°-Oberkörperhochlagerung zu einer Verzögerung des gastro-ösophagealen Refluxes und/oder zu einer Abnahme, aber nicht vollständigen Vermeidung der pulmonalen Aspiration pharyngealer Sekrete [117], [118], und der Inzidenz der VAP [112] verglichen mit einer flachen Rückenlagerung (0°-Oberkörperhochlagerung). Die 30°-Oberkörperhochlagerung in Kombination mit der Absaugung von subglotischen Sekreten führte nicht zu einer Reduktion Kolonisation der unteren Atemwege verglichen mit einer flachen Rückenlagerung mit 0°-Oberkörperhochlagerung [119]. Obwohl die 45°- Oberkörperhochlagerung in einer klinischen Untersuchung in der Interventionsgruppe angestrebt wurde, zeigten Messungen, dass trotz Studienbedingungen nur eine Oberkörperhochlagerung von 30° erreicht wurde. Diese Oberkörperhochlagerung von 30° führte nicht zu einer Reduktion der Inzidenz der VAP verglichen mit einer flachen Rückenlagerung mit 10°-Oberkörperhochlagerung [120].

Ernährung

Nach einer Metaanalyse führt eine frühe orale bzw. enterale Ernährung bei chirurgischen Patienten mit Operationen am Gastrointestinaltrakt zu einer Verminderung von Infektionen und der Aufenthaltdauer im Krankenhaus [121]. Eine frühe orale bzw. enterale Ernährung wird bei solchen Patienten empfohlen.
→ Empfehlung Grad B (Evidenzgrad Ia für [121])
Kommentar: Unter früher enteraler bzw. oraler Ernährung ist der Ernährungsaufbau binnen 24 Stunden postoperativ zu verstehen. Die Menge der zugeführten Ernährung hat sich nach der Toleranz des Patienten zu richten. Auch geringe Mengen von Nahrungs- bzw. Flüssigkeitszufuhr sind bereits mit einer Verbesserung des Verlaufes verbunden. Eine Sondenernährung ist lediglich dann erforderlich, wenn der Patient nicht im Stande ist selbständig zu schlucken [122].

Immunonutrition

Der perioperative bzw. postoperative Einsatz von immunmodulierenden Sondennahrungen (Arginin, ω3-Fettsäuren, Nukleotide) bei elektiven chirurgischen Patienten mit gastrointestinalen Tumoren oder Polytraumapatienten, die enteral ernährt werden können wird empfohlen, da derartige Sondennahrungen mit einer Verminderung der Aufenthaltsdauer im Krankenhaus und einer Reduktion von nosokomialen Infektionen assoziiert sind [123], [124].
→ Empfehlung Grad A (Evidenzgrad Ia für [124])

Insulintherapie

Die routinemässige Anwendung einer intensivierten intravenösen Insulintherapie mit dem Ziel der Wiederherstellung einer Normoglykämie (4,4–6,1 mmol/l (80–110 mg/dl) kann bei Intensivpatienten ausserhalb klinischer Studien nicht empfohlen werden.
→ Empfehlung Grad A (Evidenzgrad Ia für [125])
Kommentar: Eine kontinuierliche intravenöse Verabreichung von Insulin mit dem Ziel der Wiederherstellung einer Normoglykämie (4,4–6,1 mmol/l (80–110 mg/dl)) bei Intensivpatienten war nach der bisher vorliegenden Datenlage eine Massnahme, welche septische Komplikationen bei postoperativen und mechanisch beatmeten, überwiegend kardiochirurgischen Patienten verhindert (Prävention einer schweren Sepsis) und damit zu einer Senkung der Letalität und Morbidität beitragen könnte [126], [127]. Dieses ist jedoch nur in einer monozentrischen randomisierten Studie gezeigt worden; eine konfirmative Studie stand bisher aus. In einer weiteren Studie konnte bei internistischen Intensivpatienten weder eine Reduktion septischer Komplikationen noch ein Überlebensvorteil nachgewiesen werden, bei einer gleichzeitigen Steigerung der Rate schwerer Hypoglykämien (<40 mg/dl; [2,2 mmol/l]) um den Faktor 5–6 [128]. In einer 2008 publizierten Metaanalyse [125], in der die Ergebnisse von 29 randomisierten Studien mit insgesamt 8432 eingeschlossenen Patienten analysiert wurden, zeigte sich kein Unterschied in der Krankenhaussterblichkeit zwischen Patienten, welche mit oder ohne eine „tight glycemic control“ (TGC), d.h. mit einer IIT (Zielwerte 80–110 mg/dl) oder einer moderaten Kontrolle der Hyperglykämie (Zielwerte <150 mg/dl) behandelt wurden (23% vs 25,2%; RR, 0,90; 95% CI, 0,77–1,04; bzw. 17,3% vs 18,0%; RR, 0,99; 95% CI, 0,83–1,18). Weder auf rein chirurgischen Intensivstationen (8,8% vs 10,8%; RR, 0,88; 95% CI, 0,63–1,22), noch rein internistischen (26,9% vs 29,7%; RR, 0,92; 95% CI, 0,82–1,04) oder internistisch-chirurgischen Intensivstationen (26,1% vs 27,0%; RR, 0,95; 95% CI, 0,80–1,13) zeigte sich ein Überlebensvorteil durch TGC. IIT reduzierte nicht die Rate eines nierenersatzpflichtigen akuten Nierenversagens (11,2% vs 12,1%; RR, 0,96; 95% CI, 0,76–1,20), jedoch die „Sepsisrate“ (10,9% vs 13,4%; RR, 0,76; 95% CI, 0,59-0,97). Allerdings war dieser Unterschied auf chirurgische Intensivpatienten beschränkt. Zudem wiesen diese Patienten eine – im Vergleich zu Patienten mit schwerer Sepsis – ungewöhnlich geringe Sterblichkeit auf. Eine TGC erhöhte das Risiko schwerer Hypoglykämien (Glukose: ≤40 mg/dl; [2,2 mmol/l]) signifikant (13,7% vs 2,5%; RR, 5,13; 95% CI, 4,09–6,43). Die Ergebnisse der NICE-SUGAR Studie aus dem Jahre 2009 [129] und eine nachfolgende neuere Meta-Analyse unter Einbeziehung dieser Studie [130] haben bestätigt, dass eine intensivierte intravenösen Insulintherapie mit dem Ziel der Wiederherstellung einer Normoglykämie nicht in der klinischen Routine durchgeführt werden sollte.
Eine intravenöse moderate Insulintherapie zur Senkung erhöhter Glukosespiegel (Schwellenwert von >150 mg/dl (>8,3 mmol/l)) kann bei Intensivpatienten erwogen werden. (Aufgrund der – nach Abschluss des Konsentierungsverfahrens der vorliegenden Leitlinie – publizierten Ergebnisse im Kontrollarm der NICE-SUGAR Studie hat die Surviving Sepsis Campaign vor kurzem einen Schwellenwert von >180 mg/dl (10,0 mmol/l) vorgeschlagen).
→ Empfehlung: Grad E (Evidenzgrad V: Expertenmeinung)
Kommentar: Ob eine moderatere Einstellung der Blutglukose vorteilhaft ist, ist allerdings derzeit nicht durch Studien belegt. Bei erhöhten Blutzuckerwerten sollte zunächst die parenteral zugeführte Glukosemenge reduziert und die Indikation einer evtl. bestehenden Medikation mit Glukokortikosteroiden überprüft werden. Bei älteren Patienten (>60 Jahre), bei internistischen Patienten und bei Patienten mit ansonsten hoher Krankheitsschwere besteht ein erhöhtes Risiko für eine Hypoglykämie bei der Anwendung einer Insulintherapie in der Intensivmedizin. Vermutlich ist das Risiko schwerer Hypoglykämien durch eine moderate intravenöse Insulintherapie geringer. Eine engmaschige initial (1–2 stündliche) bettseitige Kontrolle der Blutglukose ist jedoch auch hier zwingend erforderlich. Die Messung der Glukosekonzentration im Vollblut gehört u.a. wegen ihrer Abhängigkeit vom aktuellen Hämatokrit zu den komplexesten Laborbestimmungen bei intensivmedizinischen Patienten [131]. Aufgrund der mangelnden Präzision (Variationskoeffizient bis >20%) und geringen Sensitivität im hypoglykämischen Messbereich der gegenwärtig verfügbaren Messgeräte zur Bestimmung der Glukosekonzentration im Vollblut, sollten nur Geräte zur Anwendung kommen, welche die sichere und frühzeitige Detektion einer Hypoglykämie gewährleisten [132].

Selektive Darmdekontamination

Vorbemerkung: In zahlreichen Studien konnte nachgewiesen werden, dass durch eine selektive Darmdekontaminaton (SDD) die Rate an nosokomialen Infektionen – v.a. Pneumonien und Bakteriämien bei Intensivpatienten reduziert werden kann [133], [134], [135]. Darüber hinaus zeigten 4 unabhängige prospektive, randomisierte klinische Studien, dass durch SDD die Letalität von beatmeten Intensivpatienten reduziert wird. Die selektive Darmdekontamination besteht aus einer 2–4-tägigen intravenösen Antibiotikagabe, meist Cefotaxim (sofern nicht ohnehin bereits Antibiotika gegeben werden) und der topischen Applikation von nicht-resorbierbaren Antibiotika in den Mund-Rachenraum und über eine Magensonde während der gesamten Intubationsdauer. In einzelnen Studien konnte eine Reduktion der Pneumonie-Inzidenz auch durch alleinige selektive orale Dekontamination (SOD, ohne intravenöse oder gastrale Gabe) erreicht werden [136]. Eine Studie zeigte bezüglich der Letalitätsreduktion eine ähnlich gute Wirksamkeit von SOD im Vergleich zu SDD [137].

Es wird empfohlen, SDD oder SOD bei Patienten mit voraussichtlich längerer Beatmungsdauer (>48 h) zur Prophylaxe von Infektionen anzuwenden.
→ Empfehlung Grad A (Evidenzgrad Ia für [137]
Kommentar: In einer Publikation wurde bei insgesamt 934 Patienten eine verringerte ITS-(15 vs. 23%; p<0,002) und Krankenhaussterblichkeit (24 vs. 31%, p<0,02) bei kritisch kranken Patienten durch Verwendung der SDD nachgewiesen. Allerdings handelte es sich bei dieser Studie nicht um eine patienten- sondern stationsbezogene randomisierte Studie [138]. In einer bizentrischen, prospektiven, randomisierten, Placebo-kontrollierten Doppelblindstudie an 546 chirurgisch-traumatologischen Intensivpatienten war die Überlebensrate während des gesamten stationären Aufenthalts und nach 60 Tagen in der SDD-Gruppe mit initialem APACHE-II Score von 20–29 signifikant verbessert [135]. In einer weiteren prospektiven, randomisierten, placebo-kontrollierten Doppelblindstudie an insgesamt 107 schwer brandverletzten Patienten war die intensivstationäre Letalität signifikant reduziert (9,4% vs. 27,8%, Risk Ratio 0,25, 95% Konfidenzintervall: 0,10–0,80) [139]. Zwei Langzeitstudien zeigten keine relevanten Resistenzprobleme nach mehrjähriger Anwendung von SDD [140], [141]. Voraussetzung für die Verwendung von SDD sollte das regelmäßige Führen von Resistenzstatistiken sein, um ein gehäuftes Auftreten von multiresistenten Erregern rechtzeitig zu erkennen. Der Vorteil von SDD bei hoher Prävalenz von Methicillin-resistenten Staphylokokken ist nicht bewiesen [138].
In einer 3-armigen, prospektiven, offenen Studie in 13 Intensivstationen mit randomisiertem, halbjährlichen Wechsel zwischen SDD, SOD oder keiner dieser Maßnahmen (cluster randomised design) an über 6000 Patienten zeigte sich zunächst kein Benefit durch SDD oder SOD bezüglich der 28-Tage Letalität [137]. Allerdings waren die Studiengruppen bezüglich begleitender Risikofaktoren nicht ausgewogen verteilt, zum Nachteil der beiden Behandlungsgruppen. Eine logistische Regressionsanalyse ergab einen signifikanten Überlebensvorteil für die Patienten der SDD-Gruppe, wenn die Faktoren Alter >65 Jahre und APACHE-Score >20 rechnerisch ausgeglichen wurden. Nach Einbeziehen weiterer Faktoren zeigte sich für SOD ebenfalls ein signifikanter Überlebensvorteil. Es überrascht nicht, dass das Weglassen der gastralen Antibiotika-Gabe keinen wesentlichen Einfluss hat, da die Notwendigkeit dieser Maßnahme in der gesamten SDD-Literatur am wenigsten belegt ist und die oral applizierten Antibiotika ohnehin in den Magen gelangen. Ob die intravenöse Antibiotikagabe tatsächlich entbehrlich ist, lässt sich nicht eindeutig beantworten, da in allen SDD-Studien die Mehrheit der Patienten – auch in den Kontrollgruppen – intravenöse Antibiotika bekamen und in den SDD-Gruppen in den meisten Studienprotokollen auf die zusätzliche Gabe von Cefotaxim verzichtet wurde, wenn die Patienten Antibiotika aus klinischer Indikation bekamen. In der Arbeit von de Smet et al. war trotz Routine-Gabe von Cefotaxim der Gesamtverbrauch an i.v.-Antibiotika in der SDD-Gruppe am niedrigsten und in der Standard-Gruppe am höchsten (Tabelle 4 [Tab. 4]).
(Nach Konsentierung sind weitere Daten zur Resistenz unter o.g. 3-armiger Studie online publiziert worden [142]. In respiratorischem Sekret wurden anfänglich Ceftazidim- Tobramycin- bzw. Ciprofloxacin-resistente Bakterien bei 10%, 10% bzw. 14% der Patienten gefunden. Unter SDD oder SOD fiel der Nachweis signifikant auf 4%, 6% bzw. 5% und stieg danach wieder signifikant auf das Ausgangsniveau an (10%, 12% bzw. 12%). In Rektalabstrichen wurde gleichermaßen eine signifikante Suppression von Tobramycin- und Ciprofloxacin-resistenten Bakterien während SDD nachgewiesen, im Vergleich zum Zeitraum vor und nach Anwendung von SDD, während SOD keinen Einfluss hatte. Im Mittel blieb die Prävalenz Ceftazidim-resistenter Bakterien vor und während Anwendung von SDD gleich (Nachweis bei 6% bzw. 5% der Patienten), stieg aber nach Anwendung von SDD signifikant auf 15% an. Die Daten bestätigen frühere Publikationen, in denen während Anwendung von SDD sogar weniger resistente Bakterien nachgewiesen wurden, der postinterventionelle Anstieg der Ceftazidim-Resistenz in Rektalabstrichen unterstreicht aber nochmals die Notwendigkeit zum Führen von Resistenzstatistiken.)

Orale Antiseptika zur Mundpflege

Es wird empfohlen, orale Antiseptika zur Prophylaxe von Infektionen anzuwenden.
→ Empfehlung Grad A (Evidenzgrad Ia für [143])
Kommentar: Mehrere Arbeiten zeigen, dass die VAP-Inzidenz reduziert werden kann, wenn orale Antiseptika (meist 0,12%–0,2% Chlorhexidin) zur Mundpflege-Lösung und zum Zähneputzen bei Intensivpatienten hinzugefügt werden [143], [144], [145], [146]. In einer Meta-Analyse an 1650 Patienten zeichnete sich dadurch aber kein Überlebensvorteil ab [143].

Präemptive antimykotische Behandlung

Effektivität und Sicherheit einer präemptiven antimykotischen Behandlung bei Intensivpatienten sind nicht ausreichend untersucht [147], [148]; eine derartige Intervention wird daher nicht empfohlen.
→ Empfehlung Grad E (Evidenzgrad V: Expertenmeinung)

Imprägnierte Gefäßkatheter

Wenn die Infektionsraten trotz intensiver Kontrollanstrengungen hoch bleiben [149], [150], [151], [152] wird die Anwendung von mit Antiseptika-imprägnierten Kathetern empfohlen.
→ Empfehlung Grad E (Evidenzgrad V: Expertenmeinung)
Kommentar: Antibiotika-imprägnierte Katheter reduzieren die Infektionsraten [153], es ist aber ungeklärt, wie sich ihre routinemäßige Anwendung in Bezug auf die Resistenzrate auswirkt.

Personalausstattung

Eine qualitativ und quantitativ ausreichende Personalaustattung von Intensivstationen wird empfohlen [154], [155], [156], [157], [158], [159], [160], [161].
→ Empfehlung Grad C (Evidenzgrad IIb für [161])
Kommentar: In der Vergangenheit konnte im Rahmen von Ausbruchsepisoden wiederholt gezeigt werden, dass die Ausbruchsereignisse mit Personalmangelsituationen assoziiert waren. Kürzlich wurde auch für endemische Situationen gezeigt, dass Personalmangel mit einer hohen Sepsisinzidenz assoziiert war [161].

Impfungen

Bei Patienten mit anatomischer oder funktioneller Asplenie wird unabhängig von der Grunderkankung vor (falls möglich) oder während des stationären Aufenthaltes nach Splenektomie eine Impfung gegen Pneumokokken empfohlen. Bei älteren Kindern (ab 5 Jahre) und Erwachsenen wird die Polysaccharidvakzine empfohlen; eine Wiederimpfung (mit Polysaccharidvakzine) sollte alle 5 bis 6 Jahre erfolgen.
→ Empfehlung: Grad B (Evidenzgrad IIa für [162])
Kommentar: Patienten mit Splenektomie aufgrund einer hämatologischen Tumorerkrankung haben ein höheres Risiko einer unzureichenden Impfantwort und ein höheres Risiko für ein Impfversagen [163], [164]. Aufklärung der Patienten, Angehörigen und primär betreuenden Ärzte, Aushändigen eines entsprechenden Ausweises und Dokumentation der Impfungen sind daher wesentlich. Eine dauerhafte Antibiotikaprophylaxe (mit Oralpenicillin oder niedrig dosiertem Erythromycin) wird von einigen Gesellschaften zusätzlich zur Impfung empfohlen [162], [165]. Die Bestimmung von Antikörpertitern nach Impfung zur Indikationsstellung vorzeitige Wiederimpfung bzw. Antibiotikaprophylaxe ist umstritten [163]. Patienten mit Asplenie haben auch ein höheres Risiko für schwerverlaufende Infektionen nach Bissverletzung, bei Malaria und Babesiose, möglicherweise auch bei anderen Erregern. Die verfügbaren Pneumokokken-Konjugatvakzine sind bislang nur im pädiatrischen Bereich zugelassen.
Bei Patienten mit anatomischer oder funktioneller Asplenie, die bisher nicht geimpft sind, werden unabhängig von der Grunderkankung vor (falls möglich) oder 2 Wochen nach Splenektomie die einmalige Impfung gegen Haemophilus Typ B sowie die Impfung gegen Meningokokken Serogruppe C (Konjugatvakzine) und nachfolgend (Abstand 6 Monate) die Impfung mit 4-valentem Meningokokken-Polysaccharid-Impfung empfohlen. Die Impfungen gegen Pneumokokken und Meningokokken werden – analog zur Empfehlung bei Asplenie – auch empfohlen bei Patienten mit medikamentöser Immunsuppression bzw. mit andersartigen Immundefekten, bei denen von einer T- und/oder B-zellulären Restfunktion ausgegangen werden kann.
→ Empfehlung: Grad E (Evidenzgrad V für [162], [165])
Bei Patienten mit chronischen Krankheiten (Herz-Kreislauf, Atmungsorgane, Diabetes mellitus, Niere, ZNS incl. Liquorfistel) sowie bei Patienten (unabhängig von einer Grunderkrankung), die 60 Jahre oder älter sind, wird ebenfalls eine Impfung gegen Pneumokokken empfohlen. Bei älteren Kindern (ab 5 Jahre) und Erwachsenen wird die Polysaccharid-Vakzine empfohlen. Die verfügbaren Pneumokokken-Konjugatvakzine sind bislang nur im pädiatrischen Bereich zugelassen Die Wiederimpfung mit Pneumokokken-Polysaccharid-Vakzine wird bei diesen Patienten inzwischen nicht mehr empfohlen (siehe auch [166]) (Ausnahme: nephrotisches Syndrom).
→ Empfehlung: Grad C (Evidenzgrad IIb für [167], [168]).
Kommentar: Man rechnet in Deutschland jährlich mit ~10.000 Todesfällen durch Pneumokokkeninfektionen. Hauptbetroffene sind Menschen über 60 Jahre. Anhand der Kapselpolysaccharide werden 90 Pneumokokken-Serotypen unterschieden. Die verfügbaren 23-valenten Pneumokokken-Impfstoffe erfassen 90 Prozent der Serotypen, die für Pneumokokken-Erkrankungen ursächlich sind. Sie reduzieren das Pneumokken-Bakteriämierisiko um 40 bis 50% und verhindern Pneumonietodesfälle. Inwieweit Patienten in dieser Altersgruppe, die kürzlich wegen einer Pneumonie stationär behandelt werden, von einer Impfung profitieren, ist nicht klar [169].

Gliederung

6. Kausale Therapie

Fokussanierung

Vorbemerkung: Die vollständige Sanierung der septischen Infektionsquelle ist (Grund-) Voraussetzung für eine erfolgreiche Behandlung der schweren Sepsis und des septischen Schocks. Unzureichende Fokussanierung ist mit einer erhöhten Letalität vergesellschaftet [170], [171]. Entsprechend wurde für verschiedene Krankheitsentitäten gezeigt, dass die Zeitdauer zwischen Auftreten der septischen Symptomatik und der Einleitung suffizienter Maßnahmen zur Beherrschung des septischen Fokus maßgeblich das Outcome des Patienten bestimmt [172], [173]. Eine operative Fokussanierung kann durch eine oder mehrere Maßnahmen erfolgen:

1.: Entfernung von Implantaten (Katheter [174], Gefäßprothesen [175], Osteosynthesematerial [176], Gelenkersatz [177])
2.: Inzision bzw. CT-gestützte Drainage von Abszessen [178]
3.: Wunderöffnung und Nekrektomie, Amputation und Fasziotomie [179]
4.: Behandlung von Peritonitis, Anastomoseninsuffizienz und Ileus durch Peritoneallavage, Drainage oder Enterostomie [172], [180].
5.: Hinsichtlich der Wertigkeit differenter Spülverfahren bei der Behandlung der Peritonitis zeigt die derzeitige Studienlage keine Vorteile für ein bestimmtes Verfahren.

Wir empfehlen frühzeitige Massnahmen zur Fokussanierung, da diese mit einer Reduktion der Letalität verbunden sind [172], [180].
→ Empfehlung Grad A (Evidenzgrad Ic)
Kommentar: Randomisierte klinische Studien zur Fokussanierung liegen aufgrund der Schwierigkeit der Studiendurchführung zu diesen Fragestellungen nicht vor [181].

Antimikrobielle Therapie

Vorbemerkung: Trotz einer Vielzahl verbesserter supportiver und adjunktiver Therapiemaßnahmen hat sich an der hohen Letalität und Morbidität, welche der schweren Sepsis und des septischen Schocks geschuldet sind, innerhalb der letzten 20 Jahre wenig geändert. Grund hierfür sind vor allem Defizite in der frühzeitigen Diagnose, der – wenn immer möglichen – chirurgischen Herdsanierung und/oder der antimikrobiellen Therapie des Infektionsfokus. Einer weltweit steigenden Resistenzentwicklung der wichtigsten Infektionserreger gegenüber allen gängigen Antibiotika einerseits, steht andererseits keine vergleichbare Entwicklung neuer antiinfektiver Substanzen gegenüber. Vor allem im Bereich gram negativer Probleminfektionen mit Non-Fermentern wie Pseudomonas aeruginosa sind auf absehbare Zeit keine neuen Substanzen zu erwarten. Schwerpunkt der gegenwärtigen klinischen Versorgung und Forschung müssen daher präventive Massnahmen und die Optimierung der antimikrobiellen diagnostischen und therapeutischen Strategien darstellen. Von besonderer Bedeutung ist hierbei eine breite, hochdosierte, frühzeitig applizierte Initialtherapie, eine klinisch und an molekularen Markern orientierte Deeskalationsstrategie und eine – mit Ausnahmen – auf 7–10 Tagen begrenzte Therapiedauer. Einer engen Zusammenarbeit zwischen Mikrobiologie, Hygiene und klinischer Infektiologie kommt in Anbetracht der dramatischen infektiologischen Probleme der Zukunft eine entscheidende Bedeutung zu. Zur antimikrobiellen Therapie von Patienten mit schwerer Sepsis liegen keine Ergebnisse aus prospektiven randomisierten, kontrollierten Therapiestudien vor. Grund hierfür ist, dass diese Patienten aufgrund der hohen Letalität in den Zulassungsstudien neuer antimikrobieller Substanzen bisher ausgeschlossen wurden. Wichtige Fragen zur Sepsistherapie können dadurch leider nicht beantwortet werden. In den Statistiken internationaler Surveillancesysteme werden als potentielle nosokomiale Sepsisquellen vor allem Katheter – und Wundinfektionen, Urogenitalinfektionen und Pneumonien aufgeführt [182], [183]. Mit einer substantiellen Steigerung der Letalität sind allerdings im wesentlichen die pneumonische, abdominelle und durch Haut-Weichteilinfektionen verursachte Sepsis assoziiert [184], da diese Infektionen häufiger mit Organdysfunktionen und damit schweren Verläufen der Sepsis einhergehen. Die Bedeutung des Infektionsortes für die Prognose und die Einschätzung der Erregerepidemiologie müssen bei der Planung einer kalkulierten antimikrobiellen Therapie berücksichtigt werden. Die infektionsepidemiologische Variabilität ist allerdings hoch. Nicht nur zwischen verschiedenen Ländern und Regionen, sondern sogar zwischen Krankenhäusern derselben Stadt oder verschiedenen Intensivstationen desselben Hauses kann es erhebliche Unterschiede hinsichtlich der wichtigsten Erreger und Resistenzen geben. Erreger- und Resistenzstatistiken sollten daher für jede Station eines Krankenhauses einzeln erfasst und in regelmäßigen Abständen kommuniziert werden.

Es wird empfohlen, eine antimikrobielle Therapie nach Abnahme von Blutkulturen (siehe Kapitel Diagnose der Infektion), jedoch frühest möglich (innerhalb einer Stunde) nach Diagnosestellung der Sepsis zu verabreichen [22].
→ Empfehlung Grad B (Evidenzgrad Ic)
Kommentar: Eine frühzeitige intravenös verabreichte kalkulierte, am individuellen Risikoprofil des Patienten und am ITS-spezifischen mikrobiologischen Resistenzmuster ausgerichtete antimikrobielle Therapie reduziert die Letalität bei Patienten mit gramnegativer und grampositiver Bakteriämie, Fungämie und Sepsis [30], [185], [186], [187], [188], [189], [190], [191], [192], [193], [194], [195], [196], [197], [198], [199], [200], [201], [202], [203], [204], [205].
Es wird empfohlen, das gewählte antimikrobielle Regime alle 48–72 Stunden anhand klinischer und mikrobiologischer Kriterien neu zu evaluieren, um das antimikrobielle Spektrum zu verengen und damit das Risiko von Resistenzen, die Toxizität und die Kosten zu verringern.
→ Empfehlung Grad E (Evidenzgrad V: Expertenmeinung)
Falls eine Infektion nach klinischen und/oder mikrobiologischen Kriterien nicht bestätigt werden kann, wird empfohlen, die antmikrobielle Behandlung einzustellen.
→ Empfehlung Grad E (Evidenzgrad V: Expertenmeinung)
Es wird empfohlen, die Dauer der antimikrobiellen Therapie nach der klinischen Reaktion auszurichten, im allgemeinen ist eine Therapiedauer länger als 7–10 Tage nicht erforderlich.
→ Empfehlung Grad C (Evidenzgrad IIb für [18])
Es wird empfohlen, ein Pseudomonas-wirksames Antibiotikum anzuwenden (Ureidopenicilline (Piperacillin) oder Dritt- bzw. Viertgenerations-Cephalosporine [Ceftazidime oder Cefepime] oder Carbapeneme (Imipenem oder Meropenem) unter Berücksichtigung lokaler Resistenzmuster einzusetzen.
→ Empfehlung Grad E (Evidenzgrad V: Expertenmeinung)
Kommentar: Die Überlegenheit einer Kombinationstherapie mit einem Aminoglykosid konnte nicht belegt werden [206], wobei die Datenlage zur Pseudomonassepsis nicht ausreicht und für die Kombination Beta-Laktam-Antibiotika plus Fluorchinolone ausser einer negativen Studie bei VAP-Patienten [207] ebenfalls keine verlässlichen Daten vorliegen. Fluorchinolone sollten aufgrund der steigenden Resistenzlage bei Enterobacteriaceae und Pseudomonas als Monotherapie nicht verwendet werden. Ceftazidime muss mit einer Substanz im grampositiven Wirkungsbereich kombiniert werden.
Bei dringendem Verdacht auf eine MRSA-Infektion wird empfohlen, eine MRSA-wirksame Therapie mit Linezoliden bzw. Daptomycin (letzteres bei schweren Haut-, Weichteilinfektionen bzw. MRSA-Bakteriämie unklarer Genese) einzuleiten.
→ Empfehlung Grad E (Evidenzgrad V: Expertenmeinung)
Kommentar: Für eine Kombinationstherapie mit Fosfomycin oder Rifampicin fehlen leider klinische Studien. Fusidinsäure steht Deutschland nicht zur Verfügung. Auch zur Kombinationstherapien mit Linezolid gibt es keine verlässlichen Daten. Für schwere Haut- und Weichteilinfektionen und eine MRSA Bakteriämie unklarer Genese liegen Daten für Daptomycin vor [208]. Tigecyclin ist für intraabdominelle Infektion und schwere Haut- und Weichteilinfektion zugelassen Es existieren aber Fallberichte zu septischen Patienten [209].
Bei pulmonalen MRSA-Infektionen wird eine Glykopeptid-Monotherapie nicht empfohlen, da Glykopeptide aufgrund ihrer Molekülgröße schlecht in das Gewebe penetrieren [210], [211], [212].
→ Empfehlung Grad C (Evidenzgrad 2b für [212])
Kommentar: Aus klinischer Sicht stehen außer Glykopeptiden und Linezolid keine in klinisch Studien geprüften Substanzen für die MRSA Pneumonie zur Verfügung. Linezolid war in einer Studie [212] zwar etwas vorteilhafter, in einer anderen [213] im primären Endpunkt Vancomycin jedoch nicht überlegen. Grundsätzlich stehen daher zur Therapie der MRSA Pneumonie nur Glykopeptide und Linezolid zur Verfügung [212], [213].
Bei gesicherten pulmonalen MRSA-Infektionen [212], [213] sowie Haut- und Weichteilinfektionen wird eine Linezolidbehandlung empfohlen, welche einer Vancomycin-Monotherapie überlegen ist [214], [215], [216].
→ Empfehlung Grad C (Evidenzgrad IIb für [215], [216])
Kommentar: Glykopeptide penetrieren aufgrund ihrer Molekülgröße schlecht in das Gewebe [212]. Ob bei anderen z.B. intraabdominellen Infektionen mit MRSA eine Glykopeptid-Monotherapie empfohlen werden kann, ist nicht untersucht. Die Kombinationstherapie von Vancomycin mit Rifampicin zeigte in einer kleinen, nicht randomisierten Studien bei Verbrennungspatienten [217] eine gegenüber Vancomycin überlegene Wirkung. Zur Kombination von Vancomycin und Fosfomycin gibt es nur in vitro Daten [218]. Für die Kombination Teicoplanin und Rifampicin gibt es nur eine Fallserie, die Wirksamkeit und Sicherheit nahe legt [219]. In einzelnen Fallserien wurde die Kombination aus Rifampicin und Fusidinsäure angewendet [220]. Fusidinsäure ist jedoch inzwischen ebenfalls durch Resistenzprobleme belastet.
Bei Sepsis infolge einer ambulant erworbenen Pneumonie wird eine Kombination aus Betalaktam-Antibiotika und Makrolid empfohlen [221].
→ Empfehlung Grad B (Evidenzgrad Ib für [221])
Eine antimykotische Therapie bei Candidämie wird empfohlen [222], [223].
→ Empfehlung Grad C (Evidenzgrad IIb für [223])
Es wird nicht empfohlen, Antimykotika bei nicht-neutropenischen, nicht-immunsupprimierten Patienten routinemäßig als kalkulierte Therapie bei Patienten mit schwerer Sepsis oder septischem Schock einzusetzen [224].
→ Empfehlung Grad E (Evidenzgrad V: Expertenmeinung)
Kommentar: Die niedrige Inzidenz von invasiven Candidainfektionen auf Intensivstationen bei gleichzeitiger Gefahr der Resistenzentwicklung rechtfertigt den kalkulierten Einsatz von Antimykotika nicht [69], [225]. Bei neutropenischen Patienten sollten Antimykotika bei unklarem Fieber dann eingesetzt werden, wenn eine kalkulierte Antibiotikatherapie nach 72–96 Std. erfolglos war und der klinische Zustand des Patienten sich verschlechtert [226]. Zur Behandlung neutropenischer Patienten siehe [227].

Gliederung

7. Supportive Therapie

Hämodynamische Stabilisierung

Vorbemerkung: Ziel der hämodynamischen Stabilisierung ist das Erreichen eines adäquaten zellulären O₂-Angebotes unmittelbar nach Diagnosestellung der schweren Sepsis bzw. des septischen Schocks [228].

Obgleich der Nutzen eines erweiterten hämodynamischen Monitorings in Bezug auf die Überlebensrate und die Morbidität nicht belegt ist, empfehlen wir bei erhöhtem Vasopressorbedarf ein erweitertes hämodynamisches Monitoring.
→ Empfehlung Grad E (Evidenzgrad V: Expertenmeinung)
Kommentar: Zur Abschätzung der myokardialen Vorlast sind volumetrische Parameter (transpulmonale Indikatordilution, Echokardiographie) den Füllungsdrücken überlegen [229], [230], [231], [232].

Maßnahmen zur initialen hämodynamischen Stabilisierung

Eine Volumensubstitution wird als erste Massnahme zur hämodynamischen Stabilisierung empfohlen.
→ Empfehlung Grad A (Evidenzgrad Ic)
Kommentar: Bei Patienten mit vermuteter Hypovolämie sollten initial 500–1000 ml Kristalloide oder 300–500 ml Kolloide über 30 min verabreicht werden. In der Regel ist der Volumenbedarf von Patienten mit schwerer Sepsis oder septischem Schock initial erheblich höher. Eine Wiederholung der Volumengabe richtet sich nach Wirkung (Anstieg von Blutdruck, Diurese, ScvO₂) und Toleranz (Hinweis auf intravasale Hypervolämie) [22].
Zielparameter ist eine zentralvenöse Sauerstoffsättigung (ScvO₂) >70% [228]. Um eine ScvO₂ >70% zu erzielen, wird die Gabe von Volumen, Dobutamin und Erythrozytenkonzentraten (bei Hkt <30%) empfohlen.
→ Empfehlung Grad B (Evidenzgrad Ib für [228])
Kommentar: Die Effektivität dieser Maßnahme ist jedoch bisher nur für Patienten mit initial deutlich erhöhten Laktatwerten eindeutig belegt. Bei Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz können ScvO₂-Werte <70% ohne Zeichen der Gewebehypoxie bzw. Organminderperfusion vorliegen. Welche der oben genannten Maßnahmen zur Anhebung der ScvO₂ auf >70% im einzelnen zu dem Überlebensvorteil beitragen, ist nicht geklärt. Ob eine diskontinuierliche Messung der ScvO₂ einer kontinuierlichen Messung gleichwertig ist, ist ebenfalls nicht geklärt.
Zur frühen hämodynamischen Stabilisierung wird ein Bündel von folgenden hämodynamischen Zielkriterien empfohlen:
- ZVD ≥8 bzw. ≥12 mmHg unter mechanischer Beatmung
- MAP ≥65 mmHg
- Diurese ≥0,5 ml/kg/Std
- zentralvenöse Sauerstoffsättigung (ScvO₂) ≥70% [228]
- Laktat ≤1,5 mmol/l bzw. Abfall des Laktats

→ Empfehlung Grad C (Evidenzgrad IIc für [228])
Kommentar: Eine Reihe von aktuellen Studien haben zeigen können, dass ein konsequentes Umsetzen dieses Bündels mit einer geringeren Sepsissterblichkeit einhergeht [111], [233], [234].

Fortführende Maßnahmen zur hämodynamischen Stabilisierung

Obwohl keine gesicherten Daten vorliegen, wird auch im weiteren Verlauf eine Orientierung an den o.g. Maßnahmen empfohlen.
→ Empfehlung Grad E (Evidenzgrad V: Expertenmeinung)

Volumentherapie

Nach der gegenwärtigen Datenlage kann der Einsatz von HAES-Lösungen (200/0,5 und 200/0,62) bei Patienten mit schwerer Sepsis bzw. septischem Schock nicht empfohlen werden.
→ Empfehlung Grad A (Evidenzgrad Ia für [236], [237], [238], [239])
Kommentar: In der randomisierten, multizentrischen VISEP-Studie konnte bei Patienten mit schwerer Sepsis und septischem Schock gezeigt werden, dass mit einer modifizierten Ringerlaktatlösung eine nahezu gleich schnelle hämodynamische Stabilisierung und Optimierung des Sauerstofftransports zu erzielen ist wie mit einer hyperonkotischen Hydroxyäthylstärkelösung (HAES 200/0,5). Das hierzu erforderliche kristalloide Volumen war lediglich 30–40% höher als der Bedarf an kolloidalem Volumen. Auch in der randomisierten, multizentrischen SAFE Studie konnte gezeigt werden, dass bei hypovolämischen Intensivpatienten mit lediglich 30–40% mehr NaCl 0,9% Lösung die gleichen hämodynamischen Endpunkte erzielt werden können, wie mit einer 4%igen Humanalbuminlösung. In einer weiteren randomisierten multizentrischen Studie, in welcher der Einfluss einer hyperonkotischen Hydroxyäthylstärkelösung (HAES 200/0,6) im Vergleich zu einer 3%igen Gelatinelösung auf die Entwicklung eines akuten Nierenversagens bei Patienten mit schwerer Sepsis und septischem Schock untersucht wurde, zeigte sich eine um 19% höhere Inzidenz eines akuten Nierenversagens unter HAES 200/0,6 [237]. In der VISEP Studie fand sich beim Vergleich einer modifizierten Ringerlaktatlösung mit HAES 10% 200/0,5 eine um 12% erhöhte Inzidenz von akutem Nierenversagen und eine Verdopplung der Notwendigkeit eines Nierenersatzverfahrens unter HAES 200/0,5. Die negativen Effekte auf die Nierenfunktion waren dosisabhängig, traten jedoch auch bei Patienten auf, bei denen eine Tagesdosis von 22 ml/kg KG pro Tag nie überschritten wurde sowie bei einer kumulativen Dosis von lediglich 48 ml/kg/KG. Patienten mit einer höheren kumulativen HAES Gabe (136 ml/kg KG) hatten eine um 17% höhere 90 Tage Sterblichkeit. In der SAFE-Studie zeigte sich in einer Subgruppe von 1620 Patienten mit Sepsis ein Trend zu einer reduzierten 28-Tage-Sterblichlichkeit unter Humanalbumintherapie als Volumenersatz (788 Patienten; p=0,088) [240]. Vergleichende Untersuchungen von Gelatinelösungen mit kristalloiden Lösungen oder mit Humanalbumin liegen für Patienten mit schwerer Sepsis oder septischem Schock nicht vor. Daten zur Sicherheit von „moderneren“ niedermolekularen HAES Lösungen und Gelatinelösungen bei schwerer Sepsis bzw. septischem Schock fehlen [238], [239], sind aber vor allem in Hinsicht auf die kumulative Dosis (>50 ml/kg KG) dringend erforderlich, siehe http://www.fda.gov/BiologicsBloodVaccines/BloodBloodProducts/ApprovedProducts/NewDrugApplicationsNDAs/ucm081717.htm.
Nach der gegenwärtigen Datenlage kann der Einsatz von niedermolekularen HAES-Lösungen und anderen künstlichen kolloidalen Lösungen bei Patienten mit schwerer Sepsis bzw. septischem Schock nicht empfohlen werden.
→ Empfehlung Grad E (Evidenzgrad V: Expertenmeinung)
Bei Patienten mit schwerer Sepsis bzw. septischem Schock kann eine Gabe von Humanalbumin erwogen werden.
→ Empfehlung Grad E (Evidenzgrad V: Expertenmeinung)
Wir empfehlen zur hämodynamischen Stabilisierung einen Volumenersatz mit kristalloiden Lösungen.
→ Empfehlung Grad B (Evidenzgrad Ib für [236])

Therapie mit Inotropika und Vasopressoren

Besteht trotz Volumentherapie weiterhin ein eingeschränktes Herzzeitvolumen, empfehlen wir Dobutamin als Katecholamin der ersten Wahl [241].
→ Empfehlung Grad E (Evidenzgrad V: Expertenmeinung)
Besteht trotz einer Behandlung mit Dobutamin weiterhin eine linksventrikuläre Pumpfunktionstörung kann eine Therapie mit Adrenalin, Phosphodiesterasehemmern oder Levosimendan erwogen werden.
→ Empfehlung Grad E (Evidenzgrad V: Expertenmeinung
Kommentar: Phosphodiesterasehemmer und Levosimendan können die im septischen Schock typische arterielle Vasodilatation noch verstärken und den Vasopressorbedarf erheblich steigern.
Eine prinzipielle Anhebung des Herzzeitvolumens auf prädefinierte supranormale Zielgrößen (Konzept der „supramaximalen Sauerstoffversorgung“) kann nicht empfohlen werden [242], [243], [244].
→ Empfehlung Grad C (Evidenzgrad IIb für [243])
Die Verwendung von Dopexamin in der Therapie von Patienten mit schwerer Sepsis oder septischem Schock kann nicht empfohlen werden [245], [246], [247], [248], [249].
→ Empfehlung Grad E (Evidenzgrad V: Expertenmeinung)
Wenn die Volumentherapie nicht ausreicht, einen adäquaten arteriellen Mitteldruck (>65 mmHg) zu erzielen, bzw. die Organperfusion aufrecht zu erhalten, wird empfohlen, vasopressorische Katecholamine anzuwenden.
→ Empfehlung Grad B (Evidenzgrad Ic)
Kommentar: Bei einigen Patienten (z.B. bei vorbestehender arterieller Hypertonie) kann ein höherer Mitteldruck sinnvoll sein.
Die momentane Datenlage erlaubt eine eindeutige Empfehlung eines bestimmten Vasopressors nicht [250]. Wir empfehlen den Einsatz von Noradrenalin als Substanz der ersten Wahl [241], [251].
→ Empfehlung Grad E (Evidenzgrad IIb)
Kommentar: Eine Vasopressortherapie kann bei lebensbedrohlicher Hypotension kurzfristig auch dann notwendig sein, wenn die Volumentherapie noch nicht ausgeschöpft ist. Für Adrenalin gibt es Hinweise für negative Auswirkungen auf die gastrointestinale Perfusion [182], [183]. Eine randomisierte multizentrische Studie an 330 Patienten hat jedoch keinen Unterschied zwischen einer Kombinationstherapie mit Dobutamin/Noradrenalin und einer Monotherapie mit Adrenalin bezgl. der 28-Tage-Sterblichkeit aufgezeigt [252]. Eine Kombination von Adrenalin und Dobutamin ist nicht zu empfehlen [253].
Die routinemäßige Anwendung von Vasopressin kann nicht empfohlen werden.
→ Empfehlung Grad E (Evidenzgrad V: Expertenmeinung)
Kommentar: Vasopressin kann den arteriellen Blutdruck bei Patienten mit septischem Schock steigern [254], [255], [256], [257], führt aber zu einer deutlichen Reduktion des Herzzeitvolumens und einer Umverteilung regionaler Blutflüsse. Bei Dosierungen >0,04 U/min wurden Myokardischämien, Abfälle des Herzzeitvolumens, Herzstillstand und ischämische Hautläsionen beschrieben [256], [258]. Nach Ergebnissen der VASST-Studie ist Vasopressin, wenn überhaupt bei Patienten mit einer niedrigen Noradrenalindosis (<15 µg pro Minute) vorteilhaft [259]. Darüber hinaus ist das in der VASST-Studie untersuchte Patientengut mit septischem Schock aufgrund vielfältiger Ausschlusskriterien nicht repräsentativ für die klinische Praxis.
Der Einsatz von niedrig dosiertem Dopamin (5 µg·kg^–1·min^–1) zur Nephroprotektion kann nicht empfohlen werden, da weder positive Effekte auf die Nierenfunktion noch auf das Überleben von Intensivpatienten nachgewiesen werden konnten und Dopamin unerwünschte endokrinologische und immunologische Nebenwirkungen hat [260], [261], [262], [263], [264], [265].
→ Empfehlung Grad A (Evidenzgrad Ia für [264])

Nierenersatzverfahren

Vorbemerkungen: Der Eintritt eines akuten Nierenversagens (ANV) (Tabelle 5 [Tab. 5]) bei Patienten mit schwerer Sepsis und septischem Schock ist ein unabhängiger Risikofaktor für die Letalität dieser Patienten [266]. Eine Optimierung der systemischen Hämodynamik ist die wichtigste Maßnahme, um die Entwicklung und Progression eines ANV günstig zu beeinflussen.

Diuretika führen zu keiner Verbesserung der Nierenfunktion, auch gibt es keine Evidenz, dass Diuretika das „outcome“ eines ANV günstig beeinflussen. Eine Diuretikagabe kann erwogen werden, um die Reaktion der Niere nach adäquater Volumentherapie zu testen, oder um bei erhaltener Diurese das Volumenmanagement zu erleichtern.
→ Empfehlung Grad E (Evidenzgrad V: Expertenmeinung)
Bei nicht ausreichender Diurese oder Beginn eines Nierenersatzes wird nicht empfohlen, Diuretika weiter zu verabreichen, um Nebenwirkungen wie Ototoxizität zu vermeiden.
→ Empfehlung Grad E (Evidenzgrad V: Expertenmeinung)
Bei Patienten mit ANV im Rahmen einer schweren Sepsis oder eines septischen Schocks ist ein kontinuierliches, konvektives venovenöses Nierenersatzverfahren (CVVH) einem intermittierendem diffusivem Verfahren (intermittierende Hämodialyse, IHD) als gleichwertig zu empfehlen.
→ Empfehlung Grad B (Evidenzgrad Ib für [267] und IIa für [268], [269])
Kommentar: Zwei Metaanalysen unter Berücksichtigung zahlreicher nicht-randomisierte Studien an kleinen Patientenzahlen zeigten keinen signifikanten Unterschied bzgl. der Letalität von Patienten, die mit kontinuierlichen vs. intermittierenden Nierenersatzverfahren behandelt wurden [268], [269]. Auch wenn diese Analysen ausschliesslich randomisierte Studien berücksichtigten, zeigte sich kein Unterschied [269]. Bisher wurden fünf prospektive, randomisierte Studien zu diesem Thema publiziert [267], [270], [271], [272], [273]. Vier davon zeigten keinen Unterschied in der Letalität, eine Studie fand eine signifikant höhere Letalität in der Gruppe der Patienten die mit einem kontinuierlichem Nierenersatzverfahren behandelt wurden [272]. Allerdings waren die Patienten in dieser Studie nicht balanziert randomisiert worden, so wiesen Patienten mit kontinuierlichem Nierenersatzverfahren bereits bei Studieneinschluss eine höheren Krankheitsschweregrad auf. Die neueste und größte Studie schloss 360 Patienten mit ANV und Multiorganversagen ein, davon hatten 69% in der IHD-Gruppe und 56% in der CVVH Gruppe eine Sepsis als Ursache für das ANV. Ein Unterschied bzgl. der Letalität fand sich zwischen den beiden Gruppen nicht [267].
Bei hämodynamisch instabilen Patienten wird eine CVVH empfohlen, da dieses Verfahren Vergleich zu einer konventionellen IHD besser verträglich ist [274] und die Flüssigkeitsbilanzierung erleichtert [270], [272].
→ Empfehlung Grad C (Evidenzgrad IIb für [270], [272], [274])
Durch Modifikation einer IHD (z.B. längere Dialysezeiten, gekühltes Dialysat, reduzierter Blut und Dialysatfluss) kann eine einer CVVH gleichwertige hämodynamische Stabilität erreicht werden [267], [275], [276].
→ Empfehlung Grad B (Evidenzgrad Ib für [267] und II a für [275], [276])
Kommentar: Bzgl. der hämodynamischen Toleranz der einzelnen Nierenersatzverfahren, gibt es derzeit keine eindeutigen Hinweise, welche eine Überlegenheit kontinuierlicher Verfahren belegen. Zwei prospektive Studien berichten allerdings über eine bessere hämodynamische Toleranz mit CVVH [270], [274], jedoch ohne eine Verbesserung der Organperfusion [274] oder einen Überlebensvorteil [270] aufzeigen zu können. Vier weitere prospektive Studien fanden keinen signifikanten Unterschied im mittleren arteriellen Blutdruck oder Abfall des systolischen Blutdruckes zwischen den beiden Methoden [267], [271], [273], [277]. Die hämodynamische Toleranz intermittierender Verfahren lässt sich durch Modifikationen wie z.B. längere Dialysezeiten, gekühltes Dialysat, reduzierter Blut- und Dialysatfluss deutlich verbessern und damit der hämodynamischen Toleranz kontinuierlicher Verfahren angleichen [267], [275], [276]. Bzgl. der Flüssigkeitsbilanzierung zeigten 2 Studien eine signifikante Verbesserung der Bilanzziele durch den Einsatz kontinuierlicher Nierenersatzverfahren [270], [272].
Um eine urämische Stoffwechsellage zu vermeiden, wird empfohlen, bei Patienten mit schwerer Sepsis/septischem Schock und bestehendem oligurischem ANV frühzeitig ein Nierenersatzverfahren einzuleiten.
→ Empfehlung Grad E (Evidenzgrad V: Expertenmeinung)
Kommentar: Zur Frage eines „frühen“ oder „späten“ Beginns kann aufgrund wenig robuster Daten keine klare Empfehlung gegeben werden. Der Beginn muss oft individuell entschieden werden. Um metabolische Entgleisungen und urämische Komplikationen zu vermeiden, sollte bei schwerst kranken Patienten mit einem sich rasch entwickelnden ANV und persistierender Oligurie (<500 ml/pro 24 Stunden über 6–24 Stunden trotz Therapie) der Beginn eines Nierenersatzverfahrens nicht verzögert werden.
Bei kritisch kranken Patienten mit ANV wird eine ausreichend hohe Dosis eines Nierenersatzverfahrens (CVVH oder CVVHDF: mindestens >20 ml/kg/pro Stunde Ultrafiltrationsrate; IHD: mindestens 3 mal/proWoche; Kt/V_urea 1,2–1,4) empfohlen. Eine Intensivierung der Dosis (CVVHDF 35 ml/kg/pro Stunde, IHD täglich) ist nach aktuellen Studien nicht mit einer Reduktion der Sterblichkeit dieser Patienten verbunden [278], [279].
→ Empfehlung Grad B (Evidenzgrad Ib für [280])
Kommentar: Sechs randomisierte, kontrollierte Studien haben die Frage untersucht, ob die verwendete Dosis des jeweiligen Nierenersatzverfahrens die Letalität bei kritisch kranken Patienten mit akutem Nierenversagen günstig beeinflusst [280], [281], [282], [283], [284], [285]. Drei Studien wiesen eine Letalitätsreduktion bei Patienten nach, welche mit einer höheren Dosis des Nierenersatzverfahrens (CVVH 35 ml/kg/pro Stunde Ultrafiltration [282], [283], (IHD täglich [284]. Jedoch konnte in drei Studien diesbezgl. kein Überlebensvorteil nachgewiesen werden [280], [281], [285]. Keine dieser Studien wurde a priori bei Patienten mit schwerer Sepsis bzw. septischem Schock durchgeführt. Im Gegensatz zu den anderen Studien, wiesen jedoch in der größten und aktuellsten Studie 63% der Patienten eine Sepsis auf [280]. In dieser Studie war die Intensivierung der Dosis des Nierenersatzverfahren (CVVHDF 35 ml/kg/pro Stunde oder tägliche IHD) nicht mit einer Letalitätsreduktion – verglichen mit einer konventionellen Dosis (CVVHDF 20 ml/kg/pro Stunde Dialyse 3 mal/Woche mit Kt/V_urea >1,2–1,4 pro IHD Sitzung) – verbunden.
Konventionelle Nierenersatzverfahren (CVVH und IHD) sind nicht geeignet, die Plasmakonzentrationen von Entzündungsmediatoren bei Patienten mit schwerer Sepsis bzw. septischem Schock signifikant zu beeinflussen [286], [287], [288]. Über eine renale Indikation hinaus kann ihr Einsatz daher nicht empfohlen werden.
→ Empfehlung Grad C (Evidenzgrad IIb für [286])
Kommentar: Dagegen sind neuere extrakorporale Verfahren mit dem Ziel einer gesteigerten Elimination von Entzündungsmediatoren wie z.B. „high volume“ Hämofiltration (HVHF), „high cut-off“ Hämofiltration, oder adsorptive Verfahren (z.B. Endotoxinadsorbtion, Immunadsorption), zwar prinzipiell geeignet, die Plasmakonzentrationen bestimmter Mediatoren zu beeinflussen. Nutzen und Gefahren dieser Methoden für den septischen Patienten, müssen jedoch in randomisierten „outcome“ Studien überprüft werden. Außerhalb von Studien kann der Einsatz dieser Verfahren zur Therapie der schweren Sepsis bzw. des septischen Schocks derzeit jedoch nicht empfohlen werden.

Airway-Management und Beatmung

Es wird empfohlen, die oximetrische Sauerstoffsättigung bei über 90% zu halten [289].
→ Empfehlung Grad B (Evidenzgrad Ic)
Es wird empfohlen, Patienten mit schwerer Sepsis oder septischem Schock frühzeitig zu beatmen.
→ Empfehlung Grad E (Evidenzgrad V: Expertenmeinung)
Kommentar: Zu den Indikationen gehören schwere Tachypnoe (Atemfrequenz >35/min), muskuläre Erschöpfung (Einsatz der Atemhilfsmuskulatur), eingeschränkte Vigilanz und ein Sättigungsabfall ≤90% trotz Sauerstoffinsufflation.
Es wird empfohlen, Patienten mit schwerer Sepsis oder septischem Schock und ALI/ARDS (Tabelle 6 [Tab. 6]) mit einem niedrigen Atemzugvolumen (von 6 ml/kg Standardkörpergewicht) und einem Plateaudruck von <30 cmH₂O zu beatmen (Tabelle 7 [Tab. 7]) [290], [291].
→ Empfehlung Grad A (Evidenzgrad Ib für [290], [292])
Kommentar: Bei allen beatmeten Patienten sollte das Standardkörpergewicht (Tabelle 7 [Tab. 7]) routinemäßig bestimmt werden. Bei ca. 30% der Patienten mit schwerem ARDS können auch Atemzugvolumina von 6 ml/kg KG zu einer Überblähung führen. Diese sollte mit einem niedrigeren Tidalvolumen beatmet werden [293]. Selbst bei niedrigem Plateaudruck führt eine Beatmung mit hohen Atemzugvolumina zu einer erhöhten Letalität [294].
Es wird empfohlen, eine mechanische Beatmung immer mit positiv endexspiratorischen Drücken (PEEP) durchzuführen [291].
→ Empfehlung Grad B (Evidenzgrad Ic)
Kommentar: Über die Höhe des PEEP kann zurzeit keine Empfehlung gegeben werden. Die in Tabelle 7 [Tab. 7] genannten Werte gelten als Orientierung.
Es wird empfohlen, bei beatmeten Patienten mit ALI/ARDS, die bei niedrigen Tidalvolumina hohe pCO₂-Werte aufweisen, eine Hyperkapnie zu tolerieren [295], [296].
→ Empfehlung Grad D (Evidenzgrad IIIb [295])
Kommentar: Eine permissive Hyperkapnie sollte nur bis zu einem pH-Wert von 7,2 ohne Pufferung durchgeführt werden [297].
Bei Patienten mit erhöhtem intrakraniellen Druck besteht eine relative Kontraindikation für eine permissive Hyperkapnie. Es wird empfohlen, eine Behandlung nur unter Kontrolle des intrakraniellen Drucks und Abwägen der Risiken durchzuführen.
→ Empfehlung Grad E (Evidenzgrad V: Expertenmeinung)
Eine Bauchlagerung bzw. 135 Grad Seitenlage bei schweren Oxygenierungsstörungen (PaO₂/FiO₂ ≤88 mmHg) wird empfohlen.
→ Empfehlung Grad C (Evidenzgrad IIb für [298])
Kommentar: Eine Bauchlagerung bzw. 135 Grad Seitenlage kann die Oxygenierung signifikant verbessern. Allerdings konnte ein Überlebensvorteil von Patienten nur bei schwerem ARDS nachgewiesen werden [298], [299].
Eine routinemäßige Therapie mit inhalativem Stickstoffmonoxid (NO) kann nicht empfohlen werden.
→ Empfehlung Grad A (Evidenzgrad Ib für [300], [301])
Kommentar: Durch die Gabe von inhalativem Stickstoffmonoxid (NO) konnte bei Intensivpatienten mit ALI/ARDS kein Überlebensvorteil nachgewiesen werden [300], [301], [302].
Es wird empfohlen, alle Patienten, die hämodynamisch stabil, ansprechbar und ausreichend oxygeniert sind, einmal pro Tag einem Spontanatmungsversuch zu unterziehen, um die Möglichkeit zu einer Extubation zu überprüfen [303], [304], [305] (Abbildung 1 [Abb. 1]).
→ Empfehlung Grad A (Evidenzgrad Ib für [304], [305])

Gliederung

8. Adjunktive Therapie

Definition

Eine adjunktive Therapie ist eine Behandlung gemeinsam mit und zusätzlich zur kausalen und supportiven Therapie der Sepsis

Glukokortikosteroide

Eine Behandlung mit hochdosierten Glukokortikosteroiden wird in der Therapie von Patienten mit schwerer Sepsis bzw.septischem Schocks nicht empfohlen [306], [307].
→ Empfehlung Grad A (Evidenzgrad Ib für [306], [307])
Niedrig dosiertes intravenös verabreichtes Hydrokortison in einer Dosierung von 200–300 mg/Tag kann nach der gegenwärtigen Datenlage in der Behandlung von Patienten mit septischem Schock nicht mehr empfohlen werden.
→ Empfehlung Grad B (Evidenzgrad Ib für [308])
Kommentar: Die bisherige Empfehlung zur Gabe von Hydrokortison beruhte im wesentlichen auf den Ergebnissen einer randomisierten, multizentrischen, placebo-kontrollierten Studie, in der Hydrokortison in einer Dosierung von 50 mg i.v. 6 stdl. plus Fludrokortison 50 mg p.o. 24 stdl. oder Placebo über 7 Tage verabreicht wurde. Vorher wurde ein ACTH-Stimulationstest mit 250 μg Kortikotropin durchgeführt, um Pat. mit „relativer NNR-Insuffizienz“ zu identifizieren („Non-Responder“: ≤9 µg/dL Anstieg im Plasma-Cortisol nach 30 oder 60 min). Es wurde über eine Reduktion der 28-Tage Letalität von 63% auf 53% bei Non-Respondern berichtet, welche allerdings erst nach einer komplexen Cox-Adjustierung um 6 Variablen nachweisbar war (p=0,04). Bei den Respondern war der Effekt umgekehrt (61% vs 53%), aufgrund der kleinen Fallzahl jedoch nicht signifikant. Auch im Gesamtkollektiv war kein Unterschied nachweisbar. In der europäischen multizentrischen CORTICUS-Studie wurde auf der Basis von 499 Patienten weder ein Effekt von Hydrokortison auf die 28-Tage Letalität (39,2% versus 36,1%) bei Non-Respondern, noch im Gesamtkollektiv aufgezeigt. Da neben mehr Superinfektionen auch eine erhöhte Rate von Hyperglykämien und -natriämien durch Hydrokortison beobachtet wurde, empfehlen die Autoren dieser Studie, Hydrokortison nicht mehr in der Routinetherapie von Patienten mit septischem Schock zu verwenden.
Der Einsatz von niedrig dosiertes Hydrokortison in einer Dosierung von 200–300 mg/Tag kann bei Patienten mit therapiefraktärem septischem Schock, die trotz Volumentherapie und Vasopressorentherapie in hoher Dosis nicht zu stabilisieren sind, als ultima ratio Therapie erwogen werden.
→ Empfehlung Grad E (Evidenzgrad V: Expertenmeinung)
Kommentar: Bezgl. einer Therapiedauer von mehr als 7 Tagen liegen keine Erfahrungen vor. Potenzielle Nebenwirkungen der Therapie sind: Hyperglykämie (erhöhte Dosen von Insulin erforderlich) und Hypernatriämie (aufgrund der intrinsischen mineralokortikoiden Wirkung von Hydrokortison). Eine Kortisolbestimmung vor Einleitung einer Therapie mit Hydrocortison kann derzeit nicht mehr empfohlen werden, da unklar ist, welche Plasma-Cortisol-Schwellenwerte für die Diagnose einer relativen Nebenrindeninsuffizienz bei Patienten mit septischem Schock Gültigkeit haben. Ein nach einem Kortisol-Stimulationstest mit 250 μg Kortikotropin ausbleibender Anstieg des Plasma-Kortisols ≥9,0 μg/dl hat keine prognostische Bedeutung [309]. Die Inter-Assay-Varianz der Kortisolbestimmungen variiert erheblich [310]. Biologisch aktiv ist lediglich das freie Kortisol (10% des Gesamt-Kortisols) [311]. Die verfügbaren Assays messen jedoch das an Globulin und Albumin gebundene Kortisol, wodurch bei hypalbuminämischen Patienten falsch niedrige Kortisolkonzentrationen gemessen werden können [312]. Hydrokortison in einer Dosierung von 200–300 mg/Tag kann als Bolus 3–4 x täglich oder als Dauerinfusion verabreicht werden, wobei eine kontinuierliche Infusion bevorzugt werden sollte (z.B. Vermeidung von Hyperglykämien). Nach Einstellung der Hydrokortison-Behandlung wurden hämodynamische und immunologische rebound-Phänomene beschrieben [313]. Eine ausschleichende Beendigung der Therapie nach klinischem Ermessen wird daher empfohlen.

Insulintherapie

Eine intensivierte intravenöse Insulintherapie zur Senkung erhöhter Glukosespiegel (Schwellenwert von >110 mg/dl [>6,1 mmol/l]) wird bei Patienten mit schwerer Sepsis oder septischem Schock nicht empfohlen.
→ Empfehlung: Grad B (Evidenzgrad Ib für VISEP)
Kommentar: In der multizentrischen randomisierten VISEP-Studie konnten weder günstige Effekte einer intensivierten Insulintherapie auf die Morbidität noch auf die Letalität von Patienten mit schwerer Sepsis bzw. septischem Schock aufgezeigt werden. Dagegen war die Rate an schweren Hypoglykämien unter einer intensivierte Insulintherapie um den Faktor 6 erhöht [236].
Eine intravenöse Insulintherapie zur Senkung erhöhter Glukosespiegel (Schwellenwert von >150 mg/dl [>8,3 mmol/l]) kann bei Patienten mit schwerer Sepsis oder septischem Schock erwogen werden. (Aufgrund der – nach Abschluss des Konsentierungsverfahrens der vorliegenden Leitlinie – publizierten Ergebnisse im Kontrollarm der NICE-SUGAR Studie hat die Surviving Sepsis Campaign vor kurzem einen Schwellenwert von >180 mg/dl (10,0 mmol/l) vorgeschlagen).
→ Empfehlung: Grad E (Evidenzgrad V: Expertenmeinung)
Kommentar: Bei erhöhten Blutzuckerwerten sollte zunächst die parenteral zugeführte Glukosemenge evtl. reduziert und die Indikation einer evtl. bestehenden Medikation mit Glukokortikosteroiden überprüft werden. Bei Patienten mit bereits manifester schwerer Sepsis bzw. septischen Schock, bei älteren Patienten (>60 Jahre), bei internistischen Patienten und bei Patienten mit ansonsten hoher Krankheitsschwere besteht ein erhöhtes Risiko für eine Hypoglykämie bei der Anwendung einer Insulintherapie in der Intensivmedizin. Vermutlich ist das Risiko schwerer Hypoglykämien durch eine moderate intravenöse Insulintherapie geringer. Ob eine moderatere Einstellung der Blutglukose vorteilhaft ist, ist derzeit nicht bekannt. Eine engmaschige initial (1–2 stündliche) bettseitige Kontrolle der Blutglukose ist jedoch auch hier zwingend erforderlich. Die Messung der Glukosekonzentration im Vollblut gehört u.a. wegen ihrer Abhängigkeit vom aktuellen Hämatokrit zu den komplexesten Laborbestimmungen bei intensivmedizinischen Patienten [131]. Aufgrund der mangelnden Präzision (Variationskoeffizient bis >20%) und geringen Sensitivität im hypoglykämischen Messbereich der gegenwärtig verfügbaren Messgeräte zur Bestimmung der Glukosekonzentration im Vollblut, sollten nur Geräte zur Anwendung kommen, welche die sichere und frühzeitige Detektion einer Hypoglykämie gewährleisten. Nach aktuellen Studien ist das Ausmass der intraindividuellen Variabilität der Blutglukosekonzentration bei kritisch kranken Patienten offenbar ein wichtigerer prognostischer Index als das arrithmetische 24-Stundenmittel [314]. Die Notwendigkeit möglichst engmaschig Informationen über die Glukosekonzentration zu erhalten, unterstreicht wie wichtig kontinuierliche Messverfahren in Zukunft sein könnten. Diese Verfahren befinden sich derzeit bereits in einem fortgeschrittenen Zustand der Entwicklung.

Rekombinantes aktiviertes Protein C (rhAPC)

Bei Patienten mit schwerer Sepsis bzw. septischem Schock und hohem Sterberisiko wird der Einsatz von rhAPC für solche Patienten empfohlen, welche keine Kontraindikationen für die Anwendung von rhAPC aufweisen.
→ Empfehlung Grad C (Evidenzgrad 1c für [315])
Kommentar: Das Sterberisiko ist in der Regel bei Patienten mit septischem Schock, Mehrfachorganversagen bzw. einem APACHE II Score bei Aufnahme von >25 Punkten erhöht.
Bei Patienten mit schwerer Sepsis und niedrigem Sterberisiko wird der Einsatz von rhAPC nicht empfohlen, dieses sind in der Regel Patienten mit einem APACHE II Score bei Aufnahme von <25 Punkten, oder mit Versagen eines einzigen Organsystems.
→ Empfehlung Grad A (Evidenzgrad 1a für [315], [316])
Kommentar: Die Rationale für den Einsatz für rhAPC basiert auf 2 kontrollierten randomisierten Studien [315], [316], weitere Daten zur Sicherheit basieren auf nicht randomisierten Studien, die nach der Zulassung erfolgten [317]. Die PROWESS Studie, welche frühzeitig wegen Wirksamkeit gestoppt wurde, zeigte eine 6,1%ige absolute Reduzierung der 28 Tage-Sterblichkeit. In der Subgruppenanalyse zeigte sich, dass Patienten mit höherem Sterberisiko (APACHE II Score >25 oder mit Mehrfachorganversagen) stärker von der Substanz profitieren als Patienten mit geringerem Sterberisiko. Subgruppenanalysen legen auch nahe, dass Patienten mit ambulant erworbener Pneumonie und hohem Sterberisiko am meisten von der Substanz profitieren, während bei Patienten mit chirurgischen Eingriffen und nosokomialen Pneumonien die Letalitätsreduktion durch rhAPC geringer ist. Trotz der Problematik, welche der Interpretation von Subgruppenanalysen zu Grunde liegt [318] erfolgte die Zulassung der Substanz für die Patienten mit höherem Krankheitsrisiko durch die FDA mit der Auflage, weitere Daten zur Sicherheit bei Patienten mit niedrigerem Krankheitsrisiko zu generieren. In Europa erfolgte die Zulassung für Patienten mit Mehrfachorganversagen. Die europäischen Zulassungsbehörden begrenzten die Zulassung zeitlich und unterwarfen sie einem jährlichen Überprüfungsprozess hinsichtlich neuer Daten. Inzwischen liegen mit der ADDRESS Studie weitere Daten zu Patienten mit niedrigem Sterberisiko vor. (Der Auflage der Zulassungsbehörde EMEA folgend, führt der Hersteller gegenwärtig eine multizentrische, doppelblinde, placebo-kontrollierte Studie an 1.500 Patienten mit septischem Schock durch. Der Prüfplan zu dieser Studie wurde im Vorfeld veröffentlicht [319]).
Ein Aussetzen einer Behandlung mit Heparin zur Thromboseprophylaxe unter einer Behandlung mit rhAPC wird nicht empfohlen.
→ Empfehlung Grad B (Evidenzgrad Ib für [320])
Kommentar: Entgegen ursprünglicher Annahmen ist durch die gleichzeitige Gabe von Heparin das Blutungsrisiko nicht erhöht [320].

Antithrombin

Eine Behandlung mit Antithrombin wird nicht empfohlen.
→ Empfehlung Grad B (gemäß Evidenzgrad Ib für [321])
Kommentar: Eine hochdosierte Therapie mit Antithrombin führte in einer Phase-III Studie nicht zu einer Senkung der 28-Tage-Letalität bei Patienten mit schwerer Sepsis oder septischem Schock [321]. Möglicherweise wird die fehlende Wirksamkeit von Antithrombin bei Patienten mit schwerer Sepsis durch eine Begleitbehandlung mit Heparin verursacht [321]. Auch unter Antithrombin ist das Blutungsrisiko erhöht.

Immunglobuline

Vorbemerkung: In eine jüngste Metaanalyse [322] wurden 27 Studien mit Immunglobulinen einbezogen. Sie ist die einzige, in der die Studien getrennt für Erwachsene und Neugeborene ausgewertet und zusätzlich Untergruppen für Studien mit IgM-angereicherten Immunglobulinen (ivIgGAM) und mit nicht IgM-angereicherten Immunglobulinen (ivIgG) gebildet wurden. Bei den Erwachsenen ergaben 8 Studien, die mit ivIgGAM an 560 Patienten durchgeführt wurden, ein gepooltes relatives Sterberisiko von 0,64 (95% CI 0,54–0,84). Dagegen betrug der gepoolte Effekt von 7 Studien, die mit ivIgG an 932 Patienten durchgeführt wurden, 0,85 (95% CI 0,73–0,99).

Der Einsatz von ivIgGAM in der Behandlung von erwachsenen Patienten mit schwerer Sepsis oder septischem Schock kann erwogen werden.
→ Empfehlung Grad C (Evidenzgrad Ia für [322])
Kommentar: Die Experten sind bezgl. dieser Empfehlung unterschiedlicher Auffassung. Der Empfehlung liegt eine Metaanalyse aus dem Jahre 2007 zugrunde [322]. Eine im gleichen Heft von Crit Care Med 2007 publizierte weitere Metaanalyse [323] nimmt jedoch eine andere Qualitätsbewertung der Studien vor, kommt zu anderen Ergebnissen und empfiehlt eine qualitativ hochwertige, adäquat gepowerte und transparent dargelegte Studie zum Stellenwert einer Therapie mit ivIg durchzuführen.
Der Einsatz von ivIgG in der Behandlung von erwachsenen Patienten mit schwerer Sepsis oder septischem Schock wird nicht empfohlen.
→ Empfehlung Grad B (Evidenzgrad Ia für [322], [324])
Kommentar: In der genannten Metaanalyse fielen die Ergebnisse sowohl bei den Erwachsenen als auch bei den neugeborenen Patienten für die IgG Präparate jeweils schlechter aus als für IgGAM und erreichten bei den Erwachsenen gerade die Signifikanzgrenze. Darüber hinaus zeigte die SBITS Studie [324] bei 624 Patienten keine Verbesserung der Überlebensrate.

Selen

Der Einsatz von Selen in der Behandlung von Patienten mit schwerer Sepsis oder septischem Schock kann erwogen werden.
→ Empfehlung Grad C (Evidenzgrad Ia für [325])
Kommentar: Zur Gabe von Selen (allein oder in Kombination mit anderen Antioxydantien) liegen zehn Studien mit kleiner Fallzahl und unterschiedlichen Indikationen vor. Eine Metaanalyse, die neun dieser Studien beinhaltete, zeigte einen signifikanten Letalitätsunterschied zugunsten von Selen [325]. Eine kürzlich veröffentlichte randomisierte Studie mit kleiner Fallzahl und hoher initialer Selen-Gabe zeigte jedoch keinen Letalitätsunterschied auf [326]. Zur endgültigen Klärung der Wirksamkeit von Selen ist eine große randomisierte multizentrische Studie erforderlich.

Andere Therapieansätze

Ibuprofen [327], Wachstumshormone [328], Prostaglandine [329], [330], [331], [332], Pentoxifyllin [333], [334], [335], hoch dosiertes N-Acetylcystein [336], Granulozyten-colony stimulating factor [337], [338], [339], [340], [341], Protein C-Konzentrate, werden in der Behandlung von Patienten mit schwerer Sepsis oder septischem Schock nicht empfohlen.
→ Empfehlung Grad E (Evidenzgrad V: Expertenmeinung)

Gliederung

9. Andere supportive Therapien

Thromboseprophylaxe

Obwohl zur Zeit keine randomisierte Studie bei Patienten mit schwerer Sepsis oder septischem Schock vorliegt, wird eine Thromboseprophylaxe mit unfraktionierten (UH) oder niedermolekularen Heparinen (LMWH) empfohlen [22], [342], da dieses Patientengut nur eine geringe kardiopulmonale Reserve für thromboembolische Komplikationen hat.
→ Empfehlung: Grad E (Evidenzgrad V: Expertenmeinung)
Kommentar: Patienten auf Intensivstationen weisen ein hohes Risiko für eine tiefe Venenthrombose [343] auf, deren Häufigkeit sich durch eine medikamentöse Thromboseprophylaxe signifikant reduzieren lässt [344], [345]. Bei Vorliegen einer Niereninsuffizienz muss die Dosis von LMWH adaptiert werden [346]. Näheres s. S3-Leitlinie zur Prophylaxe venöser Thromboembolien (siehe: http://www.uni-duesseldorf.de/AWMF/ll/003-001k.pdf).

Ernährung und metabolische Kontrolle

Für alle Patienten, die voraussichtlich nicht innerhalb von 3 Tagen vollständig mit normaler Kost ernährt werden können, wird eine künstliche Ernährung empfohlen. Dies gilt besonders bei Vorliegen eines reduzierten Ernährungsstatus.
→ Empfehlung: Grad E (Evidenzgrad V: Expertenmeinung)
In der Sepsis ist eine verminderte Substratutilisation Ausdruck der Schwere der Erkrankung. Es wird empfohlen, die Höhe der Energiezufuhr vor allem nach der Substrattoleranz ungeachtet des geschätzten oder gemessenen Energiebedarfs zu richten.
→ Empfehlung: Grad E (Evidenzgrad V: Expertenmeinung)

Ernährung enteral vs. parenteral

Grundsätzlich gilt, dass die enterale Ernährung die bevorzugte Form der Ernährung bei kritisch Kranken darstellt. Es wird nicht empfohlen, eine parenterale Ernährung durchzuführen, wenn eine ausreichende orale und/oder enterale Ernährung möglich ist [347].
→ Empfehlung: Grad E (Evidenzgrad V: Expertenmeinung)
Es wird nicht empfohlen, Patienten ohne Zeichen der Mangelernährung, die voraussichtlich weniger als 5 Tage nicht ausreichend enteral ernährt werden können, vollständig parenteral zu ernähren [347].
→ Empfehlung: Grad E (Evidenzgrad V: Expertenmeinung)
Kommentar: Studien an septischen Patienten existieren nicht. Eine Studie verglich den Einsatz von intravenöser Glukose mit vollständiger parenteraler Ernährung in post-operativen Patienten [348]. In einer Subgruppe, die nach wenigen Tagen enteral ernährbar war, traten in Patienten mit parenteraler Ernährung mehr Komplikationen auf und zeigten einen Trend zu einer gesteigerten Letalität. Somit sollte diese Gruppe nicht sofort vollständig parenteral ernährt werden, sondern eine basale tägliche Glukosezufuhr (150–200 g) sollte sicher gestellt werden.
Es wird empfohlen, Patienten von Anbeginn der Intensivtherapie parenteral zu ernähren, welche voraussichtlich auch nach einem Zeitraum von 5–7 Tagen nicht ausreichend oral oder enteral ernährt werden können [347].
→ Empfehlung: Grad B (Evidenzgrad Ic)
Es wird empfohlen, eine kombinierte enterale/parenterale Ernährung immer dann durchzuführen, wenn eine künstliche Ernährung indiziert ist und der Kalorienbedarf durch eingeschränkte enterale Toleranz bei bestehender Substratutilisation nicht ausreichend gedeckt werden kann. Dies gilt besonders, wenn die Kalorienzufuhr unter 60% des errechneten Bedarfs beträgt und ein zentralvenöser Zugang bereits vorhanden ist [347].
→ Empfehlung: Grad E (Evidenzgrad V: Expertenmeinung)
Kommentar: Im Gegensatz zu anderen kritisch Kranken gibt es keine Studien, die spezifisch die Frage enterale versus parenterale Substratzufuhr bei Patienten mit schwerer Sepsis oder septischem Schock untersucht haben. Für kritisch Kranke, die enteral ernährbar sind, zeigen mehrere Metaanalysen den Vorteil der frühzeitigen enteralen Ernährung mit signifikant niedrigerer Rate infektiöser Komplikationen ohne Einfluß auf die Letalität [349], [350]. Der Anteil enteral ernährbarer Patienten steigt mit Implementierung eines Protokolls [351], [352]. In der Sepsis kann eine verminderte Belastbarkeit und Transportkapazität des Intestinums Teil der Erkrankung sein, so dass die enterale Zufuhr nur sehr vorsichtig gesteigert werden sollte. Eine Metaanalyse [353] zeigte, dass bei unzureichender enteraler Ernährung eine frühzeitig begonnene parenterale Ernährung deutliche Vorteile in Bezug auf infektiöse Komplikationen und die Letalität aufweist. Dies spricht für eine additive enterale/parenterale Ernährung, sofern enteral nur ein geringer Teil des Bedarfs gedeckt werden kann.

Parenterale Ernährung

Es wird nicht empfohlen, eine parenterale Ernährung durchzuführen, wenn eine ausreichende orale oder enterale Ernährung möglich ist.
→ Empfehlung: Grad E (Evidenzgrad V: Expertenmeinung)
Bei Patienten mit einer schweren Sepsis bzw. septischem Schock wird empfohlen, 30–50% der Non-Protein-Kalorien in Form von Fett zu verabreichen.
→ Empfehlung: Grad E (Evidenzgrad V: Expertenmeinung)
Es wird nicht empfohlen, Lipidemulsionen mit ausschließlich langkettigen Triglyzeriden (LCT) zu verabreichen.
→ Empfehlung: Grad E (Evidenzgrad V: Expertenmeinung)
Kommentar: Lipide werden im Gegensatz zur Glukose von septischen Patienten verstärkt oxidiert und sind unter diesen Bedingungen physiologische Energieträger [354], [355]. Ungünstige Auswirkungen wie eine höhere Komplikationsrate, längere Beatmungs-, ICU- und Krankenhausverweildauer sind nur bei Verwendung ausschließlich LCT haltiger Fettemulsionen aufgetreten [356]. Die langkettigen Triglyzeride enthalten vor allem mehrfach ungesättigte Omega-6 Fettsäuren mit hohem inflammatorischem Potential in der Synthese von Prostaglandinen und Leukotrienen. So ist die Gabe dieser Fettemulsionen im Rahmen der systemischen Entzündungsreaktion des kritisch Kranken als problematisch anzusehen.
Bei einer parenteralen Ernährung unbestimmter Dauer wird empfohlen, unmittelbar mit der täglichen Substitution von Vitaminen und Spurenelementen mit einem Standardsupplement zu beginnen.
→ Empfehlung: Grad E (Evidenzgrad V: Expertenmeinung)

Immunonutrition

Für Patienten mit schwerer Sepsis oder septischem Schock ist der Einsatz von immunnutritiven Formeln mit einem erhöhten Letalitätsrisiko assoziiert und kann daher nicht empfohlen werden.
→ Empfehlung: Grad B (Evidenzgrad Ib für [357])
Kommentar: In einer Multicenterstudie an internistischen Intensivpatienten mit Sepsis zeigte sich bei Einsatz einer immunmodulierenden Diät eine signifikante Senkung der Letalität. Diese fand sich vor allem bei den Patienten mit einem APACHE-II Score zwischen 10–15, während bei Patienten mit höherem APACHE-II Score das Überleben in der Kontrollgruppe günstiger war [358]. In einer weiteren Studie bei Patienten mit schwerer Sepsis war eine enteral mit Arginin, Omega-3-Fettsäuren und Antioxidanzien angereicherte Diät gegenüber der parenteral ernährten Kontrollgruppe mit einer signifikant höheren Letalität assoziiert [357]. Diese Ergebnisse wurden in einer Metaanalyse der verfügbaren Studien bestätigt [359]. In einer randomisierten Studie bei kritisch Kranken ohne schwere Sepsis ist die frühzeitige enterale Immunonutrition mit einer parenteralen Ernährung verglichen worden [360]. Die enteral immunmodulierend ernährten Patienten entwickelten signifikant weniger Perioden einer schweren Sepsis oder eines schweren Schocks und hatten einen kürzeren Intensivaufenthalt. Die 28-Tage Letalität unterschied sich jedoch nicht signifikant. Da in dieser Studie eine standardenteral ernährte Gruppe fehlte, können diese Daten nur sehr eingeschränkt zugunsten der enteralen Immunonutrition interpretiert werden.
Eine kontinuierliche enterale Ernährung mit Omega-3 Fettsäuren in Kombination mit Antioxidanzien kann erwogen werden.
→ Empfehlung: Grad C (Evidenzgrad Ib)
Kommentar: In einer monozentrischen Studie an 165 beatmeten Patienten mit schwerer Sepsis und septischem Schock ist bei Gabe einer enteralen mit Omega-3-Fettsäuren und Antioxidanzien angereicherten Diät neben einer Verbesserung der respiratorischen Parameter und der Verkürzung der Intensivliegedauer eine signifkant 19,4% niedrigere Letalität der supplementiert ernährten Patienten gezeigt worden [361]. Bereits früher war bei Patienten mit dieser Diät eine signifikant kürzere Beatmungs- und Intensivliegedauer gezeigt worden [362]. Nur ca. 30% der Patienten hatten jedoch eines schwere Sepsis als Auslöser des ARDS. Die signifikant günstigeren Beatmungsparameter (Horowitzquotient an Tag 4 und 7) sind bei Patienten mit Lungenversagen bestätigt worden [363].

Glutamin

Es wird empfohlen, kritisch Kranken, welche ausschließlich parenteral ernährt werden, zusätzlich zur parenteralen Aminosäurenzufuhr parenteral Glutamindipeptid zuzuführen.
→ Empfehlung: Grad E (Evidenzgrad V: Expertenmeinung)
Kommentar: Es existieren keine Studien, welche die parenterale oder enterale Zufuhr von Glutamin bei septischen Patienten untersucht haben. Acht Studien haben die parenterale Zufuhr von Glutamin bei Intensivpatienten untersucht [364], [365]. Eine Metaanalyse der Daten zeigte einen positiven Effekt hinsichtlich der Letalität und des Auftretens von Infektionen. In zwei der Studien war der Effekt der parenteralen Glutamin-Gabe am besten bei Patienten zu dokumentieren, die 9–10 Tage parenteral ernährt wurden [366]. Hierbei erhielten die Patienten zumeist eine Dosis von 0,3–0,4 g/kg/KG/Tag (entsprechend 0,2–0,26 g Glutamin/kg KG/Tag). Aktuell ist durch die parenterale Gabe von Glutamin bei kritisch Kranken eine Verbesserung der Glukosetoleranz und Insulinsensitivität mit signifikant niedrigerer Hyperglykämie- und Komplikationsrate gezeigt worden [364], [365].
Eine enterale Supplementierung mit Glutamin wird bei septischen Patienten nicht empfohlen.
→ Empfehlung: Grad E (Evidenzgrad V: Expertenmeinung)
Kommentar: Es fehlen Daten an septischen Patienten. Die enterale Gabe von glutaminsupplementierter Ernährung zeigte in der Metaanalyse eine Reduktion der Infektionen nur bei Trauma- und Verbrennungspatienten [359]. In den USA und Kanada wurde bei kritisch Kranken 2006 eine multizentrische vierarmige Studie zur Gabe von Glutamin und Antioxidanzien allein und in Kombination versus einen Placebo (REDOXS) begonnen. Die Ergebnisse werden frühestens ab Ende 2010 zur Verfügung stehen [367].

Ulkusprophylaxe

Es wird empfohlen, bei Patienten mit schwerer Sepsis/septischem Schock eine Stressulkusprophylaxe durchzuführen.
→ Empfehlung: Grad B (Evidenzgrad Ic)
Kommentar: Die Effektivität einer medikamentösen Stressulkusprophylaxe zur Verhinderung gastrointestinaler Blutungen ist beim Intensivpatienten erwiesen [368], [369], [370], [371].
Eine Stressulkusprophylaxe mit Histamin-2-Rezeptorblockern oder mit PPIs wird empfohlen [370], [372].
→ Empfehlung: Grad B (Evidenzgrad Ib für [371], [372])
Kommentar: Die Prophylaxe mit PPI ist mit einem erhöhten Risiko nosokomialer Infektionen mit Clostridium difficile assoziiert und ist insbesondere in Kombination mit einer Antibiotikatherapie kritisch abzuwägen [373], [374].
Es wird empfohlen, eine Rezidivprophylaxe mit Protonenpumpeninhibitoren (PPIs) durchzuführen.
→ Empfehlung: Grad A (Evidenzgrad Ia für [375])
Enterale Ernährung kann als unterstützende zusätzliche Maßnahme zur Stressulkusprophylaxe empfohlen werden [376].
→ Empfehlung: Grad E (Evidenzgrad V: Expertenmeinung)

Bikarbonat bei Laktatazidose

Eine Bikarbonat-Therapie zum Ausgleich einer hypoperfusions-induzierten Laktatazidose bei einem pH ≥7,15 wird bei Patienten mit schwerer Sepsis oder septischem Schock nicht empfohlen.
→ Empfehlung Grad D (gemäß Evidenzgrad IIIb für [377], [378])
Kommentar: Verbesserungen des hämodynamischen Status oder ein rückläufiger Vasopressorbedarf waren in zwei Studien nicht nachweisbar [377], [378]. Studien zur Bikarbonat-Anwendung bei einem pH ≤7,15 liegen nicht vor.

Blutprodukte

Bei normalisierter Gewebeperfusion und in Abwesenheit einer klinisch relevanten koronaren Herzerkrankung oder Blutung wird eine Behandlung mit Erythrozytenkonzentraten empfohlen, wenn der Hb unter 7,0 g/dl (4,4 mmol/l) fällt. Der Hb sollte dann auf 7,0–9,0 g/dl (4,4–5,6 mmol/l) angehoben werden.
→ Empfehlung Grad E (Evidenzgrad V: Expertenmeinung)
Kommentar: Ein Transfusionstrigger von 7,0 g/dl (4,4 mmol/l) führt nicht zu einer erhöhten Letalität bei kritisch Kranken [379]. Bei Patienten mit schwerer Sepsis führt eine Bluttransfusion zwar zu einem Anstieg des O₂-Angebots, nicht aber zu einer Zunahme des O₂-Verbrauchs [380], [381]. Zu Erythrozytenersatz bei schwerer Sepsis oder septischem Schock und beeinträchtigter Gewebeperfusion: s. Abschnitt Hämodynamische Stabilisierung [22].

Erythropoetin

Erythropoetin wird zur Therapie einer Sepsis-assoziierten Anämie nicht empfohlen.
→ Empfehlung Grad E (Evidenzgrad V: Expertenmeinung)
Kommentar: Die Gabe von Erythropoetin bei Intensivpatienten führt zu keiner signifikanten Reduktion des Bedarfs an Erythrozytenkonzentraten [382], [383]. Eine Sterblichkeitsreduktion durch die Gabe von Erythropoetin konnte bislang nur in einer Untergruppe von traumatologischen Intensivpatienten nachgewiesen warden [382], [383]. Spezielle Studien an Patienten mit schwerer Sepsis bzw. septischem Schock liegen zurzeit nicht vor.

Fresh Frozen Plasma (FFP)

Die Gabe von FFP zur Korrektur von abnormen Gerinnungsparametern bei Patienten mit schwerer Sepsis oder septischem Schock wird nicht empfohlen.
→ Empfehlung Grad E (Evidenzgrad V: Expertenmeinung)
Kommentar: Ein Transfusions-assoziiertes Lungenversagen (TRALI) tritt bei Intensivpatienten nach Gabe von Fresh Frozen Plasma (FFP) mit einer Häufigkeit von bis zu 8% auf [383]. Patienten mit einer Sepsis haben ein höheres Risiko ein TRALI nach FFP-Gabe zu entwickeln [383]. Es gibt daher keine Indikation für eine Anwendung von Fresh Frozen Plasma (FFP) in Abwesenheit einer klinisch manifesten Blutungsneigung [384].

Sedation, Analgesie, Delir und neuromuskuläre Blockade

Monitoring von Sedation, Analgesie und Delir

Der Einsatz von Sedierungs- und Beatmungsprotokollen mit spezifischen Sicherheitschecks und Versagenskriterien wird bei Patienten mit schwerer Sepsis oder septischem Schock empfohlen.
→ Empfehlung Grad A (Evidenzgrad Ib für [385])
Kommentar: Patientenorientierte Therapiekonzepte zur Analgesie, Sedierung und antideliranter Therapie in der Intensivmedizin setzen die individuelle patientenspezifische Festlegung von Therapiezielen und ein adäquates Monitoring der Therapieeffekte sowohl im Bezug auf gewünschte Wirkungen als auch Nebenwirkungen voraus. Unter Verwendung von Sedierungs-, Analgesie- und Beatmungsprotokollen können Beatmungsdauer, Liegedauer und die Tracheotomiehäufigkeit [385], [386], [387] gesenkt werden.
Es wird empfohlen, Ziel und Grad der Analgesie, Sedierung und antideliranten Therapie mindestens 8-stdl, sowie nach jeder Therapieänderung zu erfassen [388].
→ Empfehlung Grad E (Evidenzgrad V: Expertenmeinung)
Der Einsatz von validierten Scoringsystemen zur Therapiesteuerung und Überwachung der Sedierung, Analgesie und Delir wird empfohlen.
→ Empfehlung Grad B (Evidenzgrad IIb für [389])
Kommentar: Als Minimalforderung gilt der Einsatz eines für die jeweilige Zielstellung adäquaten Scoringsystems für Sedierung, Analgesie und Delir, wobei validierte Scoringsysteme zu bevorzugen sind. Bei Patienten mit schwerer Sepsis oder septischem Schock, die in der Regel nicht in der Lage sind adäquat zu kommunizieren, müssen Ärzte und Pflegepersonal subjektive Faktoren und objektive physiologische Parameter zur Beurteilung der Analgesie, der Sedierung und des Delir sowie die Veränderung dieser Parameter unter der entsprechenden zielorientierten Therapie zur Beurteilung heranziehen. Zur objektiven Beurteilung der individuellen Schmerzen beim beatmeten, nicht-kommunikationsfähigen Patienten steht die „Behavioural Pain Scale“ (BPS) zur Verfügung [389], die es ermöglicht, auch bei tiefer sedierten Patienten eine Quantifizierung der Schmerzintensität vorzunehmen. Diese wird bewertet anhand der Kriterien Gesichtsausdruck, Bewegung der oberen Extremität und Adaptation an das Beatmungsgerät.

Therapie von Sedation, Analgesie und Delir

Es wird empfohlen, bei kritisch kranken Patienten auf Intensivstationen eine adäquate Analgesie durchzuführen.
→ Empfehlung Grad A (Evidenzgrad Ib für [390])
Es wird empfohlen, eine tiefe Sedierung nur noch wenigen speziellen Indikationen vorzubehalten.
→ Empfehlung Grad A (Evidenzgrad Ib für [385], [387])
Kommentar: Moderne Analgosedierungskonzepte basieren auf einer kontrollierten Dämpfung der Bewusstseinslage und einer effektiven Ausschaltung des Schmerzempfindens. Es sollte ein Zielwert gemessen anhand eines validierten Sedierungsscores (z.B. Richmond Agitation-Sedation-Scale = RASS) angestrebt werden, der dem aktuellen Krankheitsgeschehen in der schweren Sepsis oder dem septischen Schock begründet anzupassen ist. Die Sedierung sollte bis zu vorher festgelegten Endpunkten (anhand der Sedierungsskalen) erfolgen mit täglicher Unterbrechung der Sedierung bis zum Erwachen des Patienten mit nachfolgendem Spontanatmungsversuch bei vorher erfüllter Sicherheitscheckliste und unter Beachtung von Versagenskriterien [385] erreicht werden. Es konnte für diese Patienten eine besseres Outcome mit kürzerer ITS- und Krankenhaus Behandlungsdauer und niedrigerer 1 Jahresletalität gezeigt werden, bei denen nach täglicher Unterbrechung der Sedierung bis zum Erwachen des Patienten, ein Spontanatmungsversuch durchgeführt wurde [385].

Etomidate

Falls Alternativen bestehen, wird empfohlen, Etomidate als Einleitungshypnotikum bei septischen Patienten nicht zu verwenden.
→ Empfehlung: Grad E (Evidenzgrad V: Expertenmeinung)
Kommentar: Etomidate bietet als Einleitungshypnotikum Vorteile zur Intubation kritisch kranker Patienten, da es neben einem schnellen Wirkeintritt, eine gute hämodynamische Stabilität und eine geringe Atemdepression aufweist. Es bewirkt jedoch eine Depression der Nebennierenrinden-Steroidsynthese durch Inhibition der 11beta-Hydroxylase [391], möglicherweise wird dadurch eine bereits im Rahmen des septischen Schocks bestehende Nebennierenrindeninsuffizienz aggraviert [392]. Bereits eine Intubationsdosis Etomidate könnte durch die Suppression der Steroidsynthese das Outcome septischer Patienten verschlechtern [392], [393]. Dagegen fand eine andere Studie mit 159 septischen Patienten keinen Zusammenhang zwischen dem Einleitungshypnotikum und der Vasopressorgabe, sowie keinen Hinweis auf eine klinische Verschlechterung oder dem Nutzen einer Steroidgabe nach Intubation mit Etomidate [394].

Neuromuskuläre Blockade

Es wird empfohlen, Muskelrelaxantien – wenn immer möglich – in der Behandlung von Patienten mit schwerer Sepsis oder septischem Schock nicht zu verwenden.
→ Empfehlung Grad E (Evidenzgrad V: Expertenmeinung)
Kommentar: Die Anwendung von Muskelrelaxantien ist mit einem erhöhten Risiko ITS-erworbener Paresen assoziiert [395], [396], [397], [398], [399], [400]. Sollten Muskelrelaxantien dennoch angewendet werden müssen, dann ist ein Monitoring der Blockadetiefe mittels Train-of-Four obligat [401].

Gliederung

10. Nachsorge und Rehabilitation

Vorbemerkung: Neben den im Rahmen validierter Testinstrumente (z.B. SF-36) erfassten Einschränkungen der gesundheitsbezogenen Lebensqualität [402], [403], [404], leiden eine Vielzahl von ehemaligen Sepsispatienten unter funktionellen Einschränkungen, die unter den Begriffen Critical Illness Polyneuropathy (CIP) bzw. Critical Illness Myopathy (CIM) seit mehr als zwei Jahrzehnten bekannt sind [405]. Mehr als 70% der Patienten mit septischem Schock und mehr als 60% der mechanisch beatmeten Patienten sowie der Patienten mit einer schweren Sepsis zeigen signifikante elektrophysiologische Veränderungen bereits drei Tage nach Aufnahme auf die Intensivstation [406]. Assoziationen mit myopathischen oder neuropathischen Veränderungen zeigen neben der Sepsis und der Beatmung auch das Multiorganversagen, ARDS, systemische Inflammation, Kortikosteroide, Störungen des Glukosemetabolismus und die Liegedauer auf der Intensivstation. In der Summe werden bei Patienten mit CIP/CIM häufiger Schwierigkeiten bei der Entwöhnung vom Ventilator (weaning failure) und prolongierte Phasen der post-hospitalen Rehabilitation beobachtet [406]. Zunehmend in den Blickpunkt geraten im Zusammenhang der perihospitalen funktionellen Entwicklung auch das Delirium während der Intensivtherapie sowie anhaltende neurokognitive Einschränkungen, post-traumatischer Distress (PTSD) und Depressionen [407], [408]. Der Grad der durch eine Sepsis resultierenden Funktionsdefizite und somit die tatsächliche Lebensqualität der Betroffenen kann jedoch durch eine geeignete Rehabilitationsmaßnahme durchaus beeinflussbar sein. Allerdings gibt es bis heute weder therapeutische Rehabilitations-Standards noch auf diese Patienten ausgerichtete Rehabilitationseinrichtungen, da die Langzeitfolgen einer Sepsis nach intensivtherapeutischer Behandlung den nachbehandelnden Ärzten in der Regel wenig bekannt sind. Bis zur Einführung der DRGs wurden Sepsis-Patienten bis zu ihrer „Entlassungsfähigkeit“ in der Regel im Akut-Krankenhaus versorgt, welches jedoch im Allgemeinen nicht über entsprechende rehabilitationsmedizinische Ressourcen verfügt. Mit Einführung der DRGs sehen sich diese Patienten jedoch mit einem weiteren Problem konfrontiert. Aufgrund zukünftig fehlender Abrechnungsgrundlagen ist das Akut-Krankenhaus an einer vorzeitigen Entlassung des Patienten interessiert, um das pro Behandlungsfall zur Verfügung stehende Budget nicht über Gebühr zu überschreiten. Das Ergebnis ist, dass Sepsis-Patienten nun noch früher aus der akutmedizinischen Versorgung entlassen werden. Gezielte Untersuchungen sind notwendig, um unser Verständnis der häufig lang andauernden neurokognitiven und motorisch-funktionellen Beeinträchtigungen dieser Patientengruppe zu verbessern und mögliche Präventions- bzw. Therapieansätze aufzuzeigen [409].

Es wird empfohlen, typische Sepsisfolgen – sofern möglich – bereits im akutmedizinischen Bereich zu erfassen und die nachbehandelnden Ärzte im Postakut- und ambulanten Bereich über diesbezgl. bestehende bzw. potentiell im Langzeitverlauf auftretende Funktionsdefizite hinzuweisen.
→ Empfehlung Grad E (Evidenzgrad V: Expertenmeinung)
Kommentar: Die Deutsche Sepsis-Gesellschaft e.V. hat gemeinsam mit der Selbsthilfegruppe Deutsche Sepsis-Hilfe e.V. eine Informationsbroschüre [410] zu Sepsisfolgen herausgegeben, welche Patienten, Angehörigen und nachbehandelnden Ärzten kostenlos zur Verfügung gestellt wird.

Gliederung

Appendix

Kodierung der Sepsis, schweren Sepsis und des septischen Schocks im ICD-10-GM

Ab dem 16. Lebensjahr gilt:

Definition der Sepsis (entspr. R65.0! im ICD-10-GM)

Für das Vorliegen eines SIRS infektiöser Genese ohne Organkomplikation(en) müssen folgende Faktoren erfüllt sein:

Abnahme von mindestens 2 Blutkulturen (jeweils aerobes und anaerobes Pärchen)

Die beiden folgenden Konstellationen werden unterschieden:

Negative Blutkultur, jedoch Erfüllung aller vier der folgenden Kriterien
- Fieber (≥38,0° C) oder Hypothermie (≤36,0°C) bestätigt durch eine rektale, intravasale oder intravesikale Messung
- Tachykardie mit Herzfrequenz ≥90/min
- Tachypnoe (≥20/min) oder Hyperventilation (bestätigt durch art. BGA mit PaCO₂ ≤4,3 kPa)
- Leukozytose (≥12.000/mm³) oder Leukopenie (≤4.000/mm³) oder 10% oder mehr unreife Neutrophile im Differentialblutbild
Positive Blutkultur, und Erfüllung von mindestens zwei der folgenden Kriterien:
- Fieber (≥38,0° C) oder Hypothermie (≤36,0°C) bestätigt durch eine rektale, intravasale oder intravesikale Messung
- Tachykardie mit Herzfrequenz ≥90/min
- Tachypnoe (Frequenz ≥20/min) oder Hyperventilation (bestätigt durch art.BGA mit PaCO₂ ≤4,3 kPa)
- Leukozytose (≥12.000/mm³) oder Leukopenie (≤4.000/mm³) oder 10% oder mehr unreife Neutrophile im Differentialblutbild

Definition der schweren Sepsis (entspr. R65.1! im ICD-10-GM)

Für das Vorliegen eines SIRS infektiöser Genese mit Organkomplikation(en)* sowie eines SIRS nicht-infektiöser Genese ohne oder mit Organkomplikation(en) müssen mindestens zwei der folgenden vier Kriterien erfüllt sein:

Fieber (≥38,0°C) oder Hypothermie (≤36,0°C ) bestätigt durch eine rektale, intravasale oder intravesikale Messung
Tachykardie mit Herzfrequenz ≥90/min
Tachypnoe (Frequenz ≥20/min) oder Hyperventilation (bestätigt durch art. BGA mit PaCO₂ ≤4,3 kPa)
Leukozytose (≥12000/mm³) oder Leukopenie (≤4000/mm³) oder ≥10% unreife Neutrophile im Differentialblutbild

* bezüglich der Angabe von Organkomplikationen gelten die Definitionen der Deutschen Sepsis-Gesellschaft (siehe Tabelle 1 [Tab. 1])

Gliederung

Anmerkungen

Mitwirkung

Die Leitlinien wurden unter Mitwirkung der folgenden Medzinisch-Wissenschaftlichen Fachgesellschaften erarbeitet:

Deutsche Gesellschaft für Chirurgie (DGCH; [P.K.]), Deutsche Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin (DGAI; [R.R.]), Deutsche Gesellschaft für Herz-, Thorax- und Gefäßchirurgie (DGHTG; [G.M.]), Deutsche Gesellschaft für Internistische Intensivmedizin und Notfallmedizin (DGIIN; [T.W.9), Deutsche Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin (DGP; [T.W.]), Deutsche Gesellschaft für Ernährungsmedizin (DGEM; [A.W.]), Deutsche Gesellschaft für Neurologie (DGN; [J.B.]), Deutsche Gesellschaft für Kardiologie (DGK; [K.W]), Deutsche Gesellschaft für Innere Medizin (DGIM; [K.W.]), Deutsche Gesellschaft für Infektiologie (DGI; [W.K.]), Nationales Referenzzentrum für Surveillance von nosokomialen Infektionen (NRZ; [P.G.]), Deutsche Gesellschaft für Nephrologie (DGfN); [S.J., M.O.]), Deutsche Gesellschaft für Hygiene und Mikrobiologie e.V. (DGHM; [H.S.]), Deutsche Gesellschaft für Klinische Chemie und Laboratoriumsmedizin (DGKL), Deutsche Gesellschaft für Neurochirurgie (DGNC), Paul-Ehrlich-Gesellschaft für Chemotherapie e.V. (PEG),

und Selbsthilfegruppen:

Deutsche Sepsis-Hilfe e.V. (DSH; [F.M.B.])

Verabschiedet von den Vorständen der beteiligten Fachgesellschaften am 15. Februar 2010

Hinweis

Leitlinien gelten für Standardsituationen und berücksichtigen die aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnisse. Durch die Leitlinien soll die Methodenfreiheit des Arztes nicht eingeschränkt werden. Die Leitlinien wurden von den Autoren mit größter Sorgfalt erarbeitet, dennoch kann für die Richtigkeit – insbesondere von Dosierungsangaben – keine Verantwortung übernommen werden.

AWMF Leitlinienregister

Die Leitlinie ist im AWMF-Register unter der Nummer 079/001 registriert (http://leitlinien.net/079-001.htm).

Interessenkonflikte

Die Erklärungen zu Interessenkonflikten der Autoren können auf Wunsch eingesehen werden.

Gliederung

Literatur

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gms | German Medical Science

GMS German Medical Science — an Interdisciplinary Journal

Artikel

Prävention, Diagnose, Therapie und Nachsorge der Sepsis: 1. Revision der S-2k Leitlinien der Deutschen Sepsis-Gesellschaft e.V. (DSG) und der Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin (DIVI)

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Autoren

Gliederung

Blutkulturen

Ventilator-assoziierte Pneumonien

Katheter- und Fremdkörper-induzierte Sepsis

Chirurgische Infektionen und intraabdomineller Fokus

Invasive Candida-Infektionen

Akute bakterielle Meningitis

Programme zur Infektionsprävention (Ventilator-assoziierte Pneumonien, ZVK-assoziierte Bakteriämie, Harnwegkatheter-assoziierte Harnweginfektionen)

Umgang mit „devices“

Körperposition

Ernährung

Immunonutrition

Insulintherapie

Selektive Darmdekontamination

Orale Antiseptika zur Mundpflege

Präemptive antimykotische Behandlung

Imprägnierte Gefäßkatheter

Personalausstattung

Impfungen

Fokussanierung

Antimikrobielle Therapie

Hämodynamische Stabilisierung

Maßnahmen zur initialen hämodynamischen Stabilisierung

Fortführende Maßnahmen zur hämodynamischen Stabilisierung

Volumentherapie

Therapie mit Inotropika und Vasopressoren

Nierenersatzverfahren

Airway-Management und Beatmung

Definition

Glukokortikosteroide

Insulintherapie

Rekombinantes aktiviertes Protein C (rhAPC)

Antithrombin

Immunglobuline

Selen

Andere Therapieansätze

Thromboseprophylaxe

Ernährung und metabolische Kontrolle

Ernährung enteral vs. parenteral

Parenterale Ernährung

Immunonutrition

Glutamin

Ulkusprophylaxe

Bikarbonat bei Laktatazidose

Blutprodukte

Erythropoetin

Fresh Frozen Plasma (FFP)

Sedation, Analgesie, Delir und neuromuskuläre Blockade

Monitoring von Sedation, Analgesie und Delir

Therapie von Sedation, Analgesie und Delir

Etomidate

Neuromuskuläre Blockade

Kodierung der Sepsis, schweren Sepsis und des septischen Schocks im ICD-10-GM

Definition der Sepsis (entspr. R65.0! im ICD-10-GM)

Definition der schweren Sepsis (entspr. R65.1! im ICD-10-GM)

Mitwirkung

Hinweis

AWMF Leitlinienregister

Interessenkonflikte