gms | German Medical Science

GMS German Medical Science — an Interdisciplinary Journal

Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF)

ISSN 1612-3174

Prävention, Diagnose, Therapie und Nachsorge der Sepsis: 1. Revision der S-2k Leitlinien der Deutschen Sepsis-Gesellschaft e.V. (DSG) und der Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin (DIVI)

Übersichtsartikel

  • corresponding author K. Reinhart - Universitätsklinikum Jena, Klinik für Anästhesiologie und Intensivtherapie, Jena, Deutschland
  • corresponding author F. M. Brunkhorst - Universitätsklinikum Jena, Klinik für Anästhesiologie und Intensivtherapie, Jena, Deutschland
  • H.-G. Bone - Klinik für Anästhesiologie und operative Intensivmedizin, Knappschaftskrankenhaus Recklinghausen, Deutschland
  • J. Bardutzky - Neurologische Klinik, Universitätsklinikum Erlangen, Deutschland
  • C.-E. Dempfle - I. Medizinische Klinik, Universitätsklinikum Mannheim, Deutschland
  • H. Forst - Klinik für Anästhesiologie und operative Intensivmedizin, Klinikum Augsburg, Deutschland
  • P. Gastmeier - Institut für Hygiene und Umweltmedizin, Charité – Universitätsmedizin, Berlin, Deutschland
  • H. Gerlach - Klinik für Anästhesie und operative Intensivmedizin, Vivantes Klinikum Neukölln, Berlin, Deutschland
  • M. Gründling - Klinik für Anästhesie und Intensivmedizin, Ernst-Moritz-Arndt-Universität Greifswald, Deutschland
  • S. John - Medizinische Klinik 4, Universität Erlangen-Nürnberg, Deutschland
  • W. Kern - Institut für Infektiologie, Universitätsklinikum Freiburg, Deutschland
  • G. Kreymann - Klinik und Poliklinik für Intensivmedizin, Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf, Deutschland
  • W. Krüger - Klinik für Anästhesiologie und operative Intensivmedizin, Klinikum Konstanz, Deutschland
  • P. Kujath - Klinik für Chirurgie, Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus Lübeck, Deutschland
  • G. Marggraf - Klinik für Thorax- und kardiovaskuläre Chirurgie, Universitätsklinikum Essen, Deutschland
  • J. Martin - Klinik für Anästhesiologie, Klinik am Eichert, Göppingen, Deutschland
  • K. Mayer - Medizinische Klinik II, Justus-Liebig-Universität Gießen, Deutschland
  • A. Meier-Hellmann - Klinik für Anästhesie, Intensivmedizin und Schmerztherapie, HELIOS Klinikum Erfurt GmbH, Deutschland
  • M. Oppert - Klinik für Nephrologie und Internistische Intensivmedizin, Charité – Universitätsmedizin Berlin, Deutschland
  • C. Putensen - Klinik und Poliklinik für Anästhesiologie und operative Intensivmedizin, Rheinische Friedrich-Wilhelms-Universität Bonn, Deutschland
  • M. Quintel - Zentrum Anästhesiologie, Rettungs- und Intensivmedizin, Universitätsklinikum Göttingen, Deutschland
  • M. Ragaller - Klinik für Anästhesiologie und Intensivtherapie, Universitätsklinikum Carl Gustav Carus der Technischen Universität Dresden, Deutschland
  • R. Rossaint - Klinik für Anästhesiologie, Universitätsklinikum der Rheinisch-Westfälische Technische Hochschule Aachen, Deutschland
  • H. Seifert - Institut für Medizinische Mikrobiologie, Immunologie und Hygiene, Klinikum der Universität zu Köln, Deutschland
  • C. Spies - Klinik für Anästhesiologie und operative Intensivmedizin, Charité – Universitätsmedizin, Berlin, Deutschland
  • F. Stüber - Universitätsklinik für Anästhesiologie und Schmerztherapie, Inselspital Bern, Schweiz
  • N. Weiler - Klinik für Anästhesiologie und Operative Intensivmedizin, Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus Kiel, Deutschland
  • A. Weimann - Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie, Klinikum St. Georg gGmbH Leipzig, Deutschland
  • K. Werdan - Klinik und Poliklinik für Innere Medizin III, Klinikum der Medizinischen Fakultät der Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg, Deutschland
  • T. Welte - Abteilung Pneumologie, Medizinische Hochschule Hannover, Deutschland

GMS Ger Med Sci 2010;8:Doc14

doi: 10.3205/000103, urn:nbn:de:0183-0001034

Dieses ist die übersetzte Version des Artikels.
Die Originalversion finden Sie unter: http://www.egms.de/en/journals/gms/2010-8/000103.shtml

Eingereicht: 21. April 2010
Veröffentlicht: 28. Juni 2010

© 2010 Reinhart et al.
Dieser Artikel ist ein Open Access-Artikel und steht unter den Creative Commons Lizenzbedingungen (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/3.0/deed.de). Er darf vervielfältigt, verbreitet und öffentlich zugänglich gemacht werden, vorausgesetzt dass Autor und Quelle genannt werden.


Zusammenfassung

Leitlinien sind systematisch entwickelte Darstellungen und Empfehlungen mit dem Zweck, Ärzte und Patienten bei der Entscheidung über angemessene Maßnahmen der Krankenversorgung unter spezifischen medizinischen Umständen und unter Berücksichtigung des spezifischen nationalen Gesundheitssystems zu unterstützen. Die erste Revision der S-2k-Leitlinie der Deutschen Sepsis-Gesellschaft in Kooperation mit 17 weiteren wissenschaftlichen medizinischen Fachgesellschaften und einer Selbsthilfegruppe gibt den Stand des Wissens (Ergebnisse von kontrollierten klinischen Studien und Wissen von Experten) über effektive und angemessene Krankenversorgung zum Zeitpunkt der „Drucklegung“ wieder. Die Leitlinienentwicklung erfolgte entsprechend des „Deutschen Instrumentes zur methodischen Leitlinien-Bewertung“ der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF). In Anbetracht der unausbleiblichen Fortschritte wissenschaftlicher Erkenntnisse und der Technik müssen periodische Überarbeitungen, Erneuerungen und Korrekturen unternommen werden. Die Empfehlungen der Leitlinien können nicht unter allen Umständen angemessen genutzt werden. Die Entscheidung darüber, ob einer bestimmten Empfehlung gefolgt werden soll, muß vom Arzt unter Berücksichtigung der beim individuellen Patienten vorliegenden Gegebenheiten und der verfügbaren Ressourcen getroffen werden.

Schlüsselwörter: Leitlinie, Deutsche Sepsis-Gesellschaft, Deutsche Sepsis-Hilfe, schwere Sepsis, septischer Schock, Prävention, Diagnose, Therapie, Nachsorge


Inhaltsverzeichnis

1.
Definition und Erläuterung des Begriffs "Leitlinie"
2.
Empfehlungen gemäß den Regeln der S2k-Leitlinien
3.
Sepsisdefinition und -diagnose
4.
Diagnose der Infektion
Blutkulturen
Ventilator-assoziierte Pneumonien
Katheter- und Fremdkörper-induzierte Sepsis
Chirurgische Infektionen und intraabdomineller Fokus
Invasive Candida-Infektionen
Akute bakterielle Meningitis
5.
Prävention
Programme zur Infektionsprävention (Ventilator-assoziierte Pneumonien, ZVK-assoziierte Bakteriämie, Harnwegkatheter-assoziierte Harnweginfektionen)
Umgang mit „devices“
Körperposition
Ernährung
Immunonutrition
Insulintherapie
Selektive Darmdekontamination
Orale Antiseptika zur Mundpflege
Präemptive antimykotische Behandlung
Imprägnierte Gefäßkatheter
Personalausstattung
Impfungen
6.
Kausale Therapie
Fokussanierung
Antimikrobielle Therapie
7.
Supportive Therapie
Hämodynamische Stabilisierung
Maßnahmen zur initialen hämodynamischen Stabilisierung
Fortführende Maßnahmen zur hämodynamischen Stabilisierung
Volumentherapie
Therapie mit Inotropika und Vasopressoren
Nierenersatzverfahren
Airway-Management und Beatmung
8.
Adjunktive Therapie
Rekombinantes aktiviertes Protein C (rhAPC)
Antithrombin
Immunglobuline
Selen
Andere Therapieansätze
9.
Andere supportive Therapien
Thromboseprophylaxe
Ernährung und metabolische Kontrolle
Ernährung enteral vs. parenteral
Parenterale Ernährung
Immunonutrition
Glutamin
Ulkusprophylaxe
Bikarbonat bei Laktatazidose
Blutprodukte
Erythropoetin
Fresh Frozen Plasma (FFP)
Sedation, Analgesie, Delir und neuromuskuläre Blockade
10.
Nachsorge und Rehabilitation

1. Definition und Erläuterung des Begriffs "Leitlinie"

(Orientiert an der Definition der Agency for Health Care Policy and Research für die „Clinical Practice Guidelines“ der USA):

„Leitlinien sind systematisch entwickelte Darstellungen und Empfehlungen mit dem Zweck, Ärzte und Patienten bei der Entscheidung über angemessene Maßnahmen der Krankenversorgung (Prävention, Diagnostik, Therapie und Nachsorge) unter spezifischen medizinischen Umständen zu unterstützen.“

Leitlinien geben den Stand des Wissens (Ergebnisse von kontrollierten klinischen Studien und Wissen von Experten) über effektive und angemessene Krankenversorgung zum Zeitpunkt der „Drucklegung“ wieder. In Anbetracht der unausbleiblichen Fortschritte wissenschaftlicher Erkenntnisse und der Technik müssen periodische Überarbeitungen, Erneuerungen und Korrekturen unternommen werden.

Die Empfehlungen der Leitlinien können nicht unter allen Umständen angemessen genutzt werden. Die Entscheidung darüber, ob einer bestimmten Empfehlung gefolgt werden soll, muß vom Arzt unter Berücksichtigung der beim individuellen Patienten vorliegenden Gegebenheiten und der verfügbaren Ressourcen getroffen werden.


2. Empfehlungen gemäß den Regeln der S2k-Leitlinien

Bei der Erstellung dieser Empfehlungen wurden die zugrunde liegenden Studien von dem Expertenkommittee gesichtet und gemäß dem Oxford Centre of Evidence Based Medicine in folgende Evidenzgrade eingeteilt:

  • Ia – Systematische Übersicht über randomisierte kontrollierte Studien (RCT)
  • Ib – Ein RCT (mit engem Konfidenzintervall)
  • Ic – Alle-oder-Keiner-Prinzip
  • IIa – Systematische Übersicht gut geplanter Kohortenstudien
  • IIb – Eine gut geplante Kohortenstudie oder ein RCT minderer Qualität
  • IIc – Outcome-Studien, Ökologische Studien
  • IIIa – Systematische Übersicht über Fall-Kontrollstudien
  • IIIb – Eine Fall-Kontroll-Studie
  • IV –Fallserien oder Kohorten-/Fall-Kontroll-Studien minderer Qualität
  • V –Expertenmeinung ohne explizite Bewertung der Evidenz oder basierend auf physiologischen Modellen/Laborforschung

Das „Alle-oder-Keiner“-Prinzip (Evidenzgrad Ic) erlaubt die Graduierung von medizinischen Maßnahmen, die fester Bestandteil der ärztlichen Routineversorgung sind, ohne dass entsprechende Studien vorliegen müssen, da diese aus ethischen Gründen nicht möglich sind (z.B. Sauerstoffinsufflation bei Hypoxie). Trotz der zunehmenden Akzeptanz von systematischen Übersichtsarbeiten müssen diese auch kritisch bewertet werden. So hatte eine kürzliche Metaanalyse einiger Studien mit kleinen Fallzahlen einen protektiven Effekt einer Therapie ergeben [1], der dann durch eine große prospektive Studie widerlegt wurde [2]. Es muss auch bedacht werden, dass bei Metaanalysen eine Selektion von Studien mit positiven Ergebnissen vorliegen kann (Publikationsbias).

Gemäß der Evidenzgrade können für eine bestimmte Fragestellung Empfehlungen mit folgendem Empfehlungsgrad ausgesprochen werden [3]:

  • A – Mind. 2 Studien mit Evidenzgrad I
  • B – Eine Studie mit Evidenzgrad I oder Evidenzgrad Ic
  • C – Nur Studien mit Evidenzgrad II
  • D –Mind. Zwei Studien mit Evidenzgrad III
  • E –Level IV oder Evidenzgrad V

Es wird der Evidenzgrad der Studie benannt, die zu dem entsprechenden Empfehlungsgrad geführt hat. Das Expertenkommittee kann per Abstimmung entscheiden, den Empfehlungsgrad um eine Stufe auf- bzw. abzuwerten. Die Umwertung muss begründet werden (s. auch ausführlichen Methodenreport).


3. Sepsisdefinition und -diagnose

Vorbemerkung: Sepsis ist eine komplexe systemische inflammatorische Wirtsreaktion auf eine Infektion. Es gibt derzeit keinen Parameter, der allein zur Diagnose der Sepsis führen kann. Sepsis, schwere Sepsis und septischer Schock definieren ein Krankheitskontinuum, das über eine Kombination aus Vitalparametern, Laborwerten, hämodynamischen Daten und Organfunktionen definiert wird. Eine Bakteriämie findet sich in Abhängigkeit von einer antibiotischen Vorbehandlung nur bei durchschnittlich 30% von Patienten mit schwerer Sepsis oder septischem Schock [4], [5], [6], [7], [8]. Insgesamt kann in ca. 30% kein mikrobiologisch gesicherter Infektionsnachweis geführt werden, obwohl eine Infektion nach klinischen Kriterien wahrscheinlich ist [9], [10]. Die Interpretation mikrobiologischer Befunde ist bei kritisch kranken Patienten häufig problematisch, da häufig Mikroorganismen nachgewiesen werden, die lediglich einer Kolonisation entsprechen können. Kritisch kranke Patienten weisen häufig ein SIRS und multiple Organdysfunktionen auf, der kausale Zusammenhang mit einer Infektion ist daher oft nicht sicher nachzuweisen.

  • Es wird empfohlen, die Sepsiskriterien des deutschen Kompetenznetzwerkes Sepsis (SepNet) [11] für die klinische Diagnose der schweren Sepsis bzw. des septischen Schocks zu verwenden.
    Empfehlung Grad E (Evidenzgrad V: Expertenmeinung)
    Kommentar: Unter Verwendung dieser diagnostischen Kriterien (Tabelle 1 [Tab. 1]) wurde auf deutschen Intensivstationen eine Prävalenz der schweren Sepsis und des septischen Schocks von 11% und eine Krankenhaussterblichkeit von 55% beobachtet [10]. Diese Kriterien weichen erheblich von den mikrobiologisch orientierten Kriterien der Centers of Disease Control (CDC) [12] ab, werden jedoch seit 2005 in der deutschen Version der International Classification of Diseases (ICD-10) und ab 2011 auch weltweit verwendet (http://www.dimdi.de/, s. Appendix).
  • Der frühzeitige Nachweis von Procalcitonin (PCT) im Serum zum Ausschluss einer schweren Sepsis bzw. zur Sicherung der Diagnose wird empfohlen.
    Empfehlung Grad C (Evidenzgrad IIb für [13])
    Kommentar: Bei Procalcitoninkonzentrationen von <0,5 ng/ml im Serum ist eine schwere Sepsis oder ein septischer Schock unwahrscheinlich, ab einem Schwellenwert von 2,0 ng/ml hochwahrscheinlich [13], [14], [15], [16]. Dabei ist zu beachten, dass operatives Trauma und andere Ursachen zu einer transitorischen Procalcitonin (PCT)-Erhöhung führen können [17].
  • Um die Dauer einer antimikrobiellen Behandlung zu verkürzen, können Procalcitonin (PCT)-Verlaufsmessungen erwogen werden.
    Empfehlung Grad C (Evidenzgrad IIb für [18])
    Kommentar: In einer randomisierten Studie konnte erstmalig nachgewiesen werden, dass die Dauer der Antibiotikatherapie bei Patienten mit schwerer Sepsis durch Verwendung von Procalcitonin (PCT) im Vergleich zu einer routinemässigen klinischen Entscheidungsfindung um 3,5 Tage (median) gefahrlos reduziert werden kann. Die Fallzahl war mit lediglich 70 Patienten allerdings gering [18]. Studien mit größerer Fallzahl werden gegenwärtig hierzu durchgeführt bzw. werden in 2010 publiziert.

4. Diagnose der Infektion

Blutkulturen

  • Es wird empfohlen, bei klinischem Verdacht auf eine Sepsis bzw. eines oder mehrerer der folgenden Kriterien: Fieber, Schüttelfrost, Hypothermie, Leukozytose, Linksverschiebung im Differentialblutbild, Erhöhung von Procalcitonin oder C-reaktivem Protein bzw. einer Neutropenie Blutkulturen abzunehmen [5], [8], [19].
    Empfehlung Grad C (Evidenzgrad IIb für [5])
    Kommentar: Procalcitonin hat eine höhere diagnostische Präzision als C-reaktives Protein [14], [15], [16], [17] und ist nach dem infektiösen Stimulus früher nachweisbar [20].
  • Es wird empfohlen, Blutkulturen (2–3 Pärchen) schnellstmöglich vor Einleitung einer antimikrobiellen Therapie abzunehmen [21], [22].
    Empfehlung Grad B (Evidenzgrad Ic)
  • Es wird empfohlen, bei Patienten unter vorbestehender antimikrobieller Therapie Blutkulturen unmittelbar vor der nächsten Gabe abzunehmen [23], [24].
    Empfehlung Grad E (Evidenzgrad V: Expertenmeinung)
    Kommentar (Tabelle 2 [Tab. 2]): Blutkulturen müssen nach adäquater Hautdesinfektion über eine periphere Venenpunktion erfolgen [25], [26]. Aufgrund des zweifach höheren Kontaminationsrisikos [27] sollten Blutkulturen nur in Ausnahmefällen über einen zentralen Venenkatheter bzw. einen arteriellen Zugang abgenommen werden. Für die Befüllung der Kulturflasche (mindestens 10 ml [21], [28]) muss eine sterile Nadel benutzt werden [29]. Es sollten 2 bis 3 Blutkulturen (jeweils eine aerobe und eine anaerobe Blutkulturflasche, zusammen ein sogenanntes Blutkulturpaar oder Blutkultursets) von verschiedenen Entnahmeorten (z.B. rechte und linke Vena cubitalis) entnommen werden [30], [31], wobei auf ein definiertes zeitliches Intervall zwischen den Abnahmen verzichtet werden kann [32], [33].
    Eine Erregeridentifizierung mittels Methoden der Polymerase-Kettenreaktion (PCR), wie Multiplex-PCR (Identifizierung einer begrenzten Anzahl von Erregern) und Breitband-PCR (Identifizierung aller Erreger) ist ein vielversprechender neuer Ansatz und wird gegenwärtig in klinischen Studien untersucht. Die bisherigen klinischen Studien legen nahe, dass hiermit deutlich häufiger und schneller ein Erregernachweis geling [34], [35], [36]. Wegen der weitgehend fehlenden Resistenztestung ist dies jedoch derzeit kein Ersatz für die Blutkultur. Ebenfalls fehlen Daten zur Kosteneffektivität. Klare Empfehlungen für die klinische Praxis können aus den bisherigen Ergebnissen noch nicht abgeleitet werden [37].

Ventilator-assoziierte Pneumonien

Vorbemerkung: Eine ventilatorassoziierte Pneumonie (Diagnose einer Pneumonie nach mehr als 48 Stunden Beatmungsdauer bei zuvor pneumoniefreien Patienten) ist von einer Pneumonie, welche eine Beatmung erforderlich macht, zu unterscheiden. Letztere kann ambulant erworben oder nosokomial sein, es gelten die diagnostischen Regeln für die jeweiligen Erkrankungsbilder [38], [39]. Die früher empfohlene Stratifizierung in eine „early onset“ (zwischen Tag 1–4) und „late onset“ (nach Tag 4) VAP und damit verbundene unterschiedliche empirische antimikrobielle Therapieplanung [40] ist nach einer jüngsten Erhebung des Nationalen Referenzzentrums für Surveillance von nosokomialen Infektionen nicht mehr sinnvoll, da sich das Erregerspektrum nicht unterscheidet [41].

  • Neu aufgetretene Infiltrate im Röntgen-Thorax, eine Leukozytose oder Leukopenie und purulentes Trachealsekret sind sensitive klinische Hinweise auf eine VAP [42]. Es wird empfohlen, den modifizierten „Klinische Pulmonale Infektions Score (CPIS)“ (Score >6) für das initiale Screening zu verwenden (Tabelle 3 [Tab. 3]) [43], [44].
    Empfehlung Grad C (Evidenzgrad IIb für [44])
    Kommentar: Eine Kombination von CPIS (cut-off ≥6) und Procalcitonin (cut-off ≥2,99 ng/ml) kann die diagnostische Präzision noch weiter erhöhen [45].
  • Bei V. auf Pneumonie wird empfohlen, Sekrete aus den tiefen Atemwegen vor Einleitung einer antimikrobiellen Therapie zu gewinnen [46].
    Empfehlung Grad E (Evidenzgrad V: Expertenmeinung)
    Kommentar: Keinesfalls sollte hierdurch die Intitierung einer kalkulierten antimikrobiellen Therapie bei Patienten mit schwerer Sepsis oder septischem Schock verzögert werden (s. Abschnitt antimikrobielle Therapie). Bisher konnte für kein diagnostisches Verfahren (endotracheale Aspirate, blinde oder bronchoskopische PSB, BAL) ein signifikanter Vorteil bewiesen werden [43], [47], [48]. Die Wahl der Technik sollte sich daher nach der Erfahrung der einzelnen Einrichtungen richten.
  • Es wird empfohlen, quantitative oder semiquantitative (≥100.000 cfu/ml) Techniken zu bevorzugen [49], [50].
    Empfehlung Grad B (Evidenzgrad Ic)
    Kommentar: Die Aufarbeitung sollte gemäß den Richtlinien der Deutschen Gesellschaft für Hygiene und Mikrobiologie (DGHM) mit Auszählung der polymorphkernigen Granulozyten (>25 pro Gesichtsfeld) und Epithelzellen (max. 25 pro Gesichtsfeld) erfolgen [38], [51], [52].
  • Routinemäßige serologische Tests werden zur Diagnose einer VAP nicht empfohlen [53], [54].
    Empfehlung Grad E (Evidenzgrad V: Expertenmeinung)

Katheter- und Fremdkörper-induzierte Sepsis

  • Das Vorliegen einer Katheter-induzierten Infektion kann ohne Entfernung des Katheters nicht sicher festgestellt werden [53]. Wenn ein zentraler Venenkatheter (ZVK) eine mögliche Sepsisquelle darstellt, wird empfohlen, den ZVK zur Diagnosesicherung zu entfernen und die Katheterspitze zur mikrobiologischen Diagnostik einzuschicken [55], [56].
    Empfehlung Grad E (Evidenzgrad V: Expertenmeinung)
  • Es wird empfohlen, Blutkulturen vor Entfernung des ZVK über den liegenden Katheter und zeitgleich über eine periphere Vene abzunehmen und die Kulturergebnisse miteinander zu vergleichen [57], [58], [59].
    Empfehlung Grad C (Evidenzgrad IIb für [58], [59])
  • Bei Vorliegen einer eitrigen Sekretion aus dem Stichkanal wird empfohlen, Abstriche [60] und eine Katheterneuanlage durchzuführen, wobei die neue Punktion fern von der infizierten Punktionsstelle erfolgen sollte.
    Empfehlung Grad D (Evidenzgrad IIb für [60])
  • Bei Verdacht auf eine Katheterinfektion wird ein Katheterwechsel über einen Führungsdraht nicht empfohlen [61], [62].
    Empfehlung Grad C (Evidenzgrad IIa für [62])
  • Es gibt keinen Hinweis, dass ein routinemäßiger Wechsel intravasaler Katheter das Risiko einer Bakteriämie vermindert [62], [63]. Daher wird empfohlen, intravasale Katheter nur bei Anzeichen einer Infektion zu wechseln.
    Empfehlung Grad C (Evidenzgrad IIa für [62])

Chirurgische Infektionen und intraabdomineller Fokus

  • Bei V. a. chirurgische Wundinfektionen oder intraabdominelle Infektionen wird empfohlen, Blutkulturen abzunehmen (s. Abschnitt Blutkulturen). Zusätzlich wird empfohlen, Nativmaterial (Gewebe) oder Wundabstriche und eine Gramfärbung sowie aerobe und anaerobe Kulturen zu veranlassen [53], [64], [65], [66].
    Empfehlung Grad D (Evidenzgrad IIIb für [64], [66])
    Kommentar: Bei Sekreten aus Drainagen sollte die Kontaminationsgefahr beachtet werden. Nativmaterial (Gewebe) hat gegenüber Wundabstrichen eine höhere mikrobiologische Nachweisrate.
  • Es wird empfohlen, eine Sonografie als Mittel der ersten Wahl zur Suche eines intraabdominellen Fokus durchzuführen. Ist diese Methode erfolglos, wird empfohlen, eine Computertomographie, ggf. mit Kontrastmittel-Darstellung durchzuführen [53], [67]. Bei Vollbild eines akuten Abdomens wird die notfallmäßige Laparotomie/Laparaskopie empfohlen.
    Empfehlung Grad B (Evidenzgrad Ic)
  • Es wird empfohlen, verdächtige Areale unter sonographischer bzw. radiologischer Kontrolle zu punktieren und das Punktat zur mikrobiologischen Untersuchung einzuschicken [53].
    Empfehlung Grad D (Evidenzgrad V: Expertenmeinung)

Invasive Candida-Infektionen

  • Bei neutropenischen, immunsupprimierten und bei Patienten nach abdominalchirurgischen Eingriffen und solchen nach prolongierter antibiotischer Vorbehandlung wird empfohlen, Blutkulturen zum Nachweis einer Candida-Infektion abzunehmen [68].
    Empfehlung Grad E (Evidenzgrad V: Expertenmeinung)
    Kommentar: Die Inzidenz von invasiven Candida-Infektionen bei Intensivpatienten liegt bei ca. 1–2% [69], [70]. Der Goldstandard der Diagnose einer invasiven Candida-Infektion ist der histopathologische bzw. zytopathologische Nachweis in betroffenen Geweben oder in normalerweise sterilen Körperflüssigkeiten, jedoch nicht im Urin [71].
  • Ein Routinescreening zum Nachweis von Candidakolonisierungen wird nicht empfohlen.
    Empfehlung Grad E (Evidenzgrad V: Expertenmeinung)
    Kommentar: Candida-Kolonisierungen werden bei ca. 16% von Intensivpatienten nachgewiesen [9], [72]. Diese haben jedoch einen geringen positiv prädiktiven Wert zur Vorhersage einer Candida-Infektion [69].

Akute bakterielle Meningitis

Vorbemerkung: Eine bakterielle Meningitis entsteht entweder primär infolge einer hämatogenen oder lymphogenen Erregeraussaat oder sekundär durch direkten Eintritt von Mikroorganismen in das ZNS (meist fortgeleitete Infektion z.B. Otitis, Sinusitis oder iatrogen in Zusammenhang mit medizinischen Eingriffen) [73]. Bei 696 Patienten mit ambulant erworbener bakterieller Meningitis hatten nahezu alle Patienten mindestens 2 der 4 charakteristischen Symptome Kopfschmerzen, Nackensteife, Fieber und Bewusstseinsstörung [74]. Die Diagnose einer bakteriellen Meningitis stützt sich auf der zytologisch-biochemischen Untersuchung des Liquors [75] und wird durch den Erregernachweis im Liquor gesichert [73], [75]. Der Liqourbefund zeigt typischerweise eine granulozytäre Pleozytose >1000 Zellen/µl; Protein >120 mg/dl; Glukose <30 mg/dl, oder Liquor/Serum-Glukose-Quotient <0,3; Laktat >3,5 mmol/l [73], [75], [76].

  • Bei Patienten mit V.a. bakterielle Meningitis, die eines der Kriterien: Bewusstseinsminderung, fokales neurologisches Defizit, Immunsuppression, ZNS-Erkrankung in der Anamnese, oder neu aufgetretene Krampfanfälle aufweisen, wird empfohlen, vor der Lumbalpunktion (LP) ein CCT durchzuführen, um einen erhöhten intrakraniellen Druck auszuschließen [75], [76], [77], [78]. Es wird auch empfohlen, die erste Antibiose bei diesen Patienten ohne Zeitverlust unmittelbar nach Abnahme von Blutkulturen vor CCT und LP zu geben.
    Empfehlung Grad B (Evidenzgrad Ic)
  • Bei Patienten ohne Hinweise auf eine intrakranielle Drucksteigerung (s.o.) wird empfohlen, schnellstmöglich vor Beginn der antimikrobiellen Therapie und vor CCT Blutkulturen (s. o.) und eine LP durchzuführen [73], [75], [79].
    Empfehlung Grad B (Evidenzgrad Ic)
  • Danach wird empfohlen ohne Zeitverlust mit einer kalkulierten Antibiotikatherapie zu beginnen [80].
    Empfehlung Grad B (Evidenzgrad Ic)
  • Zur Sicherung der Diagnose wird eine sofortige Gramfärbung im Liquor empfohlen.
    Empfehlung Grad B (Evidenzgrad Ic)
    Kommentar: Der Erregernachweis gelingt mikroskopisch mittels Gramfärbung in 60–90% (Spezifität ≥97%) [75], [76], [81], [82], [83]. Bei vorbehandelten Patienten, negativem Ergebnis in der Gramfärbung und Kultur kann der Einsatz von Latexagglutionationstests und PCR die Chance des Erregernachweises möglicherweise erhöhen [75], [76], [84], [85].
  • Eine frühzeitige Behandlung mit Dexamethason vor oder mit der ersten AB-Gabe wird empfohlen.
    Empfehlung Grad A (Evidenzgrad Ia für [16])
    Kommentar: Über den Einsatz von Dexamethason bei Patienten mit bakterieller Meningitis und gleichzeitiger Sepsis kann keine definitive Aussage gemacht werden, da kontrollierte Studien hierzu mit einer ausreichenden Anzahl an Patienten fehlen. In einer großen plazebo-kontrollierten europäischen Studie führte die adjunktive Therapie mit Dexamethason vor oder zeitgleich mit der ersten Antibiotikagabe zu einer signifikanten Reduktion der Letalität und der Häufigkeit ungünstiger klinischer Verläufe [86]. Die Subgruppenanalyse zeigte, dass Dexamethason nur bei Pneumokokkenmeninigitis wirksam war. Diese günstigen Effekte von Dexamethason bei erwachsenen Patienten mit Pneumokokkenmeningitis konnten in 2 Metaanalysen kontrollierter Studien bestätigt werden [87], [88]. Beide Metaanalysen zeigten aber auch bei Erwachsenen mit Meningokokkenmeningitis eine nichtsignifikante Reduktion der Letalität und Häufigkeit neurologischer Residuen unter Dexamethasonbehandlung. Dagegen scheint Dexamethason unter in einem Entwicklungsland herrschenden Bedingungen insbesondere bei Kindern keinen Vorteil gegenüber Placebo zu besitzen [88], [89], [90]. Aufgrund der europäischen Therapiestudie [86] und den Daten der Metaanalysen [87], [88] empfiehlt die Deutsche Gesellschaft für Neurologie, grundsätzlich bei erwachsenen Patienten mit Verdacht auf bakterielle Meningitis Dexamethason 10 mg iv unmittelbar vor Gabe des Antibiotikums zu verabreichen, danach 10 mg alle 6 Stunden für insgesamt 4 Tage [76].

5. Prävention

Programme zur Infektionsprävention (Ventilator-assoziierte Pneumonien, ZVK-assoziierte Bakteriämie, Harnwegkatheter-assoziierte Harnweginfektionen)

  • An das Intensivpersonal gerichtete Schulungsprogramme und Präventionsprotokolle werden empfohlen, da diese nachweislich die Rate an Ventilator-assoziierten Pneumonien [91], [92], [93], [94], [95], [96] ZVK-assoziierte Bakteriämien [94], [97], [98], [99], [100] und Katheter-assoziierter Harnweginfektionen reduzieren [101].
    Empfehlung Grad B (Evidenzgrad IIc für [94], [100])
  • Es wird empfohlen, die Rate an Ventilator-assoziierten Pneumonien und ZVK-assoziierten Bakteriämien regelmäßig zu erfassen und zu analysieren, um Trends zu erfassen und die Situation der eigenen Intensivstation im Vergleich zu anderen zu beurteilen. Deshalb sollten einheitliche Definitionen zur Diagnose einer VAP und ZVK-assoziierter Bakteriämie Verwendung finden [102], [103] und einheitliche Raten bestimmt werden (Anzahl Ventilator-assoziierte Pneumonien pro 1000 Beatmungstage und Anzahl von Bakteriämien pro 1000 ZVK-Tage) [102], [103], [104]. Auch wird empfohlen, die verursachenden Erreger und deren Resistenzsituation regelmäßig zu erfassen und zu analysieren.
    Empfehlung Grad B (Evidenzgrad IIc für [104])

Umgang mit „devices“

  • Eine hygienische Händedesinfektion vor und nach Patientenkontakt wird empfohlen [105], [106].
    Empfehlung Grad A (Evidenzgrad Ia für [105])
    Kommentar: Die hygienische Händedesinfektion vor Patientenkontakt ist die wichtigste Maßnahme zur Vermeidung der Erregerübertragung auf die Patienten. Die regelmäßige hygienische Händedesinfektion nach Patientenkontakt dient vor allem dem Personalschutz und der Vermeidung der Erregerausbreitung in der unbelebten Patientenumwelt. In den letzten Jahren wurde in verschiedenen Studien gezeigt, dass mit Steigerung der Compliance zur Händedesinfektion die Inzidenz der nosokomialen MRSA-Infektionen signifikant reduziert werden konnte [106], [107].
  • Eine aseptische Technik bei der Anlage von zentralen Venenkathetern und anderen vergleichbaren zentralen intravasalen Kathetern wird empfohlen [108].
    Empfehlung Grad A (Evidenzgrad Ib für [108])
    Kommentar: In einer randomisierten kontrollierten Studie wurde der Vorteil der gemeinsamen Anwendung von sterilen Handschuhen, sterilem Kittel, Mund-Nasenschutz, Kopfhaube und großem Abdecktuch versus sterile Handschuhe und kleinem Abdecktuch bei der Anlage von zentralen Venenkathetern gezeigt. Es gibt keine randomisierten kontrollierten Studien, die den Beitrag der verschiedenen Einzelkomponenten untersucht haben.
  • Sofern diese nicht mehr indiziert sind, wird die unverzügliche Entfernung von intravasalen- und Harnwegskathetern empfohlen [109].
    Empfehlung Grad A (Evidenzgrad Ic)
  • Ein routinemässiger Wechsel von intravasalen- und Harnwegskathetern wird nicht empfohlen [62].
    Empfehlung Grad B (Evidenzgrad Ib für [62])
  • Der Einsatz von Endotrachealtuben mit der Möglichkeit zur subglottischen Absaugung kann erwogen werden, da diese mit geringeren Pneumonieraten assoziiert sind [110], [111].
    Empfehlung Grad C (Evidenzgrad IIb für [111])

Körperposition

  • Es wird empfohlen, eine Oberkörperhochlagerung so häufig wie möglich zur Vermeidung einer Ventilator-assoziierten Pneumonie (VAP) bei intubierten Patienten durchzuführen – sofern hierfür keine Kontraindikation besteht.
    Empfehlung Grad B (Evidenzgrad IIb für [112])
    Kommentar: Die Aspiration von bakteriell kontaminierten Sekreten des oberen Magen-Darm-Traktes und des Pharynx wird allgemein als Risikofaktor und Auslöser für die Entwicklung einer nosokomialen und Ventilator-assoziierten Pneumonie (VAP) angesehen. Daraus wird geschlossen, dass Maßnahmen, die zu einer Abnahme des gastro-ösophagealen Refluxes und einer Reduktion der oro-pharyngealen Sekretmenge führen, mit einer geringeren Inzidenz nosokomialer Pneumonien und VAP einhergehen [113], [114], [115], [116]. Die Effekte der Oberkörperhochlagerung zur Prävention einer Aspiration und Pneumonie wurde bei orotracheal intubierten Patienten ohne bekannte Risikofaktoren für einen gastro-ösophagealen Reflux, mit einer nasogastralen Sonde versorgt waren, eine Stressulkusprophylaxe erhielten und bei denen der endotracheale Cuffdruck kontrolliert und über 25 cmH2O gehalten wurde, untersucht. Ein Teil der eingeschlossenen Patienten erhielt eine enterale Ernährung. Bei diesen Patienten führte eine kontinuierliche 45°-Oberkörperhochlagerung zu einer Verzögerung des gastro-ösophagealen Refluxes und/oder zu einer Abnahme, aber nicht vollständigen Vermeidung der pulmonalen Aspiration pharyngealer Sekrete [117], [118], und der Inzidenz der VAP [112] verglichen mit einer flachen Rückenlagerung (0°-Oberkörperhochlagerung). Die 30°-Oberkörperhochlagerung in Kombination mit der Absaugung von subglotischen Sekreten führte nicht zu einer Reduktion Kolonisation der unteren Atemwege verglichen mit einer flachen Rückenlagerung mit 0°-Oberkörperhochlagerung [119]. Obwohl die 45°- Oberkörperhochlagerung in einer klinischen Untersuchung in der Interventionsgruppe angestrebt wurde, zeigten Messungen, dass trotz Studienbedingungen nur eine Oberkörperhochlagerung von 30° erreicht wurde. Diese Oberkörperhochlagerung von 30° führte nicht zu einer Reduktion der Inzidenz der VAP verglichen mit einer flachen Rückenlagerung mit 10°-Oberkörperhochlagerung [120].

Ernährung

  • Nach einer Metaanalyse führt eine frühe orale bzw. enterale Ernährung bei chirurgischen Patienten mit Operationen am Gastrointestinaltrakt zu einer Verminderung von Infektionen und der Aufenthaltdauer im Krankenhaus [121]. Eine frühe orale bzw. enterale Ernährung wird bei solchen Patienten empfohlen.
    Empfehlung Grad B (Evidenzgrad Ia für [121])
    Kommentar: Unter früher enteraler bzw. oraler Ernährung ist der Ernährungsaufbau binnen 24 Stunden postoperativ zu verstehen. Die Menge der zugeführten Ernährung hat sich nach der Toleranz des Patienten zu richten. Auch geringe Mengen von Nahrungs- bzw. Flüssigkeitszufuhr sind bereits mit einer Verbesserung des Verlaufes verbunden. Eine Sondenernährung ist lediglich dann erforderlich, wenn der Patient nicht im Stande ist selbständig zu schlucken [122].

Immunonutrition

  • Der perioperative bzw. postoperative Einsatz von immunmodulierenden Sondennahrungen (Arginin, ω3-Fettsäuren, Nukleotide) bei elektiven chirurgischen Patienten mit gastrointestinalen Tumoren oder Polytraumapatienten, die enteral ernährt werden können wird empfohlen, da derartige Sondennahrungen mit einer Verminderung der Aufenthaltsdauer im Krankenhaus und einer Reduktion von nosokomialen Infektionen assoziiert sind [123], [124].
    Empfehlung Grad A (Evidenzgrad Ia für [124])

Insulintherapie

  • Die routinemässige Anwendung einer intensivierten intravenösen Insulintherapie mit dem Ziel der Wiederherstellung einer Normoglykämie (4,4–6,1 mmol/l (80–110 mg/dl) kann bei Intensivpatienten ausserhalb klinischer Studien nicht empfohlen werden.
    Empfehlung Grad A (Evidenzgrad Ia für [125])
    Kommentar: Eine kontinuierliche intravenöse Verabreichung von Insulin mit dem Ziel der Wiederherstellung einer Normoglykämie (4,4–6,1 mmol/l (80–110 mg/dl)) bei Intensivpatienten war nach der bisher vorliegenden Datenlage eine Massnahme, welche septische Komplikationen bei postoperativen und mechanisch beatmeten, überwiegend kardiochirurgischen Patienten verhindert (Prävention einer schweren Sepsis) und damit zu einer Senkung der Letalität und Morbidität beitragen könnte [126], [127]. Dieses ist jedoch nur in einer monozentrischen randomisierten Studie gezeigt worden; eine konfirmative Studie stand bisher aus. In einer weiteren Studie konnte bei internistischen Intensivpatienten weder eine Reduktion septischer Komplikationen noch ein Überlebensvorteil nachgewiesen werden, bei einer gleichzeitigen Steigerung der Rate schwerer Hypoglykämien (<40 mg/dl; [2,2 mmol/l]) um den Faktor 5–6 [128]. In einer 2008 publizierten Metaanalyse [125], in der die Ergebnisse von 29 randomisierten Studien mit insgesamt 8432 eingeschlossenen Patienten analysiert wurden, zeigte sich kein Unterschied in der Krankenhaussterblichkeit zwischen Patienten, welche mit oder ohne eine „tight glycemic control“ (TGC), d.h. mit einer IIT (Zielwerte 80–110 mg/dl) oder einer moderaten Kontrolle der Hyperglykämie (Zielwerte <150 mg/dl) behandelt wurden (23% vs 25,2%; RR, 0,90; 95% CI, 0,77–1,04; bzw. 17,3% vs 18,0%; RR, 0,99; 95% CI, 0,83–1,18). Weder auf rein chirurgischen Intensivstationen (8,8% vs 10,8%; RR, 0,88; 95% CI, 0,63–1,22), noch rein internistischen (26,9% vs 29,7%; RR, 0,92; 95% CI, 0,82–1,04) oder internistisch-chirurgischen Intensivstationen (26,1% vs 27,0%; RR, 0,95; 95% CI, 0,80–1,13) zeigte sich ein Überlebensvorteil durch TGC. IIT reduzierte nicht die Rate eines nierenersatzpflichtigen akuten Nierenversagens (11,2% vs 12,1%; RR, 0,96; 95% CI, 0,76–1,20), jedoch die „Sepsisrate“ (10,9% vs 13,4%; RR, 0,76; 95% CI, 0,59-0,97). Allerdings war dieser Unterschied auf chirurgische Intensivpatienten beschränkt. Zudem wiesen diese Patienten eine – im Vergleich zu Patienten mit schwerer Sepsis – ungewöhnlich geringe Sterblichkeit auf. Eine TGC erhöhte das Risiko schwerer Hypoglykämien (Glukose: ≤40 mg/dl; [2,2 mmol/l]) signifikant (13,7% vs 2,5%; RR, 5,13; 95% CI, 4,09–6,43). Die Ergebnisse der NICE-SUGAR Studie aus dem Jahre 2009 [129] und eine nachfolgende neuere Meta-Analyse unter Einbeziehung dieser Studie [130] haben bestätigt, dass eine intensivierte intravenösen Insulintherapie mit dem Ziel der Wiederherstellung einer Normoglykämie nicht in der klinischen Routine durchgeführt werden sollte.
  • Eine intravenöse moderate Insulintherapie zur Senkung erhöhter Glukosespiegel (Schwellenwert von >150 mg/dl (>8,3 mmol/l)) kann bei Intensivpatienten erwogen werden. (Aufgrund der – nach Abschluss des Konsentierungsverfahrens der vorliegenden Leitlinie – publizierten Ergebnisse im Kontrollarm der NICE-SUGAR Studie hat die Surviving Sepsis Campaign vor kurzem einen Schwellenwert von >180 mg/dl (10,0 mmol/l) vorgeschlagen).
    Empfehlung: Grad E (Evidenzgrad V: Expertenmeinung)
    Kommentar: Ob eine moderatere Einstellung der Blutglukose vorteilhaft ist, ist allerdings derzeit nicht durch Studien belegt. Bei erhöhten Blutzuckerwerten sollte zunächst die parenteral zugeführte Glukosemenge reduziert und die Indikation einer evtl. bestehenden Medikation mit Glukokortikosteroiden überprüft werden. Bei älteren Patienten (>60 Jahre), bei internistischen Patienten und bei Patienten mit ansonsten hoher Krankheitsschwere besteht ein erhöhtes Risiko für eine Hypoglykämie bei der Anwendung einer Insulintherapie in der Intensivmedizin. Vermutlich ist das Risiko schwerer Hypoglykämien durch eine moderate intravenöse Insulintherapie geringer. Eine engmaschige initial (1–2 stündliche) bettseitige Kontrolle der Blutglukose ist jedoch auch hier zwingend erforderlich. Die Messung der Glukosekonzentration im Vollblut gehört u.a. wegen ihrer Abhängigkeit vom aktuellen Hämatokrit zu den komplexesten Laborbestimmungen bei intensivmedizinischen Patienten [131]. Aufgrund der mangelnden Präzision (Variationskoeffizient bis >20%) und geringen Sensitivität im hypoglykämischen Messbereich der gegenwärtig verfügbaren Messgeräte zur Bestimmung der Glukosekonzentration im Vollblut, sollten nur Geräte zur Anwendung kommen, welche die sichere und frühzeitige Detektion einer Hypoglykämie gewährleisten [132].

Selektive Darmdekontamination

Vorbemerkung: In zahlreichen Studien konnte nachgewiesen werden, dass durch eine selektive Darmdekontaminaton (SDD) die Rate an nosokomialen Infektionen – v.a. Pneumonien und Bakteriämien bei Intensivpatienten reduziert werden kann [133], [134], [135]. Darüber hinaus zeigten 4 unabhängige prospektive, randomisierte klinische Studien, dass durch SDD die Letalität von beatmeten Intensivpatienten reduziert wird. Die selektive Darmdekontamination besteht aus einer 2–4-tägigen intravenösen Antibiotikagabe, meist Cefotaxim (sofern nicht ohnehin bereits Antibiotika gegeben werden) und der topischen Applikation von nicht-resorbierbaren Antibiotika in den Mund-Rachenraum und über eine Magensonde während der gesamten Intubationsdauer. In einzelnen Studien konnte eine Reduktion der Pneumonie-Inzidenz auch durch alleinige selektive orale Dekontamination (SOD, ohne intravenöse oder gastrale Gabe) erreicht werden [136]. Eine Studie zeigte bezüglich der Letalitätsreduktion eine ähnlich gute Wirksamkeit von SOD im Vergleich zu SDD [137].

  • Es wird empfohlen, SDD oder SOD bei Patienten mit voraussichtlich längerer Beatmungsdauer (>48 h) zur Prophylaxe von Infektionen anzuwenden.
    Empfehlung Grad A (Evidenzgrad Ia für [137]
    Kommentar: In einer Publikation wurde bei insgesamt 934 Patienten eine verringerte ITS-(15 vs. 23%; p<0,002) und Krankenhaussterblichkeit (24 vs. 31%, p<0,02) bei kritisch kranken Patienten durch Verwendung der SDD nachgewiesen. Allerdings handelte es sich bei dieser Studie nicht um eine patienten- sondern stationsbezogene randomisierte Studie [138]. In einer bizentrischen, prospektiven, randomisierten, Placebo-kontrollierten Doppelblindstudie an 546 chirurgisch-traumatologischen Intensivpatienten war die Überlebensrate während des gesamten stationären Aufenthalts und nach 60 Tagen in der SDD-Gruppe mit initialem APACHE-II Score von 20–29 signifikant verbessert [135]. In einer weiteren prospektiven, randomisierten, placebo-kontrollierten Doppelblindstudie an insgesamt 107 schwer brandverletzten Patienten war die intensivstationäre Letalität signifikant reduziert (9,4% vs. 27,8%, Risk Ratio 0,25, 95% Konfidenzintervall: 0,10–0,80) [139]. Zwei Langzeitstudien zeigten keine relevanten Resistenzprobleme nach mehrjähriger Anwendung von SDD [140], [141]. Voraussetzung für die Verwendung von SDD sollte das regelmäßige Führen von Resistenzstatistiken sein, um ein gehäuftes Auftreten von multiresistenten Erregern rechtzeitig zu erkennen. Der Vorteil von SDD bei hoher Prävalenz von Methicillin-resistenten Staphylokokken ist nicht bewiesen [138].
    In einer 3-armigen, prospektiven, offenen Studie in 13 Intensivstationen mit randomisiertem, halbjährlichen Wechsel zwischen SDD, SOD oder keiner dieser Maßnahmen (cluster randomised design) an über 6000 Patienten zeigte sich zunächst kein Benefit durch SDD oder SOD bezüglich der 28-Tage Letalität [137]. Allerdings waren die Studiengruppen bezüglich begleitender Risikofaktoren nicht ausgewogen verteilt, zum Nachteil der beiden Behandlungsgruppen. Eine logistische Regressionsanalyse ergab einen signifikanten Überlebensvorteil für die Patienten der SDD-Gruppe, wenn die Faktoren Alter >65 Jahre und APACHE-Score >20 rechnerisch ausgeglichen wurden. Nach Einbeziehen weiterer Faktoren zeigte sich für SOD ebenfalls ein signifikanter Überlebensvorteil. Es überrascht nicht, dass das Weglassen der gastralen Antibiotika-Gabe keinen wesentlichen Einfluss hat, da die Notwendigkeit dieser Maßnahme in der gesamten SDD-Literatur am wenigsten belegt ist und die oral applizierten Antibiotika ohnehin in den Magen gelangen. Ob die intravenöse Antibiotikagabe tatsächlich entbehrlich ist, lässt sich nicht eindeutig beantworten, da in allen SDD-Studien die Mehrheit der Patienten – auch in den Kontrollgruppen – intravenöse Antibiotika bekamen und in den SDD-Gruppen in den meisten Studienprotokollen auf die zusätzliche Gabe von Cefotaxim verzichtet wurde, wenn die Patienten Antibiotika aus klinischer Indikation bekamen. In der Arbeit von de Smet et al. war trotz Routine-Gabe von Cefotaxim der Gesamtverbrauch an i.v.-Antibiotika in der SDD-Gruppe am niedrigsten und in der Standard-Gruppe am höchsten (Tabelle 4 [Tab. 4]).
    (Nach Konsentierung sind weitere Daten zur Resistenz unter o.g. 3-armiger Studie online publiziert worden [142]. In respiratorischem Sekret wurden anfänglich Ceftazidim- Tobramycin- bzw. Ciprofloxacin-resistente Bakterien bei 10%, 10% bzw. 14% der Patienten gefunden. Unter SDD oder SOD fiel der Nachweis signifikant auf 4%, 6% bzw. 5% und stieg danach wieder signifikant auf das Ausgangsniveau an (10%, 12% bzw. 12%). In Rektalabstrichen wurde gleichermaßen eine signifikante Suppression von Tobramycin- und Ciprofloxacin-resistenten Bakterien während SDD nachgewiesen, im Vergleich zum Zeitraum vor und nach Anwendung von SDD, während SOD keinen Einfluss hatte. Im Mittel blieb die Prävalenz Ceftazidim-resistenter Bakterien vor und während Anwendung von SDD gleich (Nachweis bei 6% bzw. 5% der Patienten), stieg aber nach Anwendung von SDD signifikant auf 15% an. Die Daten bestätigen frühere Publikationen, in denen während Anwendung von SDD sogar weniger resistente Bakterien nachgewiesen wurden, der postinterventionelle Anstieg der Ceftazidim-Resistenz in Rektalabstrichen unterstreicht aber nochmals die Notwendigkeit zum Führen von Resistenzstatistiken.)

Orale Antiseptika zur Mundpflege

  • Es wird empfohlen, orale Antiseptika zur Prophylaxe von Infektionen anzuwenden.
    Empfehlung Grad A (Evidenzgrad Ia für [143])
    Kommentar: Mehrere Arbeiten zeigen, dass die VAP-Inzidenz reduziert werden kann, wenn orale Antiseptika (meist 0,12%–0,2% Chlorhexidin) zur Mundpflege-Lösung und zum Zähneputzen bei Intensivpatienten hinzugefügt werden [143], [144], [145], [146]. In einer Meta-Analyse an 1650 Patienten zeichnete sich dadurch aber kein Überlebensvorteil ab [143].

Präemptive antimykotische Behandlung

  • Effektivität und Sicherheit einer präemptiven antimykotischen Behandlung bei Intensivpatienten sind nicht ausreichend untersucht [147], [148]; eine derartige Intervention wird daher nicht empfohlen.
    Empfehlung Grad E (Evidenzgrad V: Expertenmeinung)

Imprägnierte Gefäßkatheter

  • Wenn die Infektionsraten trotz intensiver Kontrollanstrengungen hoch bleiben [149], [150], [151], [152] wird die Anwendung von mit Antiseptika-imprägnierten Kathetern empfohlen.
    Empfehlung Grad E (Evidenzgrad V: Expertenmeinung)
    Kommentar: Antibiotika-imprägnierte Katheter reduzieren die Infektionsraten [153], es ist aber ungeklärt, wie sich ihre routinemäßige Anwendung in Bezug auf die Resistenzrate auswirkt.

Personalausstattung

  • Eine qualitativ und quantitativ ausreichende Personalaustattung von Intensivstationen wird empfohlen [154], [155], [156], [157], [158], [159], [160], [161].
    Empfehlung Grad C (Evidenzgrad IIb für [161])
    Kommentar: In der Vergangenheit konnte im Rahmen von Ausbruchsepisoden wiederholt gezeigt werden, dass die Ausbruchsereignisse mit Personalmangelsituationen assoziiert waren. Kürzlich wurde auch für endemische Situationen gezeigt, dass Personalmangel mit einer hohen Sepsisinzidenz assoziiert war [161].

Impfungen

  • Bei Patienten mit anatomischer oder funktioneller Asplenie wird unabhängig von der Grunderkankung vor (falls möglich) oder während des stationären Aufenthaltes nach Splenektomie eine Impfung gegen Pneumokokken empfohlen. Bei älteren Kindern (ab 5 Jahre) und Erwachsenen wird die Polysaccharidvakzine empfohlen; eine Wiederimpfung (mit Polysaccharidvakzine) sollte alle 5 bis 6 Jahre erfolgen.
    Empfehlung: Grad B (Evidenzgrad IIa für [162])
    Kommentar: Patienten mit Splenektomie aufgrund einer hämatologischen Tumorerkrankung haben ein höheres Risiko einer unzureichenden Impfantwort und ein höheres Risiko für ein Impfversagen [163], [164]. Aufklärung der Patienten, Angehörigen und primär betreuenden Ärzte, Aushändigen eines entsprechenden Ausweises und Dokumentation der Impfungen sind daher wesentlich. Eine dauerhafte Antibiotikaprophylaxe (mit Oralpenicillin oder niedrig dosiertem Erythromycin) wird von einigen Gesellschaften zusätzlich zur Impfung empfohlen [162], [165]. Die Bestimmung von Antikörpertitern nach Impfung zur Indikationsstellung vorzeitige Wiederimpfung bzw. Antibiotikaprophylaxe ist umstritten [163]. Patienten mit Asplenie haben auch ein höheres Risiko für schwerverlaufende Infektionen nach Bissverletzung, bei Malaria und Babesiose, möglicherweise auch bei anderen Erregern. Die verfügbaren Pneumokokken-Konjugatvakzine sind bislang nur im pädiatrischen Bereich zugelassen.
  • Bei Patienten mit anatomischer oder funktioneller Asplenie, die bisher nicht geimpft sind, werden unabhängig von der Grunderkankung vor (falls möglich) oder 2 Wochen nach Splenektomie die einmalige Impfung gegen Haemophilus Typ B sowie die Impfung gegen Meningokokken Serogruppe C (Konjugatvakzine) und nachfolgend (Abstand 6 Monate) die Impfung mit 4-valentem Meningokokken-Polysaccharid-Impfung empfohlen. Die Impfungen gegen Pneumokokken und Meningokokken werden – analog zur Empfehlung bei Asplenie – auch empfohlen bei Patienten mit medikamentöser Immunsuppression bzw. mit andersartigen Immundefekten, bei denen von einer T- und/oder B-zellulären Restfunktion ausgegangen werden kann.
    Empfehlung: Grad E (Evidenzgrad V für [162], [165])
  • Bei Patienten mit chronischen Krankheiten (Herz-Kreislauf, Atmungsorgane, Diabetes mellitus, Niere, ZNS incl. Liquorfistel) sowie bei Patienten (unabhängig von einer Grunderkrankung), die 60 Jahre oder älter sind, wird ebenfalls eine Impfung gegen Pneumokokken empfohlen. Bei älteren Kindern (ab 5 Jahre) und Erwachsenen wird die Polysaccharid-Vakzine empfohlen. Die verfügbaren Pneumokokken-Konjugatvakzine sind bislang nur im pädiatrischen Bereich zugelassen Die Wiederimpfung mit Pneumokokken-Polysaccharid-Vakzine wird bei diesen Patienten inzwischen nicht mehr empfohlen (siehe auch [166]) (Ausnahme: nephrotisches Syndrom).
    Empfehlung: Grad C (Evidenzgrad IIb für [167], [168]).
    Kommentar: Man rechnet in Deutschland jährlich mit ~10.000 Todesfällen durch Pneumokokkeninfektionen. Hauptbetroffene sind Menschen über 60 Jahre. Anhand der Kapselpolysaccharide werden 90 Pneumokokken-Serotypen unterschieden. Die verfügbaren 23-valenten Pneumokokken-Impfstoffe erfassen 90 Prozent der Serotypen, die für Pneumokokken-Erkrankungen ursächlich sind. Sie reduzieren das Pneumokken-Bakteriämierisiko um 40 bis 50% und verhindern Pneumonietodesfälle. Inwieweit Patienten in dieser Altersgruppe, die kürzlich wegen einer Pneumonie stationär behandelt werden, von einer Impfung profitieren, ist nicht klar [169].

6. Kausale Therapie

Fokussanierung

Vorbemerkung: Die vollständige Sanierung der septischen Infektionsquelle ist (Grund-) Voraussetzung für eine erfolgreiche Behandlung der schweren Sepsis und des septischen Schocks. Unzureichende Fokussanierung ist mit einer erhöhten Letalität vergesellschaftet [170], [171]. Entsprechend wurde für verschiedene Krankheitsentitäten gezeigt, dass die Zeitdauer zwischen Auftreten der septischen Symptomatik und der Einleitung suffizienter Maßnahmen zur Beherrschung des septischen Fokus maßgeblich das Outcome des Patienten bestimmt [172], [173]. Eine operative Fokussanierung kann durch eine oder mehrere Maßnahmen erfolgen:

1.
Entfernung von Implantaten (Katheter [174], Gefäßprothesen [175], Osteosynthesematerial [176], Gelenkersatz [177])
2.
Inzision bzw. CT-gestützte Drainage von Abszessen [178]
3.
Wunderöffnung und Nekrektomie, Amputation und Fasziotomie [179]
4.
Behandlung von Peritonitis, Anastomoseninsuffizienz und Ileus durch Peritoneallavage, Drainage oder Enterostomie [172], [180].
5.
Hinsichtlich der Wertigkeit differenter Spülverfahren bei der Behandlung der Peritonitis zeigt die derzeitige Studienlage keine Vorteile für ein bestimmtes Verfahren.
  • Wir empfehlen frühzeitige Massnahmen zur Fokussanierung, da diese mit einer Reduktion der Letalität verbunden sind [172], [180].
    Empfehlung Grad A (Evidenzgrad Ic)
    Kommentar: Randomisierte klinische Studien zur Fokussanierung liegen aufgrund der Schwierigkeit der Studiendurchführung zu diesen Fragestellungen nicht vor [181].

Antimikrobielle Therapie

Vorbemerkung: Trotz einer Vielzahl verbesserter supportiver und adjunktiver Therapiemaßnahmen hat sich an der hohen Letalität und Morbidität, welche der schweren Sepsis und des septischen Schocks geschuldet sind, innerhalb der letzten 20 Jahre wenig geändert. Grund hierfür sind vor allem Defizite in der frühzeitigen Diagnose, der – wenn immer möglichen – chirurgischen Herdsanierung und/oder der antimikrobiellen Therapie des Infektionsfokus. Einer weltweit steigenden Resistenzentwicklung der wichtigsten Infektionserreger gegenüber allen gängigen Antibiotika einerseits, steht andererseits keine vergleichbare Entwicklung neuer antiinfektiver Substanzen gegenüber. Vor allem im Bereich gram negativer Probleminfektionen mit Non-Fermentern wie Pseudomonas aeruginosa sind auf absehbare Zeit keine neuen Substanzen zu erwarten. Schwerpunkt der gegenwärtigen klinischen Versorgung und Forschung müssen daher präventive Massnahmen und die Optimierung der antimikrobiellen diagnostischen und therapeutischen Strategien darstellen. Von besonderer Bedeutung ist hierbei eine breite, hochdosierte, frühzeitig applizierte Initialtherapie, eine klinisch und an molekularen Markern orientierte Deeskalationsstrategie und eine – mit Ausnahmen – auf 7–10 Tagen begrenzte Therapiedauer. Einer engen Zusammenarbeit zwischen Mikrobiologie, Hygiene und klinischer Infektiologie kommt in Anbetracht der dramatischen infektiologischen Probleme der Zukunft eine entscheidende Bedeutung zu. Zur antimikrobiellen Therapie von Patienten mit schwerer Sepsis liegen keine Ergebnisse aus prospektiven randomisierten, kontrollierten Therapiestudien vor. Grund hierfür ist, dass diese Patienten aufgrund der hohen Letalität in den Zulassungsstudien neuer antimikrobieller Substanzen bisher ausgeschlossen wurden. Wichtige Fragen zur Sepsistherapie können dadurch leider nicht beantwortet werden. In den Statistiken internationaler Surveillancesysteme werden als potentielle nosokomiale Sepsisquellen vor allem Katheter – und Wundinfektionen, Urogenitalinfektionen und Pneumonien aufgeführt [182], [183]. Mit einer substantiellen Steigerung der Letalität sind allerdings im wesentlichen die pneumonische, abdominelle und durch Haut-Weichteilinfektionen verursachte Sepsis assoziiert [184], da diese Infektionen häufiger mit Organdysfunktionen und damit schweren Verläufen der Sepsis einhergehen. Die Bedeutung des Infektionsortes für die Prognose und die Einschätzung der Erregerepidemiologie müssen bei der Planung einer kalkulierten antimikrobiellen Therapie berücksichtigt werden. Die infektionsepidemiologische Variabilität ist allerdings hoch. Nicht nur zwischen verschiedenen Ländern und Regionen, sondern sogar zwischen Krankenhäusern derselben Stadt oder verschiedenen Intensivstationen desselben Hauses kann es erhebliche Unterschiede hinsichtlich der wichtigsten Erreger und Resistenzen geben. Erreger- und Resistenzstatistiken sollten daher für jede Station eines Krankenhauses einzeln erfasst und in regelmäßigen Abständen kommuniziert werden.

  • Es wird empfohlen, eine antimikrobielle Therapie nach Abnahme von Blutkulturen (siehe Kapitel Diagnose der Infektion), jedoch frühest möglich (innerhalb einer Stunde) nach Diagnosestellung der Sepsis zu verabreichen [22].
    Empfehlung Grad B (Evidenzgrad Ic)
    Kommentar: Eine frühzeitige intravenös verabreichte kalkulierte, am individuellen Risikoprofil des Patienten und am ITS-spezifischen mikrobiologischen Resistenzmuster ausgerichtete antimikrobielle Therapie reduziert die Letalität bei Patienten mit gramnegativer und grampositiver Bakteriämie, Fungämie und Sepsis [30], [185], [186], [187], [188], [189], [190], [191], [192], [193], [194], [195], [196], [197], [198], [199], [200], [201], [202], [203], [204], [205].
  • Es wird empfohlen, das gewählte antimikrobielle Regime alle 48–72 Stunden anhand klinischer und mikrobiologischer Kriterien neu zu evaluieren, um das antimikrobielle Spektrum zu verengen und damit das Risiko von Resistenzen, die Toxizität und die Kosten zu verringern.
    Empfehlung Grad E (Evidenzgrad V: Expertenmeinung)
  • Falls eine Infektion nach klinischen und/oder mikrobiologischen Kriterien nicht bestätigt werden kann, wird empfohlen, die antmikrobielle Behandlung einzustellen.
    Empfehlung Grad E (Evidenzgrad V: Expertenmeinung)
  • Es wird empfohlen, die Dauer der antimikrobiellen Therapie nach der klinischen Reaktion auszurichten, im allgemeinen ist eine Therapiedauer länger als 7–10 Tage nicht erforderlich.
    Empfehlung Grad C (Evidenzgrad IIb für [18])
  • Es wird empfohlen, ein Pseudomonas-wirksames Antibiotikum anzuwenden (Ureidopenicilline (Piperacillin) oder Dritt- bzw. Viertgenerations-Cephalosporine [Ceftazidime oder Cefepime] oder Carbapeneme (Imipenem oder Meropenem) unter Berücksichtigung lokaler Resistenzmuster einzusetzen.
    Empfehlung Grad E (Evidenzgrad V: Expertenmeinung)
    Kommentar: Die Überlegenheit einer Kombinationstherapie mit einem Aminoglykosid konnte nicht belegt werden [206], wobei die Datenlage zur Pseudomonassepsis nicht ausreicht und für die Kombination Beta-Laktam-Antibiotika plus Fluorchinolone ausser einer negativen Studie bei VAP-Patienten [207] ebenfalls keine verlässlichen Daten vorliegen. Fluorchinolone sollten aufgrund der steigenden Resistenzlage bei Enterobacteriaceae und Pseudomonas als Monotherapie nicht verwendet werden. Ceftazidime muss mit einer Substanz im grampositiven Wirkungsbereich kombiniert werden.
  • Bei dringendem Verdacht auf eine MRSA-Infektion wird empfohlen, eine MRSA-wirksame Therapie mit Linezoliden bzw. Daptomycin (letzteres bei schweren Haut-, Weichteilinfektionen bzw. MRSA-Bakteriämie unklarer Genese) einzuleiten.
    Empfehlung Grad E (Evidenzgrad V: Expertenmeinung)
    Kommentar: Für eine Kombinationstherapie mit Fosfomycin oder Rifampicin fehlen leider klinische Studien. Fusidinsäure steht Deutschland nicht zur Verfügung. Auch zur Kombinationstherapien mit Linezolid gibt es keine verlässlichen Daten. Für schwere Haut- und Weichteilinfektionen und eine MRSA Bakteriämie unklarer Genese liegen Daten für Daptomycin vor [208]. Tigecyclin ist für intraabdominelle Infektion und schwere Haut- und Weichteilinfektion zugelassen Es existieren aber Fallberichte zu septischen Patienten [209].
  • Bei pulmonalen MRSA-Infektionen wird eine Glykopeptid-Monotherapie nicht empfohlen, da Glykopeptide aufgrund ihrer Molekülgröße schlecht in das Gewebe penetrieren [210], [211], [212].
    Empfehlung Grad C (Evidenzgrad 2b für [212])
    Kommentar: Aus klinischer Sicht stehen außer Glykopeptiden und Linezolid keine in klinisch Studien geprüften Substanzen für die MRSA Pneumonie zur Verfügung. Linezolid war in einer Studie [212] zwar etwas vorteilhafter, in einer anderen [213] im primären Endpunkt Vancomycin jedoch nicht überlegen. Grundsätzlich stehen daher zur Therapie der MRSA Pneumonie nur Glykopeptide und Linezolid zur Verfügung [212], [213].
  • Bei gesicherten pulmonalen MRSA-Infektionen [212], [213] sowie Haut- und Weichteilinfektionen wird eine Linezolidbehandlung empfohlen, welche einer Vancomycin-Monotherapie überlegen ist [214], [215], [216].
    Empfehlung Grad C (Evidenzgrad IIb für [215], [216])
    Kommentar: Glykopeptide penetrieren aufgrund ihrer Molekülgröße schlecht in das Gewebe [212]. Ob bei anderen z.B. intraabdominellen Infektionen mit MRSA eine Glykopeptid-Monotherapie empfohlen werden kann, ist nicht untersucht. Die Kombinationstherapie von Vancomycin mit Rifampicin zeigte in einer kleinen, nicht randomisierten Studien bei Verbrennungspatienten [217] eine gegenüber Vancomycin überlegene Wirkung. Zur Kombination von Vancomycin und Fosfomycin gibt es nur in vitro Daten [218]. Für die Kombination Teicoplanin und Rifampicin gibt es nur eine Fallserie, die Wirksamkeit und Sicherheit nahe legt [219]. In einzelnen Fallserien wurde die Kombination aus Rifampicin und Fusidinsäure angewendet [220]. Fusidinsäure ist jedoch inzwischen ebenfalls durch Resistenzprobleme belastet.
  • Bei Sepsis infolge einer ambulant erworbenen Pneumonie wird eine Kombination aus Betalaktam-Antibiotika und Makrolid empfohlen [221].
    Empfehlung Grad B (Evidenzgrad Ib für [221])
  • Eine antimykotische Therapie bei Candidämie wird empfohlen [222], [223].
    Empfehlung Grad C (Evidenzgrad IIb für [223])
  • Es wird nicht empfohlen, Antimykotika bei nicht-neutropenischen, nicht-immunsupprimierten Patienten routinemäßig als kalkulierte Therapie bei Patienten mit schwerer Sepsis oder septischem Schock einzusetzen [224].
    Empfehlung Grad E (Evidenzgrad V: Expertenmeinung)
    Kommentar: Die niedrige Inzidenz von invasiven Candidainfektionen auf Intensivstationen bei gleichzeitiger Gefahr der Resistenzentwicklung rechtfertigt den kalkulierten Einsatz von Antimykotika nicht [69], [225]. Bei neutropenischen Patienten sollten Antimykotika bei unklarem Fieber dann eingesetzt werden, wenn eine kalkulierte Antibiotikatherapie nach 72–96 Std. erfolglos war und der klinische Zustand des Patienten sich verschlechtert [226]. Zur Behandlung neutropenischer Patienten siehe [227].

7. Supportive Therapie

Hämodynamische Stabilisierung

Vorbemerkung: Ziel der hämodynamischen Stabilisierung ist das Erreichen eines adäquaten zellulären O2-Angebotes unmittelbar nach Diagnosestellung der schweren Sepsis bzw. des septischen Schocks [228].

  • Obgleich der Nutzen eines erweiterten hämodynamischen Monitorings in Bezug auf die Überlebensrate und die Morbidität nicht belegt ist, empfehlen wir bei erhöhtem Vasopressorbedarf ein erweitertes hämodynamisches Monitoring.
    Empfehlung Grad E (Evidenzgrad V: Expertenmeinung)
    Kommentar: Zur Abschätzung der myokardialen Vorlast sind volumetrische Parameter (transpulmonale Indikatordilution, Echokardiographie) den Füllungsdrücken überlegen [229], [230], [231], [232].

Maßnahmen zur initialen hämodynamischen Stabilisierung

  • Eine Volumensubstitution wird als erste Massnahme zur hämodynamischen Stabilisierung empfohlen.
    Empfehlung Grad A (Evidenzgrad Ic)
    Kommentar: Bei Patienten mit vermuteter Hypovolämie sollten initial 500–1000 ml Kristalloide oder 300–500 ml Kolloide über 30 min verabreicht werden. In der Regel ist der Volumenbedarf von Patienten mit schwerer Sepsis oder septischem Schock initial erheblich höher. Eine Wiederholung der Volumengabe richtet sich nach Wirkung (Anstieg von Blutdruck, Diurese, ScvO2) und Toleranz (Hinweis auf intravasale Hypervolämie) [22].
  • Zielparameter ist eine zentralvenöse Sauerstoffsättigung (ScvO2) >70% [228]. Um eine ScvO2 >70% zu erzielen, wird die Gabe von Volumen, Dobutamin und Erythrozytenkonzentraten (bei Hkt <30%) empfohlen.
    Empfehlung Grad B (Evidenzgrad Ib für [228])
    Kommentar: Die Effektivität dieser Maßnahme ist jedoch bisher nur für Patienten mit initial deutlich erhöhten Laktatwerten eindeutig belegt. Bei Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz können ScvO2-Werte <70% ohne Zeichen der Gewebehypoxie bzw. Organminderperfusion vorliegen. Welche der oben genannten Maßnahmen zur Anhebung der ScvO2 auf >70% im einzelnen zu dem Überlebensvorteil beitragen, ist nicht geklärt. Ob eine diskontinuierliche Messung der ScvO2 einer kontinuierlichen Messung gleichwertig ist, ist ebenfalls nicht geklärt.
  • Zur frühen hämodynamischen Stabilisierung wird ein Bündel von folgenden hämodynamischen Zielkriterien empfohlen:
    • ZVD ≥8 bzw. ≥12 mmHg unter mechanischer Beatmung
    • MAP ≥65 mmHg
    • Diurese ≥0,5 ml/kg/Std
    • zentralvenöse Sauerstoffsättigung (ScvO2) ≥70% [228]
    • Laktat ≤1,5 mmol/l bzw. Abfall des Laktats
Empfehlung Grad C (Evidenzgrad IIc für [228])
Kommentar: Eine Reihe von aktuellen Studien haben zeigen können, dass ein konsequentes Umsetzen dieses Bündels mit einer geringeren Sepsissterblichkeit einhergeht [111], [233], [234].

Fortführende Maßnahmen zur hämodynamischen Stabilisierung

  • Obwohl keine gesicherten Daten vorliegen, wird auch im weiteren Verlauf eine Orientierung an den o.g. Maßnahmen empfohlen.
    Empfehlung Grad E (Evidenzgrad V: Expertenmeinung)

Volumentherapie

  • Nach der gegenwärtigen Datenlage kann der Einsatz von HAES-Lösungen (200/0,5 und 200/0,62) bei Patienten mit schwerer Sepsis bzw. septischem Schock nicht empfohlen werden.
    Empfehlung Grad A (Evidenzgrad Ia für [236], [237], [238], [239])
    Kommentar: In der randomisierten, multizentrischen VISEP-Studie konnte bei Patienten mit schwerer Sepsis und septischem Schock gezeigt werden, dass mit einer modifizierten Ringerlaktatlösung eine nahezu gleich schnelle hämodynamische Stabilisierung und Optimierung des Sauerstofftransports zu erzielen ist wie mit einer hyperonkotischen Hydroxyäthylstärkelösung (HAES 200/0,5). Das hierzu erforderliche kristalloide Volumen war lediglich 30–40% höher als der Bedarf an kolloidalem Volumen. Auch in der randomisierten, multizentrischen SAFE Studie konnte gezeigt werden, dass bei hypovolämischen Intensivpatienten mit lediglich 30–40% mehr NaCl 0,9% Lösung die gleichen hämodynamischen Endpunkte erzielt werden können, wie mit einer 4%igen Humanalbuminlösung. In einer weiteren randomisierten multizentrischen Studie, in welcher der Einfluss einer hyperonkotischen Hydroxyäthylstärkelösung (HAES 200/0,6) im Vergleich zu einer 3%igen Gelatinelösung auf die Entwicklung eines akuten Nierenversagens bei Patienten mit schwerer Sepsis und septischem Schock untersucht wurde, zeigte sich eine um 19% höhere Inzidenz eines akuten Nierenversagens unter HAES 200/0,6 [237]. In der VISEP Studie fand sich beim Vergleich einer modifizierten Ringerlaktatlösung mit HAES 10% 200/0,5 eine um 12% erhöhte Inzidenz von akutem Nierenversagen und eine Verdopplung der Notwendigkeit eines Nierenersatzverfahrens unter HAES 200/0,5. Die negativen Effekte auf die Nierenfunktion waren dosisabhängig, traten jedoch auch bei Patienten auf, bei denen eine Tagesdosis von 22 ml/kg KG pro Tag nie überschritten wurde sowie bei einer kumulativen Dosis von lediglich 48 ml/kg/KG. Patienten mit einer höheren kumulativen HAES Gabe (136 ml/kg KG) hatten eine um 17% höhere 90 Tage Sterblichkeit. In der SAFE-Studie zeigte sich in einer Subgruppe von 1620 Patienten mit Sepsis ein Trend zu einer reduzierten 28-Tage-Sterblichlichkeit unter Humanalbumintherapie als Volumenersatz (788 Patienten; p=0,088) [240]. Vergleichende Untersuchungen von Gelatinelösungen mit kristalloiden Lösungen oder mit Humanalbumin liegen für Patienten mit schwerer Sepsis oder septischem Schock nicht vor. Daten zur Sicherheit von „moderneren“ niedermolekularen HAES Lösungen und Gelatinelösungen bei schwerer Sepsis bzw. septischem Schock fehlen [238], [239], sind aber vor allem in Hinsicht auf die kumulative Dosis (>50 ml/kg KG) dringend erforderlich, siehe http://www.fda.gov/BiologicsBloodVaccines/BloodBloodProducts/ApprovedProducts/NewDrugApplicationsNDAs/ucm081717.htm.
  • Nach der gegenwärtigen Datenlage kann der Einsatz von niedermolekularen HAES-Lösungen und anderen künstlichen kolloidalen Lösungen bei Patienten mit schwerer Sepsis bzw. septischem Schock nicht empfohlen werden.
    Empfehlung Grad E (Evidenzgrad V: Expertenmeinung)
  • Bei Patienten mit schwerer Sepsis bzw. septischem Schock kann eine Gabe von Humanalbumin erwogen werden.
    Empfehlung Grad E (Evidenzgrad V: Expertenmeinung)
  • Wir empfehlen zur hämodynamischen Stabilisierung einen Volumenersatz mit kristalloiden Lösungen.
    Empfehlung Grad B (Evidenzgrad Ib für [236])

Therapie mit Inotropika und Vasopressoren

  • Besteht trotz Volumentherapie weiterhin ein eingeschränktes Herzzeitvolumen, empfehlen wir Dobutamin als Katecholamin der ersten Wahl [241].
    Empfehlung Grad E (Evidenzgrad V: Expertenmeinung)
  • Besteht trotz einer Behandlung mit Dobutamin weiterhin eine linksventrikuläre Pumpfunktionstörung kann eine Therapie mit Adrenalin, Phosphodiesterasehemmern oder Levosimendan erwogen werden.
    Empfehlung Grad E (Evidenzgrad V: Expertenmeinung
    Kommentar: Phosphodiesterasehemmer und Levosimendan können die im septischen Schock typische arterielle Vasodilatation noch verstärken und den Vasopressorbedarf erheblich steigern.
  • Eine prinzipielle Anhebung des Herzzeitvolumens auf prädefinierte supranormale Zielgrößen (Konzept der „supramaximalen Sauerstoffversorgung“) kann nicht empfohlen werden [242], [243], [244].
    Empfehlung Grad C (Evidenzgrad IIb für [243])
  • Die Verwendung von Dopexamin in der Therapie von Patienten mit schwerer Sepsis oder septischem Schock kann nicht empfohlen werden [245], [246], [247], [248], [249].
    Empfehlung Grad E (Evidenzgrad V: Expertenmeinung)
  • Wenn die Volumentherapie nicht ausreicht, einen adäquaten arteriellen Mitteldruck (>65 mmHg) zu erzielen, bzw. die Organperfusion aufrecht zu erhalten, wird empfohlen, vasopressorische Katecholamine anzuwenden.
    Empfehlung Grad B (Evidenzgrad Ic)
    Kommentar: Bei einigen Patienten (z.B. bei vorbestehender arterieller Hypertonie) kann ein höherer Mitteldruck sinnvoll sein.
  • Die momentane Datenlage erlaubt eine eindeutige Empfehlung eines bestimmten Vasopressors nicht [250]. Wir empfehlen den Einsatz von Noradrenalin als Substanz der ersten Wahl [241], [251].
    Empfehlung Grad E (Evidenzgrad IIb)
    Kommentar: Eine Vasopressortherapie kann bei lebensbedrohlicher Hypotension kurzfristig auch dann notwendig sein, wenn die Volumentherapie noch nicht ausgeschöpft ist. Für Adrenalin gibt es Hinweise für negative Auswirkungen auf die gastrointestinale Perfusion [182], [183]. Eine randomisierte multizentrische Studie an 330 Patienten hat jedoch keinen Unterschied zwischen einer Kombinationstherapie mit Dobutamin/Noradrenalin und einer Monotherapie mit Adrenalin bezgl. der 28-Tage-Sterblichkeit aufgezeigt [252]. Eine Kombination von Adrenalin und Dobutamin ist nicht zu empfehlen [253].
  • Die routinemäßige Anwendung von Vasopressin kann nicht empfohlen werden.
    Empfehlung Grad E (Evidenzgrad V: Expertenmeinung)
    Kommentar: Vasopressin kann den arteriellen Blutdruck bei Patienten mit septischem Schock steigern [254], [255], [256], [257], führt aber zu einer deutlichen Reduktion des Herzzeitvolumens und einer Umverteilung regionaler Blutflüsse. Bei Dosierungen >0,04 U/min wurden Myokardischämien, Abfälle des Herzzeitvolumens, Herzstillstand und ischämische Hautläsionen beschrieben [256], [258]. Nach Ergebnissen der VASST-Studie ist Vasopressin, wenn überhaupt bei Patienten mit einer niedrigen Noradrenalindosis (<15 µg pro Minute) vorteilhaft [259]. Darüber hinaus ist das in der VASST-Studie untersuchte Patientengut mit septischem Schock aufgrund vielfältiger Ausschlusskriterien nicht repräsentativ für die klinische Praxis.
  • Der Einsatz von niedrig dosiertem Dopamin (5 µg·kg–1·min–1) zur Nephroprotektion kann nicht empfohlen werden, da weder positive Effekte auf die Nierenfunktion noch auf das Überleben von Intensivpatienten nachgewiesen werden konnten und Dopamin unerwünschte endokrinologische und immunologische Nebenwirkungen hat [260], [261], [262], [263], [264], [265].
    Empfehlung Grad A (Evidenzgrad Ia für [264])

Nierenersatzverfahren

Vorbemerkungen: Der Eintritt eines akuten Nierenversagens (ANV) (Tabelle 5 [Tab. 5]) bei Patienten mit schwerer Sepsis und septischem Schock ist ein unabhängiger Risikofaktor für die Letalität dieser Patienten [266]. Eine Optimierung der systemischen Hämodynamik ist die wichtigste Maßnahme, um die Entwicklung und Progression eines ANV günstig zu beeinflussen.

  • Diuretika führen zu keiner Verbesserung der Nierenfunktion, auch gibt es keine Evidenz, dass Diuretika das „outcome“ eines ANV günstig beeinflussen. Eine Diuretikagabe kann erwogen werden, um die Reaktion der Niere nach adäquater Volumentherapie zu testen, oder um bei erhaltener Diurese das Volumenmanagement zu erleichtern.
    Empfehlung Grad E (Evidenzgrad V: Expertenmeinung)
  • Bei nicht ausreichender Diurese oder Beginn eines Nierenersatzes wird nicht empfohlen, Diuretika weiter zu verabreichen, um Nebenwirkungen wie Ototoxizität zu vermeiden.
    Empfehlung Grad E (Evidenzgrad V: Expertenmeinung)
  • Bei Patienten mit ANV im Rahmen einer schweren Sepsis oder eines septischen Schocks ist ein kontinuierliches, konvektives venovenöses Nierenersatzverfahren (CVVH) einem intermittierendem diffusivem Verfahren (intermittierende Hämodialyse, IHD) als gleichwertig zu empfehlen.
    Empfehlung Grad B (Evidenzgrad Ib für [267] und IIa für [268], [269])
    Kommentar: Zwei Metaanalysen unter Berücksichtigung zahlreicher nicht-randomisierte Studien an kleinen Patientenzahlen zeigten keinen signifikanten Unterschied bzgl. der Letalität von Patienten, die mit kontinuierlichen vs. intermittierenden Nierenersatzverfahren behandelt wurden [268], [269]. Auch wenn diese Analysen ausschliesslich randomisierte Studien berücksichtigten, zeigte sich kein Unterschied [269]. Bisher wurden fünf prospektive, randomisierte Studien zu diesem Thema publiziert [267], [270], [271], [272], [273]. Vier davon zeigten keinen Unterschied in der Letalität, eine Studie fand eine signifikant höhere Letalität in der Gruppe der Patienten die mit einem kontinuierlichem Nierenersatzverfahren behandelt wurden [272]. Allerdings waren die Patienten in dieser Studie nicht balanziert randomisiert worden, so wiesen Patienten mit kontinuierlichem Nierenersatzverfahren bereits bei Studieneinschluss eine höheren Krankheitsschweregrad auf. Die neueste und größte Studie schloss 360 Patienten mit ANV und Multiorganversagen ein, davon hatten 69% in der IHD-Gruppe und 56% in der CVVH Gruppe eine Sepsis als Ursache für das ANV. Ein Unterschied bzgl. der Letalität fand sich zwischen den beiden Gruppen nicht [267].
  • Bei hämodynamisch instabilen Patienten wird eine CVVH empfohlen, da dieses Verfahren Vergleich zu einer konventionellen IHD besser verträglich ist [274] und die Flüssigkeitsbilanzierung erleichtert [270], [272].
    Empfehlung Grad C (Evidenzgrad IIb für [270], [272], [274])
  • Durch Modifikation einer IHD (z.B. längere Dialysezeiten, gekühltes Dialysat, reduzierter Blut und Dialysatfluss) kann eine einer CVVH gleichwertige hämodynamische Stabilität erreicht werden [267], [275], [276].
    Empfehlung Grad B (Evidenzgrad Ib für [267] und II a für [275], [276])
    Kommentar: Bzgl. der hämodynamischen Toleranz der einzelnen Nierenersatzverfahren, gibt es derzeit keine eindeutigen Hinweise, welche eine Überlegenheit kontinuierlicher Verfahren belegen. Zwei prospektive Studien berichten allerdings über eine bessere hämodynamische Toleranz mit CVVH [270], [274], jedoch ohne eine Verbesserung der Organperfusion [274] oder einen Überlebensvorteil [270] aufzeigen zu können. Vier weitere prospektive Studien fanden keinen signifikanten Unterschied im mittleren arteriellen Blutdruck oder Abfall des systolischen Blutdruckes zwischen den beiden Methoden [267], [271], [273], [277]. Die hämodynamische Toleranz intermittierender Verfahren lässt sich durch Modifikationen wie z.B. längere Dialysezeiten, gekühltes Dialysat, reduzierter Blut- und Dialysatfluss deutlich verbessern und damit der hämodynamischen Toleranz kontinuierlicher Verfahren angleichen [267], [275], [276]. Bzgl. der Flüssigkeitsbilanzierung zeigten 2 Studien eine signifikante Verbesserung der Bilanzziele durch den Einsatz kontinuierlicher Nierenersatzverfahren [270], [272].
  • Um eine urämische Stoffwechsellage zu vermeiden, wird empfohlen, bei Patienten mit schwerer Sepsis/septischem Schock und bestehendem oligurischem ANV frühzeitig ein Nierenersatzverfahren einzuleiten.
    Empfehlung Grad E (Evidenzgrad V: Expertenmeinung)
    Kommentar: Zur Frage eines „frühen“ oder „späten“ Beginns kann aufgrund wenig robuster Daten keine klare Empfehlung gegeben werden. Der Beginn muss oft individuell entschieden werden. Um metabolische Entgleisungen und urämische Komplikationen zu vermeiden, sollte bei schwerst kranken Patienten mit einem sich rasch entwickelnden ANV und persistierender Oligurie (<500 ml/pro 24 Stunden über 6–24 Stunden trotz Therapie) der Beginn eines Nierenersatzverfahrens nicht verzögert werden.
  • Bei kritisch kranken Patienten mit ANV wird eine ausreichend hohe Dosis eines Nierenersatzverfahrens (CVVH oder CVVHDF: mindestens >20 ml/kg/pro Stunde Ultrafiltrationsrate; IHD: mindestens 3 mal/proWoche; Kt/Vurea 1,2–1,4) empfohlen. Eine Intensivierung der Dosis (CVVHDF 35 ml/kg/pro Stunde, IHD täglich) ist nach aktuellen Studien nicht mit einer Reduktion der Sterblichkeit dieser Patienten verbunden [278], [279].
    Empfehlung Grad B (Evidenzgrad Ib für [280])
    Kommentar: Sechs randomisierte, kontrollierte Studien haben die Frage untersucht, ob die verwendete Dosis des jeweiligen Nierenersatzverfahrens die Letalität bei kritisch kranken Patienten mit akutem Nierenversagen günstig beeinflusst [280], [281], [282], [283], [284], [285]. Drei Studien wiesen eine Letalitätsreduktion bei Patienten nach, welche mit einer höheren Dosis des Nierenersatzverfahrens (CVVH 35 ml/kg/pro Stunde Ultrafiltration [282], [283], (IHD täglich [284]. Jedoch konnte in drei Studien diesbezgl. kein Überlebensvorteil nachgewiesen werden [280], [281], [285]. Keine dieser Studien wurde a priori bei Patienten mit schwerer Sepsis bzw. septischem Schock durchgeführt. Im Gegensatz zu den anderen Studien, wiesen jedoch in der größten und aktuellsten Studie 63% der Patienten eine Sepsis auf [280]. In dieser Studie war die Intensivierung der Dosis des Nierenersatzverfahren (CVVHDF 35 ml/kg/pro Stunde oder tägliche IHD) nicht mit einer Letalitätsreduktion – verglichen mit einer konventionellen Dosis (CVVHDF 20 ml/kg/pro Stunde Dialyse 3 mal/Woche mit Kt/Vurea >1,2–1,4 pro IHD Sitzung) – verbunden.
  • Konventionelle Nierenersatzverfahren (CVVH und IHD) sind nicht geeignet, die Plasmakonzentrationen von Entzündungsmediatoren bei Patienten mit schwerer Sepsis bzw. septischem Schock signifikant zu beeinflussen [286], [287], [288]. Über eine renale Indikation hinaus kann ihr Einsatz daher nicht empfohlen werden.
    Empfehlung Grad C (Evidenzgrad IIb für [286])
    Kommentar: Dagegen sind neuere extrakorporale Verfahren mit dem Ziel einer gesteigerten Elimination von Entzündungsmediatoren wie z.B. „high volume“ Hämofiltration (HVHF), „high cut-off“ Hämofiltration, oder adsorptive Verfahren (z.B. Endotoxinadsorbtion, Immunadsorption), zwar prinzipiell geeignet, die Plasmakonzentrationen bestimmter Mediatoren zu beeinflussen. Nutzen und Gefahren dieser Methoden für den septischen Patienten, müssen jedoch in randomisierten „outcome“ Studien überprüft werden. Außerhalb von Studien kann der Einsatz dieser Verfahren zur Therapie der schweren Sepsis bzw. des septischen Schocks derzeit jedoch nicht empfohlen werden.

Airway-Management und Beatmung

  • Es wird empfohlen, die oximetrische Sauerstoffsättigung bei über 90% zu halten [289].
    Empfehlung Grad B (Evidenzgrad Ic)
  • Es wird empfohlen, Patienten mit schwerer Sepsis oder septischem Schock frühzeitig zu beatmen.
    Empfehlung Grad E (Evidenzgrad V: Expertenmeinung)
    Kommentar: Zu den Indikationen gehören schwere Tachypnoe (Atemfrequenz >35/min), muskuläre Erschöpfung (Einsatz der Atemhilfsmuskulatur), eingeschränkte Vigilanz und ein Sättigungsabfall ≤90% trotz Sauerstoffinsufflation.
  • Es wird empfohlen, Patienten mit schwerer Sepsis oder septischem Schock und ALI/ARDS (Tabelle 6 [Tab. 6]) mit einem niedrigen Atemzugvolumen (von 6 ml/kg Standardkörpergewicht) und einem Plateaudruck von <30 cmH2O zu beatmen (Tabelle 7 [Tab. 7]) [290], [291].
    Empfehlung Grad A (Evidenzgrad Ib für [290], [292])
    Kommentar: Bei allen beatmeten Patienten sollte das Standardkörpergewicht (Tabelle 7 [Tab. 7]) routinemäßig bestimmt werden. Bei ca. 30% der Patienten mit schwerem ARDS können auch Atemzugvolumina von 6 ml/kg KG zu einer Überblähung führen. Diese sollte mit einem niedrigeren Tidalvolumen beatmet werden [293]. Selbst bei niedrigem Plateaudruck führt eine Beatmung mit hohen Atemzugvolumina zu einer erhöhten Letalität [294].
  • Es wird empfohlen, eine mechanische Beatmung immer mit positiv endexspiratorischen Drücken (PEEP) durchzuführen [291].
    Empfehlung Grad B (Evidenzgrad Ic)
    Kommentar: Über die Höhe des PEEP kann zurzeit keine Empfehlung gegeben werden. Die in Tabelle 7 [Tab. 7] genannten Werte gelten als Orientierung.
  • Es wird empfohlen, bei beatmeten Patienten mit ALI/ARDS, die bei niedrigen Tidalvolumina hohe pCO2-Werte aufweisen, eine Hyperkapnie zu tolerieren [295], [296].
    Empfehlung Grad D (Evidenzgrad IIIb [295])
    Kommentar: Eine permissive Hyperkapnie sollte nur bis zu einem pH-Wert von 7,2 ohne Pufferung durchgeführt werden [297].
  • Bei Patienten mit erhöhtem intrakraniellen Druck besteht eine relative Kontraindikation für eine permissive Hyperkapnie. Es wird empfohlen, eine Behandlung nur unter Kontrolle des intrakraniellen Drucks und Abwägen der Risiken durchzuführen.
    Empfehlung Grad E (Evidenzgrad V: Expertenmeinung)
  • Eine Bauchlagerung bzw. 135 Grad Seitenlage bei schweren Oxygenierungsstörungen (PaO2/FiO2 ≤88 mmHg) wird empfohlen.
    Empfehlung Grad C (Evidenzgrad IIb für [298])
    Kommentar: Eine Bauchlagerung bzw. 135 Grad Seitenlage kann die Oxygenierung signifikant verbessern. Allerdings konnte ein Überlebensvorteil von Patienten nur bei schwerem ARDS nachgewiesen werden [298], [299].
  • Eine routinemäßige Therapie mit inhalativem Stickstoffmonoxid (NO) kann nicht empfohlen werden.
    Empfehlung Grad A (Evidenzgrad Ib für [300], [301])
    Kommentar: Durch die Gabe von inhalativem Stickstoffmonoxid (NO) konnte bei Intensivpatienten mit ALI/ARDS kein Überlebensvorteil nachgewiesen werden [300], [301], [302].
  • Es wird empfohlen, alle Patienten, die hämodynamisch stabil, ansprechbar und ausreichend oxygeniert sind, einmal pro Tag einem Spontanatmungsversuch zu unterziehen, um die Möglichkeit zu einer Extubation zu überprüfen [303], [304], [305] (Abbildung 1 [Abb. 1]).
    Empfehlung Grad A (Evidenzgrad Ib für [304], [305])

8. Adjunktive Therapie

Definition

Eine adjunktive Therapie ist eine Behandlung gemeinsam mit und zusätzlich zur kausalen und supportiven Therapie der Sepsis

Glukokortikosteroide

  • Eine Behandlung mit hochdosierten Glukokortikosteroiden wird in der Therapie von Patienten mit schwerer Sepsis bzw.septischem Schocks nicht empfohlen [306], [307].
    Empfehlung Grad A (Evidenzgrad Ib für [306], [307])
  • Niedrig dosiertes intravenös verabreichtes Hydrokortison in einer Dosierung von 200–300 mg/Tag kann nach der gegenwärtigen Datenlage in der Behandlung von Patienten mit septischem Schock nicht mehr empfohlen werden.
    Empfehlung Grad B (Evidenzgrad Ib für [308])
    Kommentar: Die bisherige Empfehlung zur Gabe von Hydrokortison beruhte im wesentlichen auf den Ergebnissen einer randomisierten, multizentrischen, placebo-kontrollierten Studie, in der Hydrokortison in einer Dosierung von 50 mg i.v. 6 stdl. plus Fludrokortison 50 mg p.o. 24 stdl. oder Placebo über 7 Tage verabreicht wurde. Vorher wurde ein ACTH-Stimulationstest mit 250 μg Kortikotropin durchgeführt, um Pat. mit „relativer NNR-Insuffizienz“ zu identifizieren („Non-Responder“: ≤9 µg/dL Anstieg im Plasma-Cortisol nach 30 oder 60 min). Es wurde über eine Reduktion der 28-Tage Letalität von 63% auf 53% bei Non-Respondern berichtet, welche allerdings erst nach einer komplexen Cox-Adjustierung um 6 Variablen nachweisbar war (p=0,04). Bei den Respondern war der Effekt umgekehrt (61% vs 53%), aufgrund der kleinen Fallzahl jedoch nicht signifikant. Auch im Gesamtkollektiv war kein Unterschied nachweisbar. In der europäischen multizentrischen CORTICUS-Studie wurde auf der Basis von 499 Patienten weder ein Effekt von Hydrokortison auf die 28-Tage Letalität (39,2% versus 36,1%) bei Non-Respondern, noch im Gesamtkollektiv aufgezeigt. Da neben mehr Superinfektionen auch eine erhöhte Rate von Hyperglykämien und -natriämien durch Hydrokortison beobachtet wurde, empfehlen die Autoren dieser Studie, Hydrokortison nicht mehr in der Routinetherapie von Patienten mit septischem Schock zu verwenden.
  • Der Einsatz von niedrig dosiertes Hydrokortison in einer Dosierung von 200–300 mg/Tag kann bei Patienten mit therapiefraktärem septischem Schock, die trotz Volumentherapie und Vasopressorentherapie in hoher Dosis nicht zu stabilisieren sind, als ultima ratio Therapie erwogen werden.
    Empfehlung Grad E (Evidenzgrad V: Expertenmeinung)
    Kommentar: Bezgl. einer Therapiedauer von mehr als 7 Tagen liegen keine Erfahrungen vor. Potenzielle Nebenwirkungen der Therapie sind: Hyperglykämie (erhöhte Dosen von Insulin erforderlich) und Hypernatriämie (aufgrund der intrinsischen mineralokortikoiden Wirkung von Hydrokortison). Eine Kortisolbestimmung vor Einleitung einer Therapie mit Hydrocortison kann derzeit nicht mehr empfohlen werden, da unklar ist, welche Plasma-Cortisol-Schwellenwerte für die Diagnose einer relativen Nebenrindeninsuffizienz bei Patienten mit septischem Schock Gültigkeit haben. Ein nach einem Kortisol-Stimulationstest mit 250 μg Kortikotropin ausbleibender Anstieg des Plasma-Kortisols ≥9,0 μg/dl hat keine prognostische Bedeutung [309]. Die Inter-Assay-Varianz der Kortisolbestimmungen variiert erheblich [310]. Biologisch aktiv ist lediglich das freie Kortisol (10% des Gesamt-Kortisols) [311]. Die verfügbaren Assays messen jedoch das an Globulin und Albumin gebundene Kortisol, wodurch bei hypalbuminämischen Patienten falsch niedrige Kortisolkonzentrationen gemessen werden können [312]. Hydrokortison in einer Dosierung von 200–300 mg/Tag kann als Bolus 3–4 x täglich oder als Dauerinfusion verabreicht werden, wobei eine kontinuierliche Infusion bevorzugt werden sollte (z.B. Vermeidung von Hyperglykämien). Nach Einstellung der Hydrokortison-Behandlung wurden hämodynamische und immunologische rebound-Phänomene beschrieben [313]. Eine ausschleichende Beendigung der Therapie nach klinischem Ermessen wird daher empfohlen.

Insulintherapie

  • Eine intensivierte intravenöse Insulintherapie zur Senkung erhöhter Glukosespiegel (Schwellenwert von >110 mg/dl [>6,1 mmol/l]) wird bei Patienten mit schwerer Sepsis oder septischem Schock nicht empfohlen.
    Empfehlung: Grad B (Evidenzgrad Ib für VISEP)
    Kommentar: In der multizentrischen randomisierten VISEP-Studie konnten weder günstige Effekte einer intensivierten Insulintherapie auf die Morbidität noch auf die Letalität von Patienten mit schwerer Sepsis bzw. septischem Schock aufgezeigt werden. Dagegen war die Rate an schweren Hypoglykämien unter einer intensivierte Insulintherapie um den Faktor 6 erhöht [236].
  • Eine intravenöse Insulintherapie zur Senkung erhöhter Glukosespiegel (Schwellenwert von >150 mg/dl [>8,3 mmol/l]) kann bei Patienten mit schwerer Sepsis oder septischem Schock erwogen werden. (Aufgrund der – nach Abschluss des Konsentierungsverfahrens der vorliegenden Leitlinie – publizierten Ergebnisse im Kontrollarm der NICE-SUGAR Studie hat die Surviving Sepsis Campaign vor kurzem einen Schwellenwert von >180 mg/dl (10,0 mmol/l) vorgeschlagen).
    Empfehlung: Grad E (Evidenzgrad V: Expertenmeinung)
    Kommentar: Bei erhöhten Blutzuckerwerten sollte zunächst die parenteral zugeführte Glukosemenge evtl. reduziert und die Indikation einer evtl. bestehenden Medikation mit Glukokortikosteroiden überprüft werden. Bei Patienten mit bereits manifester schwerer Sepsis bzw. septischen Schock, bei älteren Patienten (>60 Jahre), bei internistischen Patienten und bei Patienten mit ansonsten hoher Krankheitsschwere besteht ein erhöhtes Risiko für eine Hypoglykämie bei der Anwendung einer Insulintherapie in der Intensivmedizin. Vermutlich ist das Risiko schwerer Hypoglykämien durch eine moderate intravenöse Insulintherapie geringer. Ob eine moderatere Einstellung der Blutglukose vorteilhaft ist, ist derzeit nicht bekannt. Eine engmaschige initial (1–2 stündliche) bettseitige Kontrolle der Blutglukose ist jedoch auch hier zwingend erforderlich. Die Messung der Glukosekonzentration im Vollblut gehört u.a. wegen ihrer Abhängigkeit vom aktuellen Hämatokrit zu den komplexesten Laborbestimmungen bei intensivmedizinischen Patienten [131]. Aufgrund der mangelnden Präzision (Variationskoeffizient bis >20%) und geringen Sensitivität im hypoglykämischen Messbereich der gegenwärtig verfügbaren Messgeräte zur Bestimmung der Glukosekonzentration im Vollblut, sollten nur Geräte zur Anwendung kommen, welche die sichere und frühzeitige Detektion einer Hypoglykämie gewährleisten. Nach aktuellen Studien ist das Ausmass der intraindividuellen Variabilität der Blutglukosekonzentration bei kritisch kranken Patienten offenbar ein wichtigerer prognostischer Index als das arrithmetische 24-Stundenmittel [314]. Die Notwendigkeit möglichst engmaschig Informationen über die Glukosekonzentration zu erhalten, unterstreicht wie wichtig kontinuierliche Messverfahren in Zukunft sein könnten. Diese Verfahren befinden sich derzeit bereits in einem fortgeschrittenen Zustand der Entwicklung.

Rekombinantes aktiviertes Protein C (rhAPC)

  • Bei Patienten mit schwerer Sepsis bzw. septischem Schock und hohem Sterberisiko wird der Einsatz von rhAPC für solche Patienten empfohlen, welche keine Kontraindikationen für die Anwendung von rhAPC aufweisen.
    Empfehlung Grad C (Evidenzgrad 1c für [315])
    Kommentar: Das Sterberisiko ist in der Regel bei Patienten mit septischem Schock, Mehrfachorganversagen bzw. einem APACHE II Score bei Aufnahme von >25 Punkten erhöht.
  • Bei Patienten mit schwerer Sepsis und niedrigem Sterberisiko wird der Einsatz von rhAPC nicht empfohlen, dieses sind in der Regel Patienten mit einem APACHE II Score bei Aufnahme von <25 Punkten, oder mit Versagen eines einzigen Organsystems.
    Empfehlung Grad A (Evidenzgrad 1a für [315], [316])
    Kommentar: Die Rationale für den Einsatz für rhAPC basiert auf 2 kontrollierten randomisierten Studien [315], [316], weitere Daten zur Sicherheit basieren auf nicht randomisierten Studien, die nach der Zulassung erfolgten [317]. Die PROWESS Studie, welche frühzeitig wegen Wirksamkeit gestoppt wurde, zeigte eine 6,1%ige absolute Reduzierung der 28 Tage-Sterblichkeit. In der Subgruppenanalyse zeigte sich, dass Patienten mit höherem Sterberisiko (APACHE II Score >25 oder mit Mehrfachorganversagen) stärker von der Substanz profitieren als Patienten mit geringerem Sterberisiko. Subgruppenanalysen legen auch nahe, dass Patienten mit ambulant erworbener Pneumonie und hohem Sterberisiko am meisten von der Substanz profitieren, während bei Patienten mit chirurgischen Eingriffen und nosokomialen Pneumonien die Letalitätsreduktion durch rhAPC geringer ist. Trotz der Problematik, welche der Interpretation von Subgruppenanalysen zu Grunde liegt [318] erfolgte die Zulassung der Substanz für die Patienten mit höherem Krankheitsrisiko durch die FDA mit der Auflage, weitere Daten zur Sicherheit bei Patienten mit niedrigerem Krankheitsrisiko zu generieren. In Europa erfolgte die Zulassung für Patienten mit Mehrfachorganversagen. Die europäischen Zulassungsbehörden begrenzten die Zulassung zeitlich und unterwarfen sie einem jährlichen Überprüfungsprozess hinsichtlich neuer Daten. Inzwischen liegen mit der ADDRESS Studie weitere Daten zu Patienten mit niedrigem Sterberisiko vor. (Der Auflage der Zulassungsbehörde EMEA folgend, führt der Hersteller gegenwärtig eine multizentrische, doppelblinde, placebo-kontrollierte Studie an 1.500 Patienten mit septischem Schock durch. Der Prüfplan zu dieser Studie wurde im Vorfeld veröffentlicht [319]).
  • Ein Aussetzen einer Behandlung mit Heparin zur Thromboseprophylaxe unter einer Behandlung mit rhAPC wird nicht empfohlen.
    Empfehlung Grad B (Evidenzgrad Ib für [320])
    Kommentar: Entgegen ursprünglicher Annahmen ist durch die gleichzeitige Gabe von Heparin das Blutungsrisiko nicht erhöht [320].

Antithrombin

  • Eine Behandlung mit Antithrombin wird nicht empfohlen.
    Empfehlung Grad B (gemäß Evidenzgrad Ib für [321])
    Kommentar: Eine hochdosierte Therapie mit Antithrombin führte in einer Phase-III Studie nicht zu einer Senkung der 28-Tage-Letalität bei Patienten mit schwerer Sepsis oder septischem Schock [321]. Möglicherweise wird die fehlende Wirksamkeit von Antithrombin bei Patienten mit schwerer Sepsis durch eine Begleitbehandlung mit Heparin verursacht [321]. Auch unter Antithrombin ist das Blutungsrisiko erhöht.

Immunglobuline

Vorbemerkung: In eine jüngste Metaanalyse [322] wurden 27 Studien mit Immunglobulinen einbezogen. Sie ist die einzige, in der die Studien getrennt für Erwachsene und Neugeborene ausgewertet und zusätzlich Untergruppen für Studien mit IgM-angereicherten Immunglobulinen (ivIgGAM) und mit nicht IgM-angereicherten Immunglobulinen (ivIgG) gebildet wurden. Bei den Erwachsenen ergaben 8 Studien, die mit ivIgGAM an 560 Patienten durchgeführt wurden, ein gepooltes relatives Sterberisiko von 0,64 (95% CI 0,54–0,84). Dagegen betrug der gepoolte Effekt von 7 Studien, die mit ivIgG an 932 Patienten durchgeführt wurden, 0,85 (95% CI 0,73–0,99).

  • Der Einsatz von ivIgGAM in der Behandlung von erwachsenen Patienten mit schwerer Sepsis oder septischem Schock kann erwogen werden.
    Empfehlung Grad C (Evidenzgrad Ia für [322])
    Kommentar: Die Experten sind bezgl. dieser Empfehlung unterschiedlicher Auffassung. Der Empfehlung liegt eine Metaanalyse aus dem Jahre 2007 zugrunde [322]. Eine im gleichen Heft von Crit Care Med 2007 publizierte weitere Metaanalyse [323] nimmt jedoch eine andere Qualitätsbewertung der Studien vor, kommt zu anderen Ergebnissen und empfiehlt eine qualitativ hochwertige, adäquat gepowerte und transparent dargelegte Studie zum Stellenwert einer Therapie mit ivIg durchzuführen.
  • Der Einsatz von ivIgG in der Behandlung von erwachsenen Patienten mit schwerer Sepsis oder septischem Schock wird nicht empfohlen.
    Empfehlung Grad B (Evidenzgrad Ia für [322], [324])
    Kommentar: In der genannten Metaanalyse fielen die Ergebnisse sowohl bei den Erwachsenen als auch bei den neugeborenen Patienten für die IgG Präparate jeweils schlechter aus als für IgGAM und erreichten bei den Erwachsenen gerade die Signifikanzgrenze. Darüber hinaus zeigte die SBITS Studie [324] bei 624 Patienten keine Verbesserung der Überlebensrate.

Selen

  • Der Einsatz von Selen in der Behandlung von Patienten mit schwerer Sepsis oder septischem Schock kann erwogen werden.
    Empfehlung Grad C (Evidenzgrad Ia für [325])
    Kommentar: Zur Gabe von Selen (allein oder in Kombination mit anderen Antioxydantien) liegen zehn Studien mit kleiner Fallzahl und unterschiedlichen Indikationen vor. Eine Metaanalyse, die neun dieser Studien beinhaltete, zeigte einen signifikanten Letalitätsunterschied zugunsten von Selen [325]. Eine kürzlich veröffentlichte randomisierte Studie mit kleiner Fallzahl und hoher initialer Selen-Gabe zeigte jedoch keinen Letalitätsunterschied auf [326]. Zur endgültigen Klärung der Wirksamkeit von Selen ist eine große randomisierte multizentrische Studie erforderlich.

Andere Therapieansätze

  • Ibuprofen [327], Wachstumshormone [328], Prostaglandine [329], [330], [331], [332], Pentoxifyllin [333], [334], [335], hoch dosiertes N-Acetylcystein [336], Granulozyten-colony stimulating factor [337], [338], [339], [340], [341], Protein C-Konzentrate, werden in der Behandlung von Patienten mit schwerer Sepsis oder septischem Schock nicht empfohlen.
    Empfehlung Grad E (Evidenzgrad V: Expertenmeinung)

9. Andere supportive Therapien

Thromboseprophylaxe

  • Obwohl zur Zeit keine randomisierte Studie bei Patienten mit schwerer Sepsis oder septischem Schock vorliegt, wird eine Thromboseprophylaxe mit unfraktionierten (UH) oder niedermolekularen Heparinen (LMWH) empfohlen [22], [342], da dieses Patientengut nur eine geringe kardiopulmonale Reserve für thromboembolische Komplikationen hat.
    Empfehlung: Grad E (Evidenzgrad V: Expertenmeinung)
    Kommentar: Patienten auf Intensivstationen weisen ein hohes Risiko für eine tiefe Venenthrombose [343] auf, deren Häufigkeit sich durch eine medikamentöse Thromboseprophylaxe signifikant reduzieren lässt [344], [345]. Bei Vorliegen einer Niereninsuffizienz muss die Dosis von LMWH adaptiert werden [346]. Näheres s. S3-Leitlinie zur Prophylaxe venöser Thromboembolien (siehe: http://www.uni-duesseldorf.de/AWMF/ll/003-001k.pdf).

Ernährung und metabolische Kontrolle

  • Für alle Patienten, die voraussichtlich nicht innerhalb von 3 Tagen vollständig mit normaler Kost ernährt werden können, wird eine künstliche Ernährung empfohlen. Dies gilt besonders bei Vorliegen eines reduzierten Ernährungsstatus.
    Empfehlung: Grad E (Evidenzgrad V: Expertenmeinung)
  • In der Sepsis ist eine verminderte Substratutilisation Ausdruck der Schwere der Erkrankung. Es wird empfohlen, die Höhe der Energiezufuhr vor allem nach der Substrattoleranz ungeachtet des geschätzten oder gemessenen Energiebedarfs zu richten.
    Empfehlung: Grad E (Evidenzgrad V: Expertenmeinung)

Ernährung enteral vs. parenteral

  • Grundsätzlich gilt, dass die enterale Ernährung die bevorzugte Form der Ernährung bei kritisch Kranken darstellt. Es wird nicht empfohlen, eine parenterale Ernährung durchzuführen, wenn eine ausreichende orale und/oder enterale Ernährung möglich ist [347].
    Empfehlung: Grad E (Evidenzgrad V: Expertenmeinung)
  • Es wird nicht empfohlen, Patienten ohne Zeichen der Mangelernährung, die voraussichtlich weniger als 5 Tage nicht ausreichend enteral ernährt werden können, vollständig parenteral zu ernähren [347].
    Empfehlung: Grad E (Evidenzgrad V: Expertenmeinung)
    Kommentar: Studien an septischen Patienten existieren nicht. Eine Studie verglich den Einsatz von intravenöser Glukose mit vollständiger parenteraler Ernährung in post-operativen Patienten [348]. In einer Subgruppe, die nach wenigen Tagen enteral ernährbar war, traten in Patienten mit parenteraler Ernährung mehr Komplikationen auf und zeigten einen Trend zu einer gesteigerten Letalität. Somit sollte diese Gruppe nicht sofort vollständig parenteral ernährt werden, sondern eine basale tägliche Glukosezufuhr (150–200 g) sollte sicher gestellt werden.
  • Es wird empfohlen, Patienten von Anbeginn der Intensivtherapie parenteral zu ernähren, welche voraussichtlich auch nach einem Zeitraum von 5–7 Tagen nicht ausreichend oral oder enteral ernährt werden können [347].
    Empfehlung: Grad B (Evidenzgrad Ic)
  • Es wird empfohlen, eine kombinierte enterale/parenterale Ernährung immer dann durchzuführen, wenn eine künstliche Ernährung indiziert ist und der Kalorienbedarf durch eingeschränkte enterale Toleranz bei bestehender Substratutilisation nicht ausreichend gedeckt werden kann. Dies gilt besonders, wenn die Kalorienzufuhr unter 60% des errechneten Bedarfs beträgt und ein zentralvenöser Zugang bereits vorhanden ist [347].
    Empfehlung: Grad E (Evidenzgrad V: Expertenmeinung)
    Kommentar: Im Gegensatz zu anderen kritisch Kranken gibt es keine Studien, die spezifisch die Frage enterale versus parenterale Substratzufuhr bei Patienten mit schwerer Sepsis oder septischem Schock untersucht haben. Für kritisch Kranke, die enteral ernährbar sind, zeigen mehrere Metaanalysen den Vorteil der frühzeitigen enteralen Ernährung mit signifikant niedrigerer Rate infektiöser Komplikationen ohne Einfluß auf die Letalität [349], [350]. Der Anteil enteral ernährbarer Patienten steigt mit Implementierung eines Protokolls [351], [352]. In der Sepsis kann eine verminderte Belastbarkeit und Transportkapazität des Intestinums Teil der Erkrankung sein, so dass die enterale Zufuhr nur sehr vorsichtig gesteigert werden sollte. Eine Metaanalyse [353] zeigte, dass bei unzureichender enteraler Ernährung eine frühzeitig begonnene parenterale Ernährung deutliche Vorteile in Bezug auf infektiöse Komplikationen und die Letalität aufweist. Dies spricht für eine additive enterale/parenterale Ernährung, sofern enteral nur ein geringer Teil des Bedarfs gedeckt werden kann.

Parenterale Ernährung

  • Es wird nicht empfohlen, eine parenterale Ernährung durchzuführen, wenn eine ausreichende orale oder enterale Ernährung möglich ist.
    Empfehlung: Grad E (Evidenzgrad V: Expertenmeinung)
  • Bei Patienten mit einer schweren Sepsis bzw. septischem Schock wird empfohlen, 30–50% der Non-Protein-Kalorien in Form von Fett zu verabreichen.
    Empfehlung: Grad E (Evidenzgrad V: Expertenmeinung)
  • Es wird nicht empfohlen, Lipidemulsionen mit ausschließlich langkettigen Triglyzeriden (LCT) zu verabreichen.
    Empfehlung: Grad E (Evidenzgrad V: Expertenmeinung)
    Kommentar: Lipide werden im Gegensatz zur Glukose von septischen Patienten verstärkt oxidiert und sind unter diesen Bedingungen physiologische Energieträger [354], [355]. Ungünstige Auswirkungen wie eine höhere Komplikationsrate, längere Beatmungs-, ICU- und Krankenhausverweildauer sind nur bei Verwendung ausschließlich LCT haltiger Fettemulsionen aufgetreten [356]. Die langkettigen Triglyzeride enthalten vor allem mehrfach ungesättigte Omega-6 Fettsäuren mit hohem inflammatorischem Potential in der Synthese von Prostaglandinen und Leukotrienen. So ist die Gabe dieser Fettemulsionen im Rahmen der systemischen Entzündungsreaktion des kritisch Kranken als problematisch anzusehen.
  • Bei einer parenteralen Ernährung unbestimmter Dauer wird empfohlen, unmittelbar mit der täglichen Substitution von Vitaminen und Spurenelementen mit einem Standardsupplement zu beginnen.
    Empfehlung: Grad E (Evidenzgrad V: Expertenmeinung)

Immunonutrition

  • Für Patienten mit schwerer Sepsis oder septischem Schock ist der Einsatz von immunnutritiven Formeln mit einem erhöhten Letalitätsrisiko assoziiert und kann daher nicht empfohlen werden.
    Empfehlung: Grad B (Evidenzgrad Ib für [357])
    Kommentar: In einer Multicenterstudie an internistischen Intensivpatienten mit Sepsis zeigte sich bei Einsatz einer immunmodulierenden Diät eine signifikante Senkung der Letalität. Diese fand sich vor allem bei den Patienten mit einem APACHE-II Score zwischen 10–15, während bei Patienten mit höherem APACHE-II Score das Überleben in der Kontrollgruppe günstiger war [358]. In einer weiteren Studie bei Patienten mit schwerer Sepsis war eine enteral mit Arginin, Omega-3-Fettsäuren und Antioxidanzien angereicherte Diät gegenüber der parenteral ernährten Kontrollgruppe mit einer signifikant höheren Letalität assoziiert [357]. Diese Ergebnisse wurden in einer Metaanalyse der verfügbaren Studien bestätigt [359]. In einer randomisierten Studie bei kritisch Kranken ohne schwere Sepsis ist die frühzeitige enterale Immunonutrition mit einer parenteralen Ernährung verglichen worden [360]. Die enteral immunmodulierend ernährten Patienten entwickelten signifikant weniger Perioden einer schweren Sepsis oder eines schweren Schocks und hatten einen kürzeren Intensivaufenthalt. Die 28-Tage Letalität unterschied sich jedoch nicht signifikant. Da in dieser Studie eine standardenteral ernährte Gruppe fehlte, können diese Daten nur sehr eingeschränkt zugunsten der enteralen Immunonutrition interpretiert werden.
  • Eine kontinuierliche enterale Ernährung mit Omega-3 Fettsäuren in Kombination mit Antioxidanzien kann erwogen werden.
    Empfehlung: Grad C (Evidenzgrad Ib)
    Kommentar: In einer monozentrischen Studie an 165 beatmeten Patienten mit schwerer Sepsis und septischem Schock ist bei Gabe einer enteralen mit Omega-3-Fettsäuren und Antioxidanzien angereicherten Diät neben einer Verbesserung der respiratorischen Parameter und der Verkürzung der Intensivliegedauer eine signifkant 19,4% niedrigere Letalität der supplementiert ernährten Patienten gezeigt worden [361]. Bereits früher war bei Patienten mit dieser Diät eine signifikant kürzere Beatmungs- und Intensivliegedauer gezeigt worden [362]. Nur ca. 30% der Patienten hatten jedoch eines schwere Sepsis als Auslöser des ARDS. Die signifikant günstigeren Beatmungsparameter (Horowitzquotient an Tag 4 und 7) sind bei Patienten mit Lungenversagen bestätigt worden [363].

Glutamin

  • Es wird empfohlen, kritisch Kranken, welche ausschließlich parenteral ernährt werden, zusätzlich zur parenteralen Aminosäurenzufuhr parenteral Glutamindipeptid zuzuführen.
    Empfehlung: Grad E (Evidenzgrad V: Expertenmeinung)
    Kommentar: Es existieren keine Studien, welche die parenterale oder enterale Zufuhr von Glutamin bei septischen Patienten untersucht haben. Acht Studien haben die parenterale Zufuhr von Glutamin bei Intensivpatienten untersucht [364], [365]. Eine Metaanalyse der Daten zeigte einen positiven Effekt hinsichtlich der Letalität und des Auftretens von Infektionen. In zwei der Studien war der Effekt der parenteralen Glutamin-Gabe am besten bei Patienten zu dokumentieren, die 9–10 Tage parenteral ernährt wurden [366]. Hierbei erhielten die Patienten zumeist eine Dosis von 0,3–0,4 g/kg/KG/Tag (entsprechend 0,2–0,26 g Glutamin/kg KG/Tag). Aktuell ist durch die parenterale Gabe von Glutamin bei kritisch Kranken eine Verbesserung der Glukosetoleranz und Insulinsensitivität mit signifikant niedrigerer Hyperglykämie- und Komplikationsrate gezeigt worden [364], [365].
  • Eine enterale Supplementierung mit Glutamin wird bei septischen Patienten nicht empfohlen.
    Empfehlung: Grad E (Evidenzgrad V: Expertenmeinung)
    Kommentar: Es fehlen Daten an septischen Patienten. Die enterale Gabe von glutaminsupplementierter Ernährung zeigte in der Metaanalyse eine Reduktion der Infektionen nur bei Trauma- und Verbrennungspatienten [359]. In den USA und Kanada wurde bei kritisch Kranken 2006 eine multizentrische vierarmige Studie zur Gabe von Glutamin und Antioxidanzien allein und in Kombination versus einen Placebo (REDOXS) begonnen. Die Ergebnisse werden frühestens ab Ende 2010 zur Verfügung stehen [367].

Ulkusprophylaxe

  • Es wird empfohlen, bei Patienten mit schwerer Sepsis/septischem Schock eine Stressulkusprophylaxe durchzuführen.
    Empfehlung: Grad B (Evidenzgrad Ic)
    Kommentar: Die Effektivität einer medikamentösen Stressulkusprophylaxe zur Verhinderung gastrointestinaler Blutungen ist beim Intensivpatienten erwiesen [368], [369], [370], [371].
  • Eine Stressulkusprophylaxe mit Histamin-2-Rezeptorblockern oder mit PPIs wird empfohlen [370], [372].
    Empfehlung: Grad B (Evidenzgrad Ib für [371], [372])
    Kommentar: Die Prophylaxe mit PPI ist mit einem erhöhten Risiko nosokomialer Infektionen mit Clostridium difficile assoziiert und ist insbesondere in Kombination mit einer Antibiotikatherapie kritisch abzuwägen [373], [374].
  • Es wird empfohlen, eine Rezidivprophylaxe mit Protonenpumpeninhibitoren (PPIs) durchzuführen.
    Empfehlung: Grad A (Evidenzgrad Ia für [375])
  • Enterale Ernährung kann als unterstützende zusätzliche Maßnahme zur Stressulkusprophylaxe empfohlen werden [376].
    Empfehlung: Grad E (Evidenzgrad V: Expertenmeinung)

Bikarbonat bei Laktatazidose

  • Eine Bikarbonat-Therapie zum Ausgleich einer hypoperfusions-induzierten Laktatazidose bei einem pH ≥7,15 wird bei Patienten mit schwerer Sepsis oder septischem Schock nicht empfohlen.
    Empfehlung Grad D (gemäß Evidenzgrad IIIb für [377], [378])
    Kommentar: Verbesserungen des hämodynamischen Status oder ein rückläufiger Vasopressorbedarf waren in zwei Studien nicht nachweisbar [377], [378]. Studien zur Bikarbonat-Anwendung bei einem pH ≤7,15 liegen nicht vor.

Blutprodukte

  • Bei normalisierter Gewebeperfusion und in Abwesenheit einer klinisch relevanten koronaren Herzerkrankung oder Blutung wird eine Behandlung mit Erythrozytenkonzentraten empfohlen, wenn der Hb unter 7,0 g/dl (4,4 mmol/l) fällt. Der Hb sollte dann auf 7,0–9,0 g/dl (4,4–5,6 mmol/l) angehoben werden.
    Empfehlung Grad E (Evidenzgrad V: Expertenmeinung)
    Kommentar: Ein Transfusionstrigger von 7,0 g/dl (4,4 mmol/l) führt nicht zu einer erhöhten Letalität bei kritisch Kranken [379]. Bei Patienten mit schwerer Sepsis führt eine Bluttransfusion zwar zu einem Anstieg des O2-Angebots, nicht aber zu einer Zunahme des O2-Verbrauchs [380], [381]. Zu Erythrozytenersatz bei schwerer Sepsis oder septischem Schock und beeinträchtigter Gewebeperfusion: s. Abschnitt Hämodynamische Stabilisierung [22].

Erythropoetin

  • Erythropoetin wird zur Therapie einer Sepsis-assoziierten Anämie nicht empfohlen.
    Empfehlung Grad E (Evidenzgrad V: Expertenmeinung)
    Kommentar: Die Gabe von Erythropoetin bei Intensivpatienten führt zu keiner signifikanten Reduktion des Bedarfs an Erythrozytenkonzentraten [382], [383]. Eine Sterblichkeitsreduktion durch die Gabe von Erythropoetin konnte bislang nur in einer Untergruppe von traumatologischen Intensivpatienten nachgewiesen warden [382], [383]. Spezielle Studien an Patienten mit schwerer Sepsis bzw. septischem Schock liegen zurzeit nicht vor.

Fresh Frozen Plasma (FFP)

  • Die Gabe von FFP zur Korrektur von abnormen Gerinnungsparametern bei Patienten mit schwerer Sepsis oder septischem Schock wird nicht empfohlen.
    Empfehlung Grad E (Evidenzgrad V: Expertenmeinung)
    Kommentar: Ein Transfusions-assoziiertes Lungenversagen (TRALI) tritt bei Intensivpatienten nach Gabe von Fresh Frozen Plasma (FFP) mit einer Häufigkeit von bis zu 8% auf [383]. Patienten mit einer Sepsis haben ein höheres Risiko ein TRALI nach FFP-Gabe zu entwickeln [383]. Es gibt daher keine Indikation für eine Anwendung von Fresh Frozen Plasma (FFP) in Abwesenheit einer klinisch manifesten Blutungsneigung [384].

Sedation, Analgesie, Delir und neuromuskuläre Blockade

Monitoring von Sedation, Analgesie und Delir
  • Der Einsatz von Sedierungs- und Beatmungsprotokollen mit spezifischen Sicherheitschecks und Versagenskriterien wird bei Patienten mit schwerer Sepsis oder septischem Schock empfohlen.
    Empfehlung Grad A (Evidenzgrad Ib für [385])
    Kommentar: Patientenorientierte Therapiekonzepte zur Analgesie, Sedierung und antideliranter Therapie in der Intensivmedizin setzen die individuelle patientenspezifische Festlegung von Therapiezielen und ein adäquates Monitoring der Therapieeffekte sowohl im Bezug auf gewünschte Wirkungen als auch Nebenwirkungen voraus. Unter Verwendung von Sedierungs-, Analgesie- und Beatmungsprotokollen können Beatmungsdauer, Liegedauer und die Tracheotomiehäufigkeit [385], [386], [387] gesenkt werden.
  • Es wird empfohlen, Ziel und Grad der Analgesie, Sedierung und antideliranten Therapie mindestens 8-stdl, sowie nach jeder Therapieänderung zu erfassen [388].
    Empfehlung Grad E (Evidenzgrad V: Expertenmeinung)
  • Der Einsatz von validierten Scoringsystemen zur Therapiesteuerung und Überwachung der Sedierung, Analgesie und Delir wird empfohlen.
    Empfehlung Grad B (Evidenzgrad IIb für [389])
    Kommentar: Als Minimalforderung gilt der Einsatz eines für die jeweilige Zielstellung adäquaten Scoringsystems für Sedierung, Analgesie und Delir, wobei validierte Scoringsysteme zu bevorzugen sind. Bei Patienten mit schwerer Sepsis oder septischem Schock, die in der Regel nicht in der Lage sind adäquat zu kommunizieren, müssen Ärzte und Pflegepersonal subjektive Faktoren und objektive physiologische Parameter zur Beurteilung der Analgesie, der Sedierung und des Delir sowie die Veränderung dieser Parameter unter der entsprechenden zielorientierten Therapie zur Beurteilung heranziehen. Zur objektiven Beurteilung der individuellen Schmerzen beim beatmeten, nicht-kommunikationsfähigen Patienten steht die „Behavioural Pain Scale“ (BPS) zur Verfügung [389], die es ermöglicht, auch bei tiefer sedierten Patienten eine Quantifizierung der Schmerzintensität vorzunehmen. Diese wird bewertet anhand der Kriterien Gesichtsausdruck, Bewegung der oberen Extremität und Adaptation an das Beatmungsgerät.
Therapie von Sedation, Analgesie und Delir
  • Es wird empfohlen, bei kritisch kranken Patienten auf Intensivstationen eine adäquate Analgesie durchzuführen.
    Empfehlung Grad A (Evidenzgrad Ib für [390])
  • Es wird empfohlen, eine tiefe Sedierung nur noch wenigen speziellen Indikationen vorzubehalten.
    Empfehlung Grad A (Evidenzgrad Ib für [385], [387])
    Kommentar: Moderne Analgosedierungskonzepte basieren auf einer kontrollierten Dämpfung der Bewusstseinslage und einer effektiven Ausschaltung des Schmerzempfindens. Es sollte ein Zielwert gemessen anhand eines validierten Sedierungsscores (z.B. Richmond Agitation-Sedation-Scale = RASS) angestrebt werden, der dem aktuellen Krankheitsgeschehen in der schweren Sepsis oder dem septischen Schock begründet anzupassen ist. Die Sedierung sollte bis zu vorher festgelegten Endpunkten (anhand der Sedierungsskalen) erfolgen mit täglicher Unterbrechung der Sedierung bis zum Erwachen des Patienten mit nachfolgendem Spontanatmungsversuch bei vorher erfüllter Sicherheitscheckliste und unter Beachtung von Versagenskriterien [385] erreicht werden. Es konnte für diese Patienten eine besseres Outcome mit kürzerer ITS- und Krankenhaus Behandlungsdauer und niedrigerer 1 Jahresletalität gezeigt werden, bei denen nach täglicher Unterbrechung der Sedierung bis zum Erwachen des Patienten, ein Spontanatmungsversuch durchgeführt wurde [385].
Etomidate
  • Falls Alternativen bestehen, wird empfohlen, Etomidate als Einleitungshypnotikum bei septischen Patienten nicht zu verwenden.
    Empfehlung: Grad E (Evidenzgrad V: Expertenmeinung)
    Kommentar: Etomidate bietet als Einleitungshypnotikum Vorteile zur Intubation kritisch kranker Patienten, da es neben einem schnellen Wirkeintritt, eine gute hämodynamische Stabilität und eine geringe Atemdepression aufweist. Es bewirkt jedoch eine Depression der Nebennierenrinden-Steroidsynthese durch Inhibition der 11beta-Hydroxylase [391], möglicherweise wird dadurch eine bereits im Rahmen des septischen Schocks bestehende Nebennierenrindeninsuffizienz aggraviert [392]. Bereits eine Intubationsdosis Etomidate könnte durch die Suppression der Steroidsynthese das Outcome septischer Patienten verschlechtern [392], [393]. Dagegen fand eine andere Studie mit 159 septischen Patienten keinen Zusammenhang zwischen dem Einleitungshypnotikum und der Vasopressorgabe, sowie keinen Hinweis auf eine klinische Verschlechterung oder dem Nutzen einer Steroidgabe nach Intubation mit Etomidate [394].
Neuromuskuläre Blockade
  • Es wird empfohlen, Muskelrelaxantien – wenn immer möglich – in der Behandlung von Patienten mit schwerer Sepsis oder septischem Schock nicht zu verwenden.
    Empfehlung Grad E (Evidenzgrad V: Expertenmeinung)
    Kommentar: Die Anwendung von Muskelrelaxantien ist mit einem erhöhten Risiko ITS-erworbener Paresen assoziiert [395], [396], [397], [398], [399], [400]. Sollten Muskelrelaxantien dennoch angewendet werden müssen, dann ist ein Monitoring der Blockadetiefe mittels Train-of-Four obligat [401].

10. Nachsorge und Rehabilitation

Vorbemerkung: Neben den im Rahmen validierter Testinstrumente (z.B. SF-36) erfassten Einschränkungen der gesundheitsbezogenen Lebensqualität [402], [403], [404], leiden eine Vielzahl von ehemaligen Sepsispatienten unter funktionellen Einschränkungen, die unter den Begriffen Critical Illness Polyneuropathy (CIP) bzw. Critical Illness Myopathy (CIM) seit mehr als zwei Jahrzehnten bekannt sind [405]. Mehr als 70% der Patienten mit septischem Schock und mehr als 60% der mechanisch beatmeten Patienten sowie der Patienten mit einer schweren Sepsis zeigen signifikante elektrophysiologische Veränderungen bereits drei Tage nach Aufnahme auf die Intensivstation [406]. Assoziationen mit myopathischen oder neuropathischen Veränderungen zeigen neben der Sepsis und der Beatmung auch das Multiorganversagen, ARDS, systemische Inflammation, Kortikosteroide, Störungen des Glukosemetabolismus und die Liegedauer auf der Intensivstation. In der Summe werden bei Patienten mit CIP/CIM häufiger Schwierigkeiten bei der Entwöhnung vom Ventilator (weaning failure) und prolongierte Phasen der post-hospitalen Rehabilitation beobachtet [406]. Zunehmend in den Blickpunkt geraten im Zusammenhang der perihospitalen funktionellen Entwicklung auch das Delirium während der Intensivtherapie sowie anhaltende neurokognitive Einschränkungen, post-traumatischer Distress (PTSD) und Depressionen [407], [408]. Der Grad der durch eine Sepsis resultierenden Funktionsdefizite und somit die tatsächliche Lebensqualität der Betroffenen kann jedoch durch eine geeignete Rehabilitationsmaßnahme durchaus beeinflussbar sein. Allerdings gibt es bis heute weder therapeutische Rehabilitations-Standards noch auf diese Patienten ausgerichtete Rehabilitationseinrichtungen, da die Langzeitfolgen einer Sepsis nach intensivtherapeutischer Behandlung den nachbehandelnden Ärzten in der Regel wenig bekannt sind. Bis zur Einführung der DRGs wurden Sepsis-Patienten bis zu ihrer „Entlassungsfähigkeit“ in der Regel im Akut-Krankenhaus versorgt, welches jedoch im Allgemeinen nicht über entsprechende rehabilitationsmedizinische Ressourcen verfügt. Mit Einführung der DRGs sehen sich diese Patienten jedoch mit einem weiteren Problem konfrontiert. Aufgrund zukünftig fehlender Abrechnungsgrundlagen ist das Akut-Krankenhaus an einer vorzeitigen Entlassung des Patienten interessiert, um das pro Behandlungsfall zur Verfügung stehende Budget nicht über Gebühr zu überschreiten. Das Ergebnis ist, dass Sepsis-Patienten nun noch früher aus der akutmedizinischen Versorgung entlassen werden. Gezielte Untersuchungen sind notwendig, um unser Verständnis der häufig lang andauernden neurokognitiven und motorisch-funktionellen Beeinträchtigungen dieser Patientengruppe zu verbessern und mögliche Präventions- bzw. Therapieansätze aufzuzeigen [409].

  • Es wird empfohlen, typische Sepsisfolgen – sofern möglich – bereits im akutmedizinischen Bereich zu erfassen und die nachbehandelnden Ärzte im Postakut- und ambulanten Bereich über diesbezgl. bestehende bzw. potentiell im Langzeitverlauf auftretende Funktionsdefizite hinzuweisen.
    Empfehlung Grad E (Evidenzgrad V: Expertenmeinung)
    Kommentar: Die Deutsche Sepsis-Gesellschaft e.V. hat gemeinsam mit der Selbsthilfegruppe Deutsche Sepsis-Hilfe e.V. eine Informationsbroschüre [410] zu Sepsisfolgen herausgegeben, welche Patienten, Angehörigen und nachbehandelnden Ärzten kostenlos zur Verfügung gestellt wird.

Appendix

Kodierung der Sepsis, schweren Sepsis und des septischen Schocks im ICD-10-GM

Ab dem 16. Lebensjahr gilt:

Definition der Sepsis (entspr. R65.0! im ICD-10-GM)

Für das Vorliegen eines SIRS infektiöser Genese ohne Organkomplikation(en) müssen folgende Faktoren erfüllt sein:

  • Abnahme von mindestens 2 Blutkulturen (jeweils aerobes und anaerobes Pärchen)

Die beiden folgenden Konstellationen werden unterschieden:

  • Negative Blutkultur, jedoch Erfüllung aller vier der folgenden Kriterien
    • Fieber (≥38,0° C) oder Hypothermie (≤36,0°C) bestätigt durch eine rektale, intravasale oder intravesikale Messung
    • Tachykardie mit Herzfrequenz ≥90/min
    • Tachypnoe (≥20/min) oder Hyperventilation (bestätigt durch art. BGA mit PaCO2 ≤4,3 kPa)
    • Leukozytose (≥12.000/mm3) oder Leukopenie (≤4.000/mm3) oder 10% oder mehr unreife Neutrophile im Differentialblutbild
  • Positive Blutkultur, und Erfüllung von mindestens zwei der folgenden Kriterien:
    • Fieber (≥38,0° C) oder Hypothermie (≤36,0°C) bestätigt durch eine rektale, intravasale oder intravesikale Messung
    • Tachykardie mit Herzfrequenz ≥90/min
    • Tachypnoe (Frequenz ≥20/min) oder Hyperventilation (bestätigt durch art.BGA mit PaCO2 ≤4,3 kPa)
    • Leukozytose (≥12.000/mm3) oder Leukopenie (≤4.000/mm3) oder 10% oder mehr unreife Neutrophile im Differentialblutbild
Definition der schweren Sepsis (entspr. R65.1! im ICD-10-GM)

Für das Vorliegen eines SIRS infektiöser Genese mit Organkomplikation(en)* sowie eines SIRS nicht-infektiöser Genese ohne oder mit Organkomplikation(en) müssen mindestens zwei der folgenden vier Kriterien erfüllt sein:

  • Fieber (≥38,0°C) oder Hypothermie (≤36,0°C ) bestätigt durch eine rektale, intravasale oder intravesikale Messung
  • Tachykardie mit Herzfrequenz ≥90/min
  • Tachypnoe (Frequenz ≥20/min) oder Hyperventilation (bestätigt durch art. BGA mit PaCO2 ≤4,3 kPa)
  • Leukozytose (≥12000/mm3) oder Leukopenie (≤4000/mm3) oder ≥10% unreife Neutrophile im Differentialblutbild

* bezüglich der Angabe von Organkomplikationen gelten die Definitionen der Deutschen Sepsis-Gesellschaft (siehe Tabelle 1 [Tab. 1])


Anmerkungen

Mitwirkung

Die Leitlinien wurden unter Mitwirkung der folgenden Medzinisch-Wissenschaftlichen Fachgesellschaften erarbeitet:

Deutsche Gesellschaft für Chirurgie (DGCH; [P.K.]), Deutsche Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin (DGAI; [R.R.]), Deutsche Gesellschaft für Herz-, Thorax- und Gefäßchirurgie (DGHTG; [G.M.]), Deutsche Gesellschaft für Internistische Intensivmedizin und Notfallmedizin (DGIIN; [T.W.9), Deutsche Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin (DGP; [T.W.]), Deutsche Gesellschaft für Ernährungsmedizin (DGEM; [A.W.]), Deutsche Gesellschaft für Neurologie (DGN; [J.B.]), Deutsche Gesellschaft für Kardiologie (DGK; [K.W]), Deutsche Gesellschaft für Innere Medizin (DGIM; [K.W.]), Deutsche Gesellschaft für Infektiologie (DGI; [W.K.]), Nationales Referenzzentrum für Surveillance von nosokomialen Infektionen (NRZ; [P.G.]), Deutsche Gesellschaft für Nephrologie (DGfN); [S.J., M.O.]), Deutsche Gesellschaft für Hygiene und Mikrobiologie e.V. (DGHM; [H.S.]), Deutsche Gesellschaft für Klinische Chemie und Laboratoriumsmedizin (DGKL), Deutsche Gesellschaft für Neurochirurgie (DGNC), Paul-Ehrlich-Gesellschaft für Chemotherapie e.V. (PEG),

und Selbsthilfegruppen:

Deutsche Sepsis-Hilfe e.V. (DSH; [F.M.B.])

Verabschiedet von den Vorständen der beteiligten Fachgesellschaften am 15. Februar 2010

Hinweis

Leitlinien gelten für Standardsituationen und berücksichtigen die aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnisse. Durch die Leitlinien soll die Methodenfreiheit des Arztes nicht eingeschränkt werden. Die Leitlinien wurden von den Autoren mit größter Sorgfalt erarbeitet, dennoch kann für die Richtigkeit – insbesondere von Dosierungsangaben – keine Verantwortung übernommen werden.

AWMF Leitlinienregister

Die Leitlinie ist im AWMF-Register unter der Nummer 079/001 registriert (http://leitlinien.net/079-001.htm).

Interessenkonflikte

Die Erklärungen zu Interessenkonflikten der Autoren können auf Wunsch eingesehen werden.


Literatur

1.
Yusuf S, Teo K, Woods K. Intravenous magnesium in acute myocardial infarction: An effective, safe, simple, and inexpensive intervention. Circulation. 1993;87(6):2043-6.
2.
ISIS-4 (Fourth International Study of Infarct Survival) Collaborative Group. ISIS-4:a randomised factorial trial assessing early oral captopril, oral mononitrate, and intravenous magnesium sulphate in 58,050 patients with suspected acute myocardial infarction. Lancet. 1995;345(8951):669-85. DOI: 10.1016/S0140-6736(95)90865-X Externer Link
3.
Sackett DL. Rules of evidence and clinical recommendations on the use of antithrombotic agents. Chest. 1989;95(2 Suppl):2S-4S.
4.
Martin GS, Mannino DM, Eaton S, Moss M. The epidemiology of sepsis in the United States from 1979 through 2000. N Engl J Med. 2003;348(16):1546-54. DOI: 10.1056/NEJMoa022139 Externer Link
5.
Bates DW, Cook EF, Goldman L, Lee TH. Predicting bacteremia in hospitalized patients: A prospectively validated model. Ann Intern Med. 1990;113(7):495-500.
6.
Bates DW, Sands K, Miller E, Lanken PN, Hibberd PL, Graman PS, Schwartz JS, Kahn K, Snydman DR, Parsonnet J, Moore R, Black E, Johnson BL, Jha A, Platt R; Academic Medical Center Consortium Sepsis Project Working Group. Predicting bacteremia in patients with sepsis syndrome. J Infect Dis. 1997;176(6):1538-51. DOI: 10.1086/514153 Externer Link
7.
Crowe M, Ispahani P, Humphreys H, Kelley T, Winter R. Bacteraemia in the adult intensive care unit of a teaching hospital in Nottingham, UK, 1985-1996. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 1998;17(6):377-84.
8.
Leibovici L, Greenshtain S, Cohen O, Mor F, Wysenbeek AJ. Bacteremia in febrile patients: A clinical model for diagnosis. Arch Intern Med. 1991;151(9):1801-6.
9.
Vincent JL, Bihari DJ, Suter PM, Bruining HA, White J, Nicolas-Chanoin MH, Wolff M, Spencer RC, Hemmer M; EPIC International Advisory Committee. The prevalence of nosocomial infection in intensive care units in Europe: Results of the European Prevalence of Infection in Intensive Care (EPIC) Study. Jama. 1995;274(8):639-44.
10.
Alberti C, Brun-Buisson C, Burchardi H, Martin C, Goodman S, Artigas A, Sicignano A, Palazzo M, Moreno R, Boulmé R, Lepage E, Le Gall R. Epidemiology of sepsis and infection in ICU patients from an international multicentre cohort study. Intensive Care Med. 2002;28(2):108-21. DOI: 10.1007/s00134-001-1143-z Externer Link
11.
American College of Chest Physicians; Society of Critical Care Medicine Consensus Conference. Definition for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Crit Care Med. 1992;20(6):864-74.
12.
Garner JS, Jarvis WR, Emori TG, Horan TC, Hughes JM. CDC definitions for nosocomial infections. In: Olmsted RN, editor. PIC Infection Control and Applied Epidemiology: Principles and Practice. St. Louis: Mosby, 1996. p. A1-A20.
13.
Clec'h C, Ferriere F, Karoubi P, Fosse JP, Cupa M, Hoang P, Cohen Y. Diagnostic and prognostic value of procalcitonin in patients with septic shock. Crit Care Med. 2004;32(5):1166-9. DOI: 10.1097/01.CCM.0000126263.00551.06 Externer Link
14.
Harbarth S, Holeckova K, Froidevaux C, Pittet D, Ricou B, Grau GE, Vadas L, Pugin J; Geneva Sepsis Network. Diagnostic value of procalcitonin, interleukin-6, and interleukin-8 in critically ill patients admitted with suspected sepsis. Am J Respir Crit Care Med. 2001;164(3):396-402.
15.
Müller B, Becker KL, Schächinger H, Rickenbacher PR, Huber PR, Zimmerli W, Ritz R. Calcitonin precursors are reliable markers of sepsis in a medical intensive care unit. Crit Care Med. 2000;28(4):977-83. DOI: 10.1097/00003246-200004000-00011 Externer Link
16.
Brunkhorst FM, Wegscheider K, Forycki ZF, Brunkhorst R. Procalcitonin for early diagnosis and differentiation of SIRS, sepsis, severe sepsis, and septic shock. Intensive Care Med. 2000;26(Suppl. 2):S148-S152. DOI: 10.1007/s001340051134 Externer Link
17.
Meisner M, Tschaikowsky K, Hutzler A, Schick C, Schüttler J. Postoperative plasma concentrations of procalcitonin after different types of surgery. Intensive Care Med. 1998;24(7):680-4. DOI: 10.1007/s001340050644 Externer Link
18.
Nobre V, Harbarth S, Graf JD, Rohner P, Pugin J. Use of procalcitonin to shorten antibiotic treatment duration in septic patients: a randomized trial. Am J Respir Crit Care Med. 2008;177(5):498-505. DOI: 10.1164/rccm.200708-1238OC Externer Link
19.
Smith-Elekes S, Weinstein MP. Blood cultures. Infect Dis Clin North Am. 1993;7(2):221-34.
20.
Dandona P, Nix D, Wilson MF, Aljada A, Love J, Assicot M, Bohuon C. Procalcitonin increase after endotoxin injection in normal subjects. J Clin Endocrinol Metab. 1994;79(6):1605-8. DOI: 10.1210/jc.79.6.1605 Externer Link
21.
Reimer LG, Wilson ML, Weinstein MP. Update on detection of bacteremia and fungemia. Clin Microbiol Rev. 1997;10(3):444-65.
22.
Dellinger RP, Carlet J, Masur H, Gerlach H, Calandra T, Cohen J, Gea-Banacloche J, Keh D, Marshall JC, Parker MM, Ramsay G, Zimmerman JL, Vincent JL, Levy MM; Surviving Sepsis Campaign Management Guidelines Committee. Surviving Sepsis Campaign for management of severe sepsis and septic shock. Crit Care Med. 2004;32(3):858-73. DOI: 10.1097/01.CCM.0000117317.18092.E4 Externer Link
23.
Shafazand S, Weinacker AB. Blood cultures in the critical care unit: improving utilization and yield. Chest. 2002;122(5):1727-36. DOI: 10.1378/chest.122.5.1727 Externer Link
24.
Darby JM, Linden P, Pasculle W, Saul M. Utilization and diagnostic yield of blood cultures in a surgical intensive care unit. Crit Care Med. 1997;25(6):989-94. DOI: 10.1097/00003246-199706000-00016 Externer Link
25.
Shahar E, Wohl-Gottesman BS, Shenkman L. Contamination of blood cultures during venepuncture: fact or myth? Postgrad Med J. 1990;66(782):1053-8. DOI: 10.1136/pgmj.66.782.1053 Externer Link
26.
Souvenir D, Anderson DE Jr, Palpant S, Mroch H, Askin S, Anderson J, Claridge J, Eiland J, Malone C, Garrison MW, Watson P, Campbell DM. Blood cultures positive for coagulase-negative staphylococci: antisepsis, pseudobacteremia, and therapy of patients. J Clin Microbiol. 1998;36(7):1923-6.
27.
Martinez JA, DesJardin JA, Aronoff M, Supran S, Nasraway SA, Snydman DR. Clinical utility of blood cultures drawn from central venous or arterial catheters in critically ill surgical patients. Crit Care Med. 2002;30(1):7-13. DOI: 10.1097/00003246-200201000-00002 Externer Link
28.
Wilson ML. General principles of specimen collection and transport. Clin Infect Dis. 1996;22(5):766-77.
29.
Spitalnic SJ, Woolard RH, Mermel LA. The significance of changing needles when inoculating blood cultures: a meta-analysis. Clin Infect Dis. 1995;21(5):1103-6.
30.
Weinstein MP, Towns ML, Quartey SM, Mirrett S, Reimer LG, Parmigiani G, Reller LB. The clinical significance of positive blood cultures in the 1990s: a prospective comprehensive evaluation of the microbiology, epidemiology, and outcome of bacteremia and fungemia in adults. Clin Infect Dis. 1997;24(4):584-602.
31.
Washington JA 2nd. Blood cultures: principles and techniques. Mayo Clin Proc. 1975;50(2):91-8.
32.
Li J, Plorde JJ, Carlson LG. Effects of volume and periodicity on blood cultures. J Clin Microbiol. 1994;32(11):2829-31.
33.
Seifert H, Abele-Horn M, Fätkenheuer G, Glück T, Jansen B, Kern WV, Mack D, Plum G, Reinert RR, Roos R, Salzberger B, Shah PM, Ullmann U, Weiß M, Welte T, Wisplinghoff H. MiQ 3a: Blutkulturdiagnostik Sepsis, Endokarditis, Katheterinfektionen, Teil I. München: Urban & Fischer; 2007. Available from: http://www.dgho-infektionen.de/agiho/content/e2735/e15963/e15977/index_ger.html Externer Link
34.
Bloos F, Hinder F, Becker K, Sachse S, Mekontso Dessap A, Straube E, Cattoir V, Brun-Buisson C, Reinhart K, Peters G, Bauer M. A multicenter trial to compare blood culture with polymerase chain reaction in severe human sepsis. Intensive Care Med. 2010;36(2):241-7. DOI: 10.1007/s00134-009-1705-z Externer Link
35.
Lehmann LE, Alvarez J, Hunfeld KP, Goglio A, Kost GJ, Louie RF, Raglio A, Regueiro BJ, Wissing H, Stüber F. Potential clinical utility of polymerase chain reaction in microbiological testing for sepsis. Crit Care Med. 2009;37(12):3085-90. DOI: 10.1097/CCM.0b013e3181b033d7 Externer Link
36.
Louie RF, Tang Z, Albertson TE, Cohen S, Tran NK, Kost GJ. Multiplex polymerase chain reaction detection enhancement of bacteremia and fungemia. Crit Care Med. 2008;36(5):1487-92. DOI: 10.1097/CCM.0b013e31816f487c Externer Link
37.
Schrenzel J. Clinical relevance of new diagnostic methods for bloodstream infections. Int J Antimicrob Agents. 2007;30(Suppl 1):S2-6. DOI: 10.1016/j.ijantimicag.2007.06.030 Externer Link
38.
American Thoracic Society; Infectious Diseases Society. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med. 2005;171(4):388-416. DOI: 10.1164/rccm.200405-644ST Externer Link
39.
Hoffken G, Lorenz J, Kern W, Welte T, Bauer T, Dalhoff K, Dietrich E, Ewig S, Gastmeier P, Grabein B, Halle E, Kolditz M, Marre R, Sitter H. S3-Leitlinie zu ambulant erworbener Pneumonie und tiefen Atemwegsinfektionen [S3-guideline on ambulant acquired pneumonia and deep airway infections]. Pneumologie. 2005;59(9):612-64.
40.
Langer M, Cigada M, Mandelli M, Mosconi P, Tognoni G. Early onset pneumonia: a multicenter study in intensive care units. Intensive Care Med. 1987;13(5):342-6. DOI: 10.1007/BF00255791 Externer Link
41.
Gastmeier P, Sohr D, Geffers C, Ruden H, Vonberg RP, Welte T. Early- and late-onset pneumonia: is this still a useful classification? Antimicrob Agents Chemother. 2009;53(7):2714-8. DOI: 10.1128/AAC.01070-08 Externer Link
42.
Wunderink RG. Clinical criteria in the diagnosis of ventilator-associated pneumonia. Chest. 2000;117(4 Suppl 2):191S-194S. DOI: 10.1378/chest.117.4_suppl_2.191S Externer Link
43.
Singh N, Rogers P, Atwood CW, Wagener MM, Yu VL. Short-course empiric antibiotic therapy for patients with pulmonary infiltrates in the intensive care unit. A proposed solution for indiscriminate antibiotic prescription. Am J Respir Crit Care Med. 2000;162(2 Pt 1):505-11.
44.
Fartoukh M, Maitre B, Honore S, Cerf C, Zahar JR, Brun-Buisson C. Diagnosing pneumonia during mechanical ventilation: the clinical pulmonary infection score revisited. Am J Respir Crit Care Med. 2003;168(2):173-9. DOI: 10.1164/rccm.200212-1449OC Externer Link
45.
Ramirez P, Garcia MA, Ferrer M, Aznar J, Valencia M, Sahuquillo JM, Menéndez R, Asenjo MA, Torres A. Sequential measurements of procalcitonin levels in diagnosing ventilator-associated pneumonia. Eur Respir J. 2008;31(2):356-62. DOI: 10.1183/09031936.00086707 Externer Link
46.
Michel F, Franceschini B, Berger P, Arnal JM, Gainnier M, Sainty JM, Papazian L. Early antibiotic treatment for BAL-confirmed ventilator-associated pneumonia: a role for routine endotracheal aspirate cultures. Chest. 2005;127(2):589-97. DOI: 10.1378/chest.127.2.589 Externer Link
47.
Luyt CE, Chastre J, Fagon JY; VAP Trial Group. Value of the clinical pulmonary infection score for the identification and management of ventilator-associated pneumonia. Intensive Care Med. 2004;30(5):844-52. DOI: 10.1007/s00134-003-2125-0 Externer Link
48.
Canadian Critical Care Trials Group. A randomized trial of diagnostic techniques for ventilator-associated pneumonia. N Engl J Med. 2006;355(25):2619-30. DOI: 10.1056/NEJMoa052904 Externer Link
49.
Torres A, El-Ebiary M. Bronchoscopic BAL in the diagnosis of ventilator-associated pneumonia. Chest. 2000;117(4 Suppl 2):198S-202S. DOI: 10.1378/chest.117.4_suppl_2.198S Externer Link
50.
Cook D, Mandell L. Endotracheal aspiration in the diagnosis of ventilator-associated pneumonia. Chest. 2000;117(4 Suppl 2):195S-197S. DOI: 10.1378/chest.117.4_suppl_2.195S Externer Link
51.
Mauch H, Wagner J. Heft 7: Infektionen der tiefen Atemwege, Teil 1. In: Podbielski A, Herrmann M, Kniehl E, Mauch H, editors. MIQ – Qualitätsstandards in der mikrobiologisch-infektiologischen Diagnostik. München: Urban & Fischer; 1999.
52.
Gerbeaux P, Ledoray V, Boussuges A, Molenat F, Jean P, Sainty JM. Diagnosis of nosocomial pneumonia in mechanically ventilated patients: repeatability of the bronchoalveolar lavage. Am J Respir Crit Care Med. 1998;157(1):76-80.
53.
Llewelyn M, Cohen J. Diagnosis of infection in sepsis. Intensive Care Med. 2001;27 Suppl 1:S10-32.
54.
Carratala J, Gudiol F, Pallares R, Dorca J, Verdaguer R, Ariza J, Manresa F. Risk factors for nosocomial Legionella pneumophila pneumonia. Am J Respir Crit Care Med. 1994;149(3 Pt 1):625-9.
55.
Dobbins BM, Kite P, Wilcox MH. Diagnosis of central venous catheter related sepsis – a critical look inside. J Clin Pathol. 1999;52(3):165-72. DOI: 10.1136/jcp.52.3.165 Externer Link
56.
Sherertz RJ. Surveillance for infections associated with vascular catheters. Infect Control Hosp Epidemiol. 1996;17(11):746-52. DOI: 10.1086/647222 Externer Link
57.
Blot F, Nitenberg G, Chachaty E, Raynard B, Germann N, Antoun S, Laplanche A, Brun-Buisson C, Tancrède C. Diagnosis of catheter-related bacteraemia: a prospective comparison of the time to positivity of hub-blood versus peripheral-blood cultures. Lancet. 1999;354(9184):1071-7. DOI: 10.1016/S0140-6736(98)11134-0 Externer Link
58.
Tanguy M, Seguin P, Laviolle B, Desbordes L, Malledant Y. Hub qualitative blood culture is useful for diagnosis of catheter-related infections in critically ill patients. Intensive Care Med. 2005;31(5):645-8. DOI: 10.1007/s00134-005-2600-x Externer Link
59.
Catton JA, Dobbins BM, Kite P, Wood JM, Eastwood K, Sugden S, Sandoe JA, Burke D, McMahon MJ, Wilcox MH. In situ diagnosis of intravascular catheter-related bloodstream infection: a comparison of quantitative culture, differential time to positivity, and endoluminal brushing. Crit Care Med. 2005;33(4):787-91. DOI: 10.1097/01.CCM.0000157968.98476.F3 Externer Link
60.
Raad II, Baba M, Bodey GP. Diagnosis of catheter-related infections: the role of surveillance and targeted quantitative skin cultures. Clin Infect Dis. 1995;20(3):593-7.
61.
Cobb DK, High KP, Sawyer RG, Sable CA, Adams RB, Lindley DA, Pruett TL, Schwenzer KJ, Farr BM. A controlled trial of scheduled replacement of central venous and pulmonary-artery catheters. N Engl J Med. 1992;327(15):1062-8.
62.
Cook D, Randolph A, Kernerman P, Cupido C, King D, Soukup C, Brun-Buisson C. Central venous catheter replacement strategies: a systematic review of the literature. Crit Care Med. 1997;25(8):1417-24. DOI: 10.1097/00003246-199708000-00033 Externer Link
63.
Eyer S, Brummitt C, Crossley K, Siegel R, Cerra F. Catheter-related sepsis: prospective, randomized study of three methods of long-term catheter maintenance. Crit Care Med. 1990;18(10):1073-9.
64.
Brook I, Frazier EH. Aerobic and anaerobic microbiology of retroperitoneal abscesses. Clin Infect Dis. 1998;26(4):938-41. DOI: 10.1086/513947 Externer Link
65.
Nichols RL, Smith JW. Wound and intraabdominal infections: microbiological considerations and approaches to treatment. Clin Infect Dis. 1993;16 Suppl 4:S266-72.
66.
Brook I, Frazier EH. Microbiology of subphrenic abscesses: a 14-year experience. Am Surg. 1999;65(11):1049-53.
67.
Marshall JC, Innes M. Intensive care unit management of intra-abdominal infection. Crit Care Med. 2003;31(8):2228-37. DOI: 10.1097/01.CCM.0000087326.59341.51 Externer Link
68.
Büchner T, Fegeler W, Bernhardt H, Brockmeyer N, Duswald KH, Herrmann M, Heuser D, Jehn U, Just-Nübling G, Karthaus M, Maschmeyer G, Müller FM, Müller J, Ritter J, Roos N, Ruhnke M, Schmalreck A, Schwarze R, Schwesinger G, Silling G; Panel of Interdisciplinary Investigators. Treatment of severe Candida infections in high-risk patients in Germany: consensus formed by a panel of interdisciplinary investigators. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2002;21(5):337-52. DOI: 10.1007/s10096-002-0730-4 Externer Link
69.
Blumberg HM, Jarvis WR, Soucie JM, Edwards JE, Patterson JE, Pfaller MA, Rangel-Frausto MS, Rinaldi MG, Saiman L, Wiblin RT, Wenzel RP; National Epidemiology of Mycoses Survey(NEMIS) Study Group. Risk factors for candidal bloodstream infections in surgical intensive care unit patients: the NEMIS prospective multicenter study. The National Epidemiology of Mycosis Survey. Clin Infect Dis. 2001;33(2):177-86. DOI: 10.1086/321811 Externer Link
70.
Petri MG, Konig J, Moecke HP, Gramm HJ, Barkow H, Kujath P, Dennhart R, Schäfer H, Meyer N, Kalmar P, Thülig P, Müller J, Lode H; Paul-Ehrlich Society for Chemotherapy, Divisions of Mycology and Pneumonia Research. Epidemiology of invasive mycosis in ICU patients: a prospective multicenter study in 435 non-neutropenic patients. Intensive Care Med. 1997;23(3):317-25. DOI: 10.1007/s001340050334 Externer Link
71.
Pappas PG, Rex JH, Sobel JD, Filler SG, Dismukes WE, Walsh TJ, Edwards JE; Infectious Diseases Society of America. Guidelines for treatment of candidiasis. Clin Infect Dis. 2004;38(2):161-89. DOI: 10.1086/380796 Externer Link
72.
Richards M, Thursky K, Buising K. Epidemiology, Prevalence, and Sites of Infections in Intensive Care Units. Semin Respir Crit Care Med. 2003;24(1):3-22. DOI: 10.1055/s-2003-37913 Externer Link
73.
Wildemann B. Meningitis. Fortschr Neurol Psychiatr. 2005;73(2):102-17; quiz 118-9. DOI: 10.1055/s-2004-818425 Externer Link
74.
van de Beek D, de Gans J, Spanjaard L, Weisfelt M, Reitsma JB, Vermeulen M. Clinical features and prognostic factors in adults with bacterial meningitis. N Engl J Med. 2004;351(18):1849-59. DOI: 10.1056/NEJMoa040845 Externer Link
75.
Tunkel AR, Hartman BJ, Kaplan SL, Kaufman BA, Roos KL, Scheld WM, Whitley RJ. Practice guidelines for the management of bacterial meningitis. Clin Infect Dis. 2004;39(9):1267-84. DOI: 10.1086/425368 Externer Link
76.
Diener HC, Ackermann H. Leitlinien für Diagnostik und Therapie in der Neurologie. Stuttgart: Thieme; 2005.
77.
Beckham JD, Tyler KL; IDSA. Initial management of acute bacterial meningitis in adults: summary of IDSA guidelines. Rev Neurol Dis. 2006;3(2):57-60.
78.
Hasbun R, Abrahams J, Jekel J, Quagliarello VJ. Computed tomography of the head before lumbar puncture in adults with suspected meningitis. N Engl J Med. 2001;345(24):1727-33. DOI: 10.1056/NEJMoa010399 Externer Link
79.
Begg N, Cartwright KA, Cohen J, Kaczmarski EB, Innes JA, Leen CL, Nathwani D, Singer M, Southgate L, Todd WT, Welsby PD, Wood MJ; British Infection Society Working Party. Consensus statement on diagnosis, investigation, treatment and prevention of acute bacterial meningitis in immunocompetent adults. J Infect. 1999;39(1):1-15. DOI: 10.1016/S0163-4453(99)90095-6 Externer Link
80.
Aronin SI, Peduzzi P, Quagliarello VJ. Community-acquired bacterial meningitis: risk stratification for adverse clinical outcome and effect of antibiotic timing. Ann Intern Med. 1998;129(11):862-9.
81.
Dunbar SA, Eason RA, Musher DM, Clarridge JE 3rd. Microscopic examination and broth culture of cerebrospinal fluid in diagnosis of meningitis. J Clin Microbiol. 1998;36(6):1617-20.
82.
Karandanis D, Shulman JA. Recent survey of infectious meningitis in adults: review of laboratory findings in bacterial, tuberculous, and aseptic meningitis. South Med J. 1976;69(4):449-57.
83.
La Scolea LJ Jr, Dryja D. Quantitation of bacteria in cerebrospinal fluid and blood of children with meningitis and its diagnostic significance. J Clin Microbiol. 1984;19(2):187-90. Available from: http://jcm.asm.org/cgi/reprint/19/2/187 Externer Link
84.
Poppert S, Essig A, Stoehr B, Steingruber A, Wirths B, Juretschko S, Reischl U, Wellinghausen N. Rapid diagnosis of bacterial meningitis by real-time PCR and fluorescence in situ hybridization. J Clin Microbiol. 2005;43(7):3390-7. DOI: 10.1128/JCM.43.7.3390-3397.2005 Externer Link
85.
Tarafdar K, Rao S, Recco RA, Zaman MM. Lack of sensitivity of the latex agglutination test to detect bacterial antigen in the cerebrospinal fluid of patients with culture-negative meningitis. Clin Infect Dis. 2001;33(3):406-8. DOI: 10.1086/321885 Externer Link
86.
de Gans J, van de Beek D. Dexamethasone in adults with bacterial meningitis. N Engl J Med. 2002;347(20):1549-56. DOI: 10.1056/NEJMoa021334 Externer Link
87.
van de Beek D, de Gans J, McIntyre P, Prasad K. Steroids in adults with acute bacterial meningitis: a systematic review. Lancet Infect Dis. 2004;4(3):139-43. DOI: 10.1016/S1473-3099(04)00937-5 Externer Link
88.
van de Beek D, de Gans J, McIntyre P, Prasad K. Corticosteroids for acute bacterial meningitis. Cochrane Database Syst Rev. 2007;(1):CD004405. DOI: 10.1002/14651858.CD004405.pub2 Externer Link
89.
Molyneux EM, Walsh AL, Forsyth H, Tembo M, Mwenechanya J, Kayira K, Bwanaisa L, Njobvu A, Rogerson S, Malenga G. Dexamethasone treatment in childhood bacterial meningitis in Malawi: a randomised controlled trial. Lancet. 2002;360(9328):211-8. DOI: 10.1016/S0140-6736(02)09458-8 Externer Link
90.
Scarborough M, Gordon SB, Whitty CJ, French N, Njalale Y, Chitani A, Peto TE, Lalloo DG, Zijlstra EE. Corticosteroids for bacterial meningitis in adults in sub-Saharan Africa. N Engl J Med. 2007;357(24):2441-50. DOI: 10.1056/NEJMoa065711 Externer Link
91.
Joiner GA, Salisbury D, Bollin GE. Utilizing quality assurance as a tool for reducing the risk of ventilator-associated pneumonia. Am J Med Qual. 1996;11(2):100-3. DOI: 10.1177/0885713X9601100208 Externer Link
92.
Zack JE, Garrison T, Trovillion E, Clinkscale D, Coopersmith CM, Fraser VJ, Kollef MH. Effect of an education program aimed at reducing the occurence of ventilator-associated pneumonia. Crit Care Med. 2002;30(11):2407-12. DOI: 10.1097/00003246-200211000-00001 Externer Link
93.
Salahuddin N, Zafar A, Sukhyani L, Rahim S, Noor MF, Hussain K, Siddiqui S, Islam M, Husain SJ. Reducing ventilator-associated pneumonia rates through a staff education porgramme. J Hosp Infect. 2004;57(3):223-7. DOI: 10.1016/j.jhin.2004.03.002 Externer Link
94.
Babcock HM, Zack JE, Garrison T, Trovillion E, Jones M, Fraser VJ, Kollef MH. An educational intervention to reduce ventilator-associated pneumonia in an integrated health system: a comparison of effects. Chest. 2004;125(6):2224-31. DOI: 10.1378/chest.125.6.2224 Externer Link
95.
Cocanour CS, Peninger M, Domonoske BD, Li T, Wright B, Valdivia A, Luther KM. Decreasing ventilator-associated pneumonia in a trauma ICU. J Trauma. 2006;61(1):122-9. DOI: 10.1097/01.ta.0000223971.25845.b3 Externer Link
96.
Jain M, Miller L, Belt D, King D, Berwick DM. Decline in ICU adverse events, nosocomial infections ans cost through a quality improvemnt initiative focusing on teamwork and culture change. Qual Saf Health Care. 2006;15(4):235-9. DOI: 10.1136/qshc.2005.016576 Externer Link
97.
Warren DK, Zack JE, Cox MJ, Cohen MM, Fraser VJ. An educational intervention to prevent catheter-associated bloodstream infections in a nonteaching, community medical center. Crit Care Med. 2003;31(7):1959-63. DOI: 10.1097/01.CCM.0000069513.15417.1C Externer Link
98.
Warren DK, Zack JE, Mayfield JL, Chen A, Prentice D, Fraser VJ, Kollef MH. The effect of an education program on the incidence of central venous catheter-associated bloodstream infection in a medical ICU. Chest. 2004;126(5):1612-8. DOI: 10.1378/chest.126.5.1612 Externer Link
99.
Berenholtz SM, Pronovost PJ, Lipsett PA, Hobson D, Earsing K, Farley JE, Milanovich S, Garrett-Mayer E, Winters BD, Rubin HR, Dorman T, Perl TM. Eliminating catheter-related bloodstream infections in the intensive care unit. Crit Care Med. 2004;32(10):2014-20. DOI: 10.1097/01.CCM.0000142399.70913.2F Externer Link
100.
Pronovost P, Needham D, Berenholtz S, Sinopoli D, Chu H, Cosgrove S, Sexton B, Hyzy R, Welsh R, Roth G, Bander J, Kepros J, Goeschel C. An intervention to decrease catheter-related bloodstream infections in the ICU. N Engl J Med. 2006;355(26):2725-32. DOI: 10.1056/NEJMoa061115 Externer Link
101.
Stephan F, Sax H, Wachsmuth M, Hoffmeyer P, Clerque F, Pittet D. Reduction of urinary tract infection and antibiotic use after surgery: A controlled, prospective, before-after intervention study. Clin Infect Dis. 2006;42(11):1544-51. DOI: 10.1086/503837 Externer Link
102.
Centers for Disease Control and Prevention. CDC definitions. 2008. Available from: http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/nhsn.html Externer Link
103.
Nationales Referenzzentrum für die Surveillance von nosokomialen Infektionen [homepage on the Internet]. Berlin: NRZ; c2005. Available from: http://www.nrz-hygiene.de Externer Link
104.
Gastmeier P, Geffers C, Brandt C, Zuschneid I, Sohr D, Schwab F, Behnke M, Daschner F, Rüden H. Effectiveness of a nationwide nosocomial infection surveillance system for reducing nosocomial infections. J Hosp Infect. 2006;64(1):16-22. DOI: 10.1016/j.jhin.2006.04.017 Externer Link
105.
Boyce JM, Pittet D; Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee; HICPAC/SHEA/APIC/IDSA Hand Hygiene Task Force. Guideline for Hand Hygiene in Health-Care Settings: Recommendations of the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee and the HICPAC/SHEA/APIC/IDSA Hand Hygiene Task Force; Society for Healthcare Epidemiology of America/Association for Professionals in Infection Control/Infectious Diseases Society of America. MMWR Recomm Rep. 2002;51(RR-16):1-45, quiz CE1-4.
106.
Pittet D, Hugonnet S, Harbarth S, Mourouga P, Sauvan V, Touveneau S, Perneger TV. Effectiveness of a hospital-wide programme to improve compliance with hand hygiene. Infection Control Programme. Lancet. 2000;356(9238):1307-12. DOI: 10.1016/S0140-6736(00)02814-2 Externer Link
107.
Vernaz N, Sax H, Pittet D, Bonnabry P, Schrenzel J, Harbarth S. Temporal effects of antibiotic use and hand rub consumption on the incidence of MRSA and Clostridium difficile. J Antimicrob Chemother. 2008;62(3):601-7. DOI: 10.1093/jac/dkn199 Externer Link
108.
Raad II, Hohn DC, Gilbreath BJ, Suleiman N, Hill LA, Bruso PA, Marts K, Mansfield PF, Bodey GP. Prevention of central venous catheter-related infections by using maximal sterile barrier precautions during insertion. Infect Control Hosp Epidemiol. 1994;15(4 Pt 1):231-8. DOI: 10.1086/646902 Externer Link
109.
Parienti C, Lederle F, Impola C, Peterson L. Reduction of unnecessary intravenous catheter use: internal medicine house staffparticipate in a successful quality improvement project. Arch Intern Med. 1994;154(16):1829-32.
110.
Dezfulian C, Shojania K, Collard H, Kim H, Matthay M, Saint S. Subglottic secretion drainage for preventing ventilator-associated pneumonia: a meta-analysis. Am J Med. 2005;118(1):11-8. DOI: 10.1016/j.amjmed.2004.07.051 Externer Link
111.
Lorente L, Lecuona M, Jimenez A, Mora ML, Sierra A. Influence of an endotracheal tube with polyurethane cuff and subglottic secretion drainage on pneumonia. Am J Respir Crit Care Med. 2007;176(11):1079-83. DOI: 10.1164/rccm.200705-761OC Externer Link
112.
Drakulovic MB, Torres A, Bauer TT, Nicolas JM, Nogue S, Ferrer M. Supine body position as a risk factor for nosocomial pneumonia in mechanically ventilated patients: a randomised trial. Lancet. 1999;354(9193):1851-8. DOI: 10.1016/S0140-6736(98)12251-1 Externer Link
113.
Kollef MH. Ventilator-associated pneumonia: A multivariate analysis. JAMA. 1993;270(16):1965-70.
114.
Cook D, De Jonghe B, Brochard L, Brun-Buisson C. Influence of airway management on ventilator-associated pneumonia: evidence from randomized trials. JAMA. 1998;279(10):781-7. DOI: 10.1001/jama.279.10.781 Externer Link
115.
Ibánez J, Penafiel A, Raurich JM, Marse P, Jordá R, Mata F. Gastroesophageal reflux in intubated patients receiving enteral nutrition: effect of supine and semirecumbent positions. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 1992;16(5):419-22. DOI: 10.1177/0148607192016005419 Externer Link
116.
Iregui MG, Vaughan WM, Kollef MH. Nonpharmacological prevention of hospital-acquired pneumonia. Semin Respir Crit Care Med. 2002;23(5):489-96. DOI: 10.1055/s-2002-35720 Externer Link
117.
Orozco-Levi M, Torres A, Ferrer M, Piera C, el-Ebiary M, de la Bellacasa JP, Rodriguez-Roisin R. Semirecumbent position protects from pulmonary aspiration but not completely from gastroesophageal reflux in mechanically ventilated patients. Am J Respir Crit Care Med. 1995;152(4 Pt 1):1387-90.
118.
Torres A, Serra-Batlles J, Ros E, Piera C, Puig de la Bellacasa J, Cobos A, Lomeña F, Rodríguez-Roisin R. Pulmonary aspiration of gastric contents in patients receiving mechanical ventilation: the effect of body position. Ann Intern Med. 1992;116(7):540-3.
119.
Girou E, Buu-Hoi A, Stephan F, Novara A, Gutmann L, Safar M, Fagon JY. Airway colonisation in long-term mechanically ventilated patients. Effect of semi-recumbent position and continuous subglottic suctioning. Intensive Care Med. 2004;30(2):225-33. DOI: 10.1007/s00134-003-2077-4 Externer Link
120.
van Nieuwenhoven CA, Vandenbroucke-Grauls C, van Tiel FH, Joore HC, van Schijndel RJ, van der Tweel I, Ramsay G, Bonten MJ. Feasibility and effects of the semirecumbent position to prevent ventilator-associated pneumonia: a randomized study. Crit Care Med. 2006;34(2):396-402. DOI: 10.1097/01.CCM.0000198529.76602.5E Externer Link
121.
Lewis S, Egger M, Sylvester P, Thomas S. Early enteral feeding versus "nil by mouth" after gastrointestinal surgery: systematic review and meta-analysis of controlled trails. BMJ. 2001;323(7316):773-6. DOI: 10.1136/bmj.323.7316.773 Externer Link
122.
Weimann A, Braga M, Harsanyi L, Laviano A, Ljungqvist O, Soeters P; DGEM (German Society for Nutritional Medicine), Jauch KW, Kemen M, Hiesmayr JM, Horbach T, Kuse ER, Vestweber KH; ESPEN (European Society for Parenteral and Enteral Nutrition). ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Surgery including organ transplantation. Clin Nutr. 2006;25(2):224-44. DOI: 10.1016/j.clnu.2006.01.015 Externer Link
123.
Heyland D, Novak F, Drover J, Jain M, Su X, Suchner U. Should immunonutrition become routine in critically ill patients? A systematic review of the evidence. JAMA. 2001;286(8):944-53. DOI: 10.1001/jama.286.8.944 Externer Link
124.
Heys S, walker L, Smith I, Eremin O. Enteral nutritional supplementation with key nutritiens in patients with critiacal illness and cancer: a meta-analysis of randomized controlled clinical trials. Ann Surg. 1999;229(4):467-77. DOI: 10.1097/00000658-199904000-00004 Externer Link
125.
Wiener RS, Wiener DC, Larson RJ. Benefits and risks of tight glucose control in critically ill adults: a meta-analysis. JAMA. 2008;300(8):933-44. DOI: 10.1001/jama.300.8.933 Externer Link
126.
van den Berghe G, Wouters P, Weekers F, Verwaest C, Bruyninckx F, Schetz M, Vlasselaers D, Ferdinande P, Lauwers P, Bouillon R. Intensive insulin therapy in the critically ill patients. N Engl J Med. 2001;345(19):1359-67. DOI: 10.1056/NEJMoa011300 Externer Link
127.
Krinsley JS. Effect of an intensive glucose management protocol on the mortality of critically ill adult patients. Mayo Clin Proc. 2004;79(8):992-1000. DOI: 10.4065/79.8.992 Externer Link
128.
van den Berghe G, et al. Intensive Insulin Therapy Study in Medical Intensive Care Patients. ESICM. Amsterdam; September 2005.
129.
Finfer S, Chittock DR, Su SY, Blair D, Foster D, Dhingra V, Bellomo R, Cook D, Dodek P, Henderson WR, Hébert PC, Heritier S, Heyland DK, McArthur C, McDonald E, Mitchell I, Myburgh JA, Norton R, Potter J, Robinson BG, Ronco JJ. Intensive versus conventional glucose control in critically ill patients. N Engl J Med. 2009;360(13):1283-97. DOI: 10.1056/NEJMoa0810625 Externer Link
130.
Griesdale DE, de Souza RJ, van Dam RM, Heyland DK, Cook DJ, Malhotra A, Dhaliwal R, Henderson WR, Chittock DR, Finfer S, Talmor D. Intensive insulin therapy and mortality among critically ill patients: a meta-analysis including NICE-SUGAR study data. CMAJ. 2009;180(8):821-7. DOI: 10.1503/cmaj.090206 Externer Link
131.
Brunkhorst FM, Wahl HG. Blood glucose measurements in the critically ill: more than just a blood draw. Crit Care. 2006;10(6):178. DOI: 10.1186/cc5110 Externer Link
132.
Clement S, Braithwaite SS, Magee MF, Ahmann A, Smith EP, Schafer RG, Hirsch IB; American Diabetes Association Diabetes in Hospitals Writing Committee. Management of diabetes and hyperglycemia in hospitals. Diabetes Care. 2004;27(2):553-91. DOI: 10.2337/diacare.27.2.553 Externer Link
133.
Nathens AB, Marshall JC. Selective decontamination of the digestive tract in surgical patients: a systematic review of the evidence. Arch Surg. 1999;134(2):170-6. DOI: 10.1001/archsurg.134.2.170 Externer Link
134.
Silvestri L, van Saene HK, Milanese M, Gregori D, Gullo A. Selective decontamination of the digestive tract reduces bacterial bloodstream infection and mortality in critically ill patients: Systematic review of randomized, controlled trials. J Hosp Infect. 2007;65(3):187-203. DOI: 10.1016/j.jhin.2006.10.014 Externer Link
135.
Krueger WA, Lenhart FP, Neeser G, Ruckdeschel G, Schreckhase H, Eissner HJ, Forst H, Eckart J, Peter K, Unertl KE. Influence of combined intravenous and topical antibiotic prophylaxis on the incidence of infections, organ dysfunctions, and mortality in critically ill surgical patients: a prospective, stratified, randomized, double-blind, placebo-controlled clinical trial. Am J Respir Crit Care Med. 2002;166(8):1029-37. DOI: 10.1164/rccm.2105141 Externer Link
136.
Bergmans DC, Bonten MJ, Gaillard CA, Paling JC, van der Geest S, van Tiel FH, Beysens AJ, de Leeuw PW, Stobberingh EE. Prevention of ventilator-associated pneumonia by oral decontamination: a prospective, randomized, double-blind, placebo-controlled study. Am J Respir Crit Care Med. 2001;164(3):382-8.
137.
de Smet AM, Kluytmans JA, Cooper BS, Mascini EM, Benus RF, van der Werf TS, van der Hoeven JG, Pickkers P, Bogaers-Hofman D, van der Meer NJ, Bernards AT, Kuijper EJ, Joore JC, Leverstein-van Hall MA, Bindels AJ, Jansz AR, Wesselink RM, de Jongh BM, Dennesen PJ, van Asselt GJ, te Velde LF, Frenay IH, Kaasjager K, Bosch FH, van Iterson M, Thijsen SF, Kluge GH, Pauw W, de Vries JW, Kaan JA, Arends JP, Aarts LP, Sturm PD, Harinck HI, Voss A, Uijtendaal EV, Blok HE, Thieme Groen ES, Pouw ME, Kalkman CJ, Bonten MJ. Decontamination of the digestive tract and oropharynx in ICU patients. N Engl J Med. 2009;360(1):20-31. DOI: 10.1056/NEJMoa0800394 Externer Link
138.
de Jonge E, Schultz MJ, Spanjaard L, Bossuyt PM, Vroom MB, Dankert J, Kesecioglu J. Effects of selective decontamination of digestive tract on mortality and acquistition of resistant bacteria in intensive care: a randomized controlled trial. Lancet. 2003;362(9389):1011-6. DOI: 10.1016/S0140-6736(03)14409-1 Externer Link
139.
de Jonge E, Schultz MJ, Spanjaard L, Bossuyt PM, Vroom MB, Dankert J, Kesecioglu J. Effects of selective decontamination of digestive tract on mortality and acquistition of resistant bacteria in intensive care: a randomized controlled trial. Lancet. 2003;362(9389):1011-6. DOI: 10.1016/S0140-6736(03)14409-1 Externer Link
140.
Heininger A, Meyer E, Schwab F, Marschal M, Unertl K, Krueger WA. Effects of long-term routine use of selective digestive decontamination on antimicrobial resistance. Intensive Care Med. 2006;32(10):1569-76. DOI: 10.1007/s00134-006-0304-5 Externer Link
141.
Leone M, Albanese J, Antonini F, Nguyen-Michel A, Martin C. Long-term (6-year) effect of selective digestive decontamination on antimicrobial resistance in intensive care, multiple-trauma patients. Crit Care Med. 2003;31(8):2090-5. DOI: 10.1097/01.CCM.0000079606.16776.C5 Externer Link
142.
Oostdijk EA, de Smet AM, Blok HE, Thieme Groen ES, van Asselt GJ, Benus RF, Bernards SA, Frénay IH, Jansz AR, de Jongh BM, Kaan JA, Leverstein-van Hall MA, Mascini EM, Pauw W, Sturm PD, Thijsen SF, Kluytmans JA, Bonten MJ. Ecological effects of selective decontamination on resistant gram-negative bacterial colonization. Am J Respir Crit Care Med. 2010;181(5):452-7. DOI: 10.1164/rccm.200908-1210OC Externer Link
143.
Chlebicki MP, Safdar N. Topical chlorhexidine for prevention of ventilator-associated pneumonia: a meta-analysis. Crit Care Med. 2007;35(2):595-602. DOI: 10.1097/01.CCM.0000253395.70708.AC Externer Link
144.
Segers P, Speekenbrink RG, Ubbink DT, van Ogtrop ML, de Mol BA. Prevention of nosocomial infection in cardiac surgery by decontamination of the nasopharynx and oropharynx with chlorhexidine gluconate: a randomized controlled trial. JAMA. 2006;296(20):2460-6. DOI: 10.1001/jama.296.20.2460 Externer Link
145.
Kola A, Gastmeier P. Efficacy of oral chlorhexidine in preventing lower respiratory tract infections: Meta-analysis of randomized controlled trials. J Hosp Infect. 2007;66(3):207-16. DOI: 10.1016/j.jhin.2007.03.025 Externer Link
146.
Chan EY, Ruest A, Meade MO, Cook DJ. Oral decontamination for prevention of pneumonia in mechanically ventilated adults: systematic review and meta-analysis. BMJ. 2007;334(7599):889. DOI: 10.1136/bmj.39136.528160.BE Externer Link
147.
Piarroux R, Grenouillet F, Balvay P, Tran V, Blasco G, Millon L, Boillot A. Assessment of preemptive treatment to prevent severe candidiasis in critically ill surgical patients. Crit Care Med. 2004;32(12):2443-9. DOI: 10.1097/01.CCM.0000147726.62304.7F Externer Link
148.
Ho K, Rochford S, John G. The use of topical nonabsorabable gastrointestinal antifungal prophylaxis to prevent fungal infections in critically ill immunocompetent patients: a meta-analysis. Crit Care Med. 2005;33(10):2383-92. DOI: 10.1097/01.CCM.0000181726.32675.37 Externer Link
149.
Veenstra DL, Saint S, Saha S, Lumley T, Sullivan SD. Efficacy of antiseptic-impregnated central venous catheters in preventing catheter-related bloodstream infection. JAMA. 1999;281(3):261-7. DOI: 10.1001/jama.281.3.261 Externer Link
150.
Geffers C, Zuschneid I, Eckmanns T, Rüden H, Gastmeier P. The relationship between methodological trial quality and the effects of impregnated central venous catheters. Intensive Care Med. 2003;29(3):403-9.
151.
Walder B, Pittet D, Tramèr M. Prevention of bloodstream infections with central venous catheters treated with anti-infective agents depends on catheter type and insertion time: Evidence from a meta-analysis. Infect Control Hosp Epidemiol. 2002;23(12):748-56. DOI: 10.1086/502005 Externer Link
152.
Johnson J, Kuskowski M, Wilt T. Systematic review: antimicrobial urinary cathetrs to prevent catheter-associated urinary tract infection in hospitalized patients. Ann Intern Med. 2006;144(2):116-26.
153.
Falagas M, Fragoulis K, Bliziotis I, Chatzinikolaou I. Rifampicin-impregnated central venous catheters: a meta-analysis of randomized controlled trials. J Antimicrob Chemother. 2007;59(3):359-69. DOI: 10.1093/jac/dkl522 Externer Link
154.
Fridkin SK, Pear SM, Williamson TH, Galgiani JN, Jarvis WR. The role of understaffing in central venous catheter-associated bloodstream infection. Infect Control Hosp Epidemiol. 1996;17(3):150-8. DOI: 10.1086/647262 Externer Link
155.
Archibald LK, Manning ML, Bell LM, Banerjee S, Jarvis WR. Patient density, nurse-to-patient ratio and nosocomial infection risk in a pediatric cardiac intensive care unit. Pediatr Infect Dis J. 1997;16(11):1045-8. DOI: 10.1097/00006454-199711000-00008 Externer Link
156.
Dorsey G, Borneo HT, Sun SJ, Wells J, Steele L, Howland K, Perdreau-Remington F, Bangsberg DR. A heterogeneous outbreak of Enterobacter cloacae and Serratia marcescens infections in a surgical intensive care unit. Infect Control Hosp Epidemiol. 2000;21(7):465-9. DOI: 10.1086/501789 Externer Link
157.
Pessoa-Silva CL, Toscano CM, Moreira BM, Santos AL, Frota AC, Solari CA, Amorim EL, Carvalho Mda G, Teixeira LM, Jarvis WR. Infection due to extended-spectrum beta-lactamase-producing Salmonella enterica subs. enterica serotype infantis in aneonatal unit. J Pediatr. 2002;141(3):381-7. DOI: 10.1067/mpd.2002.127279 Externer Link
158.
Robert J, Fridkin SK, Blumberg HM, Anderson B, White N, Ray SM, Chan J, Jarvis WR. The influence of the composition of the nursing staff on primary bloodstream infection rates in a surgical intensive care unit. Infect Control Hosp Epidemiol. 2000;21(1):12-7. DOI: 10.1086/501690 Externer Link
159.
Harbarth S, Sudre P, Dharan S, Cadenas M, Pittet D. Outbreak of Enterobacter cloacae related to understaffing, overcrowding, and poor hygiene practices. Infect Control Hosp Epidemiol. 1999;20(9):598-603. DOI: 10.1086/501677 Externer Link
160.
Halwani M, Solaymani-Dodaran M, Grundmann H, Coupland C, Slack R. Cross-transmission of nosocomial pathogens in an adult intensive care unit: incidence and risk factors. J Hosp Infect. 2006;63(1):39-46. DOI: 10.1016/j.jhin.2005.10.012 Externer Link
161.
Hugonnet S, Chevrolet JC, Pittet D. The effect of workload on infection risk in critically ill patients. Crit Care Med. 2007;35(1):76-81. DOI: 10.1097/01.CCM.0000251125.08629.3F Externer Link
162.
William BM, Thawani N, Sae-Tia S, Corazza GR. Hyposplenism: a comprehensive review. Part II: clinical manifestations, diagnosis, and management. Hematology. 2007;12(2):89-98. DOI: 10.1080/10245330600938463 Externer Link
163.
Landgren O, Björkholm M, Konradsen HB, Söderqvist M, Nilsson B, Gustavsson A, Axdorph U, Kalin M, Grimfors G. A prospective study on antibody response to repeated vaccinations with pneumococcal capsular polysaccharide in splenectomized individuals with special reference to Hodgkin's lymphoma. J Intern Med. 2004;255(6):664-73. DOI: 10.1111/j.1365-2796.2004.01312.x Externer Link
164.
Cherif H, Landgren O, Konradsen HB, Kalin M, Björkholm M. Poor antibody response to pneumococcal polysaccharide vaccination suggests increased susceptibility to pneumococcal infection in splenectomized patients with hematological diseases. Vaccine. 2006;24(1):75-81. DOI: 10.1016/j.vaccine.2005.07.054 Externer Link
165.
Davies JM, Barnes R, Milligan D; British Committee for Standards in Haematology. Working Party of the Haematology/Oncology Task Force. Update of guidelines for the prevention and treatment of infection in patients with an absent or dysfunctional spleen. Clin Med. 2002;2(5):440-3.
166.
Robert Koch-Institut. Empfehlungen der Ständigen Impfkommission (STIKO) am Robert Koch-Institut/Stand: Juli 2009. Epid Bull. 2009;30:279-99. Available from: http://www.rki.de/cln_178/nn_1378492/DE/Content/Infekt/EpidBull/Archiv/2009/30__09,templateId=raw,property=publicationFile.pdf/30_09.pdf Externer Link
167.
Jackson LA, Neuzil KM, Yu O, Benson P, Barlow WE, Adams AL, Hanson CA, Mahoney LD, Shay DK, Thompson WW; Vaccine Safety Datalink. Effectiveness of pneumococcal polysaccharide vaccine in older adults. N Engl J Med. 2003;348(18):1747-55. DOI: 10.1056/NEJMoa022678 Externer Link
168.
Vila-Córcoles A, Ochoa-Gondar O, Hospital I, Ansa X, Vilanova A, Rodríguez T, Llor C; EVAN Study Group. Protective effects of the 23-valent pneumococcal polysaccharide vaccine in the elderly population: the EVAN-65 study. Clin Infect Dis. 2006;43(7):860-8. DOI: 10.1086/507340 Externer Link
169.
Ortqvist A, Hedlund J, Burman LA, Elbel E, Höfer M, Leinonen M, Lindblad I, Sundelöf B, Kalin M. Randomised trial of 23-valent pneumococcal capsular polysaccharide vaccine in prevention of pneumonia in middle-aged and elderly people. Swedish Pneumococcal Vaccination Study Group. Lancet. 1998;351(9100):399-403. DOI: 10.1016/S0140-6736(97)07358-3 Externer Link
170.
Wacha H, Hau T, Dittmer R, Ohmann C. Risk factors associated with intraabdominal infections: a prospective multicenter study. Peritonitis Study Group. Langenbecks Arch Surg. 1999;384(1):24-32. DOI: 10.1007/s004230050169 Externer Link
171.
Barie PS, Williams MD, McCollam JS, Bates BM, Qualy RL, Lowry SF, Fry DE; PROWESS Surgical Evaluation Committee. Benefit/risk profile of drotrecogin alfa (activated) in surgical patients with severe sepsis. Am J Surg. 2004;188(3):212-20. DOI: 10.1016/j.amjsurg.2004.06.008 Externer Link
172.
Koperna T, Schulz F. Relaparotomy in peritonitis: prognosis and treatment of patients with persisting intraabdominal infection. World J Surg. 2000;24(1):32-7. DOI: 10.1007/s002689910007 Externer Link
173.
Kaiser RE, Cerra FB. Progressive necrotizing surgical infections--a unified approach. J Trauma. 1981;21(5):349-55. DOI: 10.1097/00005373-198105000-00003 Externer Link
174.
Byrnes MC, Coopersmith CM. Prevention of catheter-related blood stream infection. Curr Opin Crit Care. 2007;13(4):411-5. DOI: 10.1097/MCC.0b013e3281f8d279 Externer Link
175.
Zühlke H. Autologe Verfahren zur Therapie von Gefäßinfektionen [Autologous procedure for the treatment of vascular infections]. Gefäßchirurgie. 2006;11(6):409-422. DOI: 10.1007/s00772-006-0491-y Externer Link
176.
Arens S, Hansis M. Implantate in der Unfallchirurgie: Osteosynthese mit Titan. Dtsch Arztebl. 1998;95(24):1516-1518.
177.
Sia IG, Berbari EF, Karchmer AW. Prosthetic joint infections. Infect Dis Clin North Am. 2005;19(4):885-914. DOI: 10.1016/j.idc.2005.07.010 Externer Link
178.
Mehendiratta V, McCarty BC, Gomez L, Graviss EA, Musher DM. Computerized tomography (CT)-guided aspiration of abscesses: outcome of therapy at a tertiary care hospital. J Infect. 2007;54(2):122-8. DOI: 10.1016/j.jinf.2006.03.004 Externer Link
179.
Schneider JI. Rapid infectious killers. Emerg Med Clin North Am. 2004;22(4):1099-115. DOI: 10.1016/j.emc.2004.05.007 Externer Link
180.
van Ruler O, Lamme B, Gouma DJ, Reitsma JB, Boermeester MA. Variables associated with positive findings at relaparotomy in patients with secondary peritonitis. Crit Care Med. 2007;35(2):468-76. DOI: 10.1097/01.CCM.0000253399.03545.2D Externer Link
181.
Pieracci FM, Barie PS. Intra-abdominal infections. Curr Opin Crit Care. 2007;13(4):440-9. DOI: 10.1097/MCC.0b013e32825a6720 Externer Link
182.
Klompas M, Yokoe DS. Automated surveillance of health care-associated infections. Clin Infect Dis. 2009;48(9):1268-75. DOI: 10.1086/597591 Externer Link
183.
Intensive Care Antimicrobial Resistance Epidemiology (ICARE) Surveillance Report, data summary from January 1996 through December 1997: A report from the National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System. Am J Infect Control. 1999;27(3):279-84. DOI: 10.1053/ic.1999.v27.a98878 Externer Link
184.
Engel C, Brunkhorst FM, Bone HG, Brunkhorst R, Gerlach H, Grond S, Gruendling M, Huhle G, Jaschinski U, John S, Mayer K, Oppert M, Olthoff D, Quintel M, Ragaller M, Rossaint R, Stuber F, Weiler N, Welte T, Bogatsch H, Hartog C, Loeffler M, Reinhart K. Epidemiology of sepsis in Germany: results from a national prospective multicenter study. Intensive Care Med. 2007;33(4):606-18. DOI: 10.1007/s00134-006-0517-7 Externer Link
185.
Freid MA, Vosti KL. The importance of underlying disease in patients with gram-negative bacteremia. Arch Intern Med. 1968;121(5):418-23.
186.
McCabe WR, Jackson GG. Gram negative bacteremia: I. Etiology and Ecology. Arch Intern Med. 1962;110(6):847-855.
187.
Bryant RE, Hood AF, Hood CE, Koenig MG. Factors affecting mortality of gram-negative rod bacteremia. Arch Intern Med. 1971;127(1):120-8.
188.
Young LS, Martin WJ, Meyer RD, Weinstein RJ, Anderson ET. Gram-negative rod bacteremia: microbiologic, immunologic, and therapeutic considerations. Ann Intern Med. 1977;86(4):456-71.
189.
Kreger BE, Craven DE, McCabe WR. Gram-negative bacteremia. IV. Re-evaluation of clinical features and treatment in 612 patients. Am J Med. 1980;68(3):344-55. DOI: 10.1016/0002-9343(80)90102-3 Externer Link
190.
Leibovici L, Paul M, Poznanski O, Drucker M, Samra Z, Konigsberger H, Pitlik SD. Monotherapy versus beta-lactam-aminoglycoside combination treatment for gram-negative bacteremia: a prospective, observational study. Antimicrob Agents Chemother. 1997;41(5):1127-33.
191.
Chow JW, Fine MJ, Shlaes DM, Quinn JP, Hooper DC, Johnson MP, Ramphal R, Wagener MM, Miyashiro DK, Yu VL. Enterobacter bacteremia: clinical features and emergence of antibiotic resistance during therapy. Ann Intern Med. 1991;115(8):585-90.
192.
Vidal F, Mensa J, Almela M, Martínez JA, Marco F, Casals C, Gatell JM, Soriano E, Jimenez de Anta MT. Epidemiology and outcome of Pseudomonas aeruginosa bacteremia, with special emphasis on the influence of antibiotic treatment. Analysis of 189 episodes. Arch Intern Med. 1996;156(18):2121-6.
193.
Schiappa DA, Hayden MK, Matushek MG, Hashemi FN, Sullivan J, Smith KY, Miyashiro D, Quinn JP, Weinstein RA, Trenholme GM. Ceftazidime-resistant Klebsiella pneumoniae and Escherichia coli bloodstream infection: a case-control and molecular epidemiologic investigation. J Infect Dis. 1996;174(3):529-36.
194.
Caballero-Granado FJ, Cisneros JM, Luque R, Torres-Tortosa M, Gamboa F, Díez F, Villanueva JL, Pérez-Cano R, Pasquau J, Merino D, Menchero A, Mora D, López-Ruz MA, Vergara A. Comparative study of bacteremias caused by Enterococcus spp. with and without high-level resistance to gentamicin. The Grupo Andaluz para el estudio de las Enfermedades Infecciosas. J Clin Microbiol. 1998;36(2):520-5.
195.
Ispahani P, Pearson NJ, Greenwood D. An analysis of community and hospital-acquired bacteraemia in a large teaching hospital in the United Kingdom. Q J Med. 1987;63(241):427-40.
196.
Leibovici L, Drucker M, Konigsberger H, Samra Z, Harrari S, Ashkenazi S, Pitlik SD. Septic shock in bacteremic patients: risk factors, features and prognosis. Scand J Infect Dis. 1997;29(1):71-5. DOI: 10.3109/00365549709008668 Externer Link
197.
Leibovici L, Shraga I, Drucker M, Konigsberger H, Samra Z, Pitlik SD. The benefit of appropriate empirical antibiotic treatment in patients with bloodstream infection. J Intern Med. 1998;244(5):379-86. DOI: 10.1046/j.1365-2796.1998.00379.x Externer Link
198.
Kollef MH, Sherman G, Ward S, Fraser VJ. Inadequate antimicrobial treatment of infections: a risk factor for hospital mortality among critically ill patients. Chest. 1999;115(2):462-74. DOI: 10.1378/chest.115.2.462 Externer Link
199.
Ibrahim EH, Sherman G, Ward S, Fraser VJ, Kollef MH. The influence of inadequate antimicrobial treatment of bloodstream infections on patient outcomes in the ICU setting. Chest. 2000;118(1):146-55. DOI: 10.1378/chest.118.1.146 Externer Link
200.
Harbarth S, Ferriere K, Hugonnet S, Ricou B, Suter P, Pittet D. Epidemiology and prognostic determinants of bloodstream infections in surgical intensive care. Arch Surg. 2002;137(12):1353-9; discussion 1359. DOI: 10.1001/archsurg.137.12.1353 Externer Link
201.
Hanon FX, Monnet DL, Sorensen TL, Molbak K, Pedersen G, Schonheyder H. Survival of patients with bacteraemia in relation to initial empirical antimicrobial treatment. Scand J Infect Dis. 2002;34(7):520-8. DOI: 10.1080/00365540110080827 Externer Link
202.
Harbarth S, Garbino J, Pugin J, Romand JA, Lew D, Pittet D. Inappropriate initial antimicrobial therapy and its effect on survival in a clinical trial of immunomodulating therapy for severe sepsis. Am J Med. 2003;115(7):529-35. DOI: 10.1016/j.amjmed.2003.07.005 Externer Link
203.
Zaragoza R, Artero A, Camarena JJ, Sancho S, Gonzalez R, Nogueira JM. The influence of inadequate empirical antimicrobial treatment on patients with bloodstream infections in an intensive care unit. Clin Microbiol Infect. 2003;9(5):412-8. DOI: 10.1046/j.1469-0691.2003.00656.x Externer Link
204.
Leone M, Bourgoin A, Cambon S, Dubuc M, Albanese J, Martin C. Empirical antimicrobial therapy of septic shock patients: adequacy and impact on the outcome. Crit Care Med. 2003;31(2):462-7. DOI: 10.1097/01.CCM.0000050298.59549.4A Externer Link
205.
Garnacho-Montero J, Garcia-Garmendia JL, Barrero-Almodovar A, Jimenez-Jimenez FJ, Perez-Paredes C, Ortiz-Leyba C. Impact of adequate empirical antibiotic therapy on the outcome of patients admitted to the intensive care unit with sepsis. Crit Care Med. 2003;31(12):2742-51. DOI: 10.1097/01.CCM.0000098031.24329.10 Externer Link
206.
Paul M, Benuri-Silbiger I, Soares-Weiser K, Leibovici L. Beta lactam monotherapy versus beta lactam-aminoglycoside combination therapy for sepsis in immunocompetent patients: systematic review and meta-analysis of randomised trials. BMJ. 2004;328(7441):668. DOI: 10.1136/bmj.38028.520995.63 Externer Link
207.
Heyland DK, Dodek P, Muscedere J, Day A, Cook D. Randomized trial of combination versus monotherapy for the empiric treatment of suspected ventilator-associated pneumonia. Crit Care Med. 2008;36(3):737-44. DOI: 10.1097/01.CCM.0B013E31816203D6 Externer Link
208.
Fowler VG Jr, Boucher HW, Corey GR, Abrutyn E, Karchmer AW, Rupp ME, Levine DP, Chambers HF, Tally FP, Vigliani GA, Cabell CH, Link AS, DeMeyer I, Filler SG, Zervos M, Cook P, Parsonnet J, Bernstein JM, Price CS, Forrest GN, Fätkenheuer G, Gareca M, Rehm SJ, Brodt HR, Tice A, Cosgrove SE; S. aureus Endocarditis and Bacteremia Study Group. Daptomycin versus standard therapy for bacteremia and endocarditis caused by Staphylococcus aureus. N Engl J Med. 2006;355(7):653-65. DOI: 10.1056/NEJMoa053783 Externer Link
209.
Babinchak T, Ellis-Grosse E, Dartois N, Rose GM, Loh E. The efficacy and safety of tigecycline for the treatment of complicated intra-abdominal infections: analysis of pooled clinical trial data. Clin Infect Dis. 2005;41 Suppl 5:S354-67. DOI: 10.1086/431676 Externer Link
210.
Byl B, Jacobs F, Wallemacq P, Rossi C, de Francquen P, Cappello M, Leal T, Thys JP. Vancomycin penetration of uninfected pleural fluid exudate after continuous or intermittent infusion. Antimicrob Agents Chemother. 2003;47(6):2015-7. DOI: 10.1128/AAC.47.6.2015-2017.2003 Externer Link
211.
Cruciani M, Gatti G, Lazzarini L, Furlan G, Broccali G, Malena M, Franchini C, Concia E. Penetration of vancomycin into human lung tissue. J Antimicrob Chemother. 1996;38(5):865-9. DOI: 10.1093/jac/38.5.865 Externer Link
212.
Kollef MH, Rello J, Cammarata SK, Croos-Dabrera RV, Wunderink RG. Clinical cure and survival in Gram-positive ventilator-associated pneumonia: retrospective analysis of two double-blind studies comparing linezolid with vancomycin. Intensive Care Med. 2004;30(3):388-94. DOI: 10.1007/s00134-003-2088-1 Externer Link
213.
Wunderink RG, Rello J, Cammarata SK, Croos-Dabrera RV, Kollef MH. Linezolid vs vancomycin: analysis of two double-blind studies of patients with methicillin-resistant Staphylococcus aureus nosocomial pneumonia. Chest. 2003;124(5):1789-97. DOI: 10.1378/chest.124.5.1789 Externer Link
214.
Sharpe JN, Shively EH, Polk HC Jr. Clinical and economic outcomes of oral linezolid versus intravenous vancomycin in the treatment of MRSA-complicated, lower-extremity skin and soft-tissue infections caused by methicillin-resistant Staphylococcus aureus. Am J Surg. 2005;189(4):425-8. DOI: 10.1016/j.amjsurg.2005.01.011 Externer Link
215.
Weigelt J, Itani K, Stevens D, Lau W, Dryden M, Knirsch C. Linezolid versus vancomycin in treatment of complicated skin and soft tissue infections. Antimicrob Agents Chemother. 2005;49(6):2260-6. DOI: 10.1128/AAC.49.6.2260-2266.2005 Externer Link
216.
Weigelt J, Kaafarani HM, Itani KM, Swanson RN. Linezolid eradicates MRSA better than vancomycin from surgical-site infections. Am J Surg. 2004;188(6):760-6. DOI: 10.1016/j.amjsurg.2004.08.045 Externer Link
217.
Gang RK, Sanyal SC, Mokaddas E, Lari AR. Rifampicin as an adjunct to vancomycin therapy in MRSA septicaemia in burns. Burns. 1999;25(7):640-4. DOI: 10.1016/S0305-4179(99)00045-5 Externer Link
218.
Grif K, Dierich MP, Pfaller K, Miglioli PA, Allerberger F. In vitro activity of fosfomycin in combination with various antistaphylococcal substances. J Antimicrob Chemother. 2001;48(2):209-17. DOI: 10.1093/jac/48.2.209 Externer Link
219.
Yzerman EP, Boelens HA, Vogel M, Verbrugh HA. Efficacy and safety of teicoplanin plus rifampicin in the treatment of bacteraemic infections caused by Staphylococcus aureus. J Antimicrob Chemother. 1998;42(2):233-9. DOI: 10.1093/jac/42.2.233 Externer Link
220.
Howden BP, Ward PB, Charles PG, Korman TM, Fuller A, du Cros P, Grabsch EA, Roberts SA, Robson J, Read K, Bak N, Hurley J, Johnson PD, Morris AJ, Mayall BC, Grayson ML. Treatment outcomes for serious infections caused by methicillin-resistant Staphylococcus aureus with reduced vancomycin susceptibility. Clin Infect Dis. 2004;38(4):521-8. DOI: 10.1086/381202 Externer Link
221.
Baddour LM, Yu VL, Klugman KP, Feldman C, Ortqvist A, Rello J, Morris AJ, Luna CM, Snydman DR, Ko WC, Chedid MB, Hui DS, Andremont A, Chiou CC; International Pneumococcal Study Group. Combination antibiotic therapy lowers mortality among severely ill patients with pneumococcal bacteremia. Am J Respir Crit Care Med. 2004;170(4):440-4. DOI: 10.1164/rccm.200311-1578OC Externer Link
222.
Nguyen MH, Peacock JE Jr, Tanner DC, Morris AJ, Nguyen ML, Snydman DR, Wagener MM, Yu VL. Therapeutic approaches in patients with candidemia. Evaluation in a multicenter, prospective, observational study. Arch Intern Med. 1995;155(22):2429-35.
223.
Jacobs S, Price Evans DA, Tariq M, Al Omar NF. Fluconazole improves survival in septic shock: a randomized double-blind prospective study. Crit Care Med. 2003;31(7):1938-46. DOI: 10.1097/01.CCM.0000074724.71242.88 Externer Link
224.
Bochud PY, Glauser MP, Calandra T. Antibiotics in sepsis. Intensive Care Med. 2001;27 Suppl 1:S33-48.
225.
Sobel JD, Rex JH. Invasive candidiasis: turning risk into a practical prevention policy? Clin Infect Dis. 2001;33(2):187-90. DOI: 10.1086/321812 Externer Link
226.
Link H, Bohme A, Cornely OA, Hoffken K, Kellner O, Kern WV, Mahlberg R, Maschmeyer G, Nowrousian MR, Ostermann H, Ruhnke M, Sezer O, Schiel X, Wilhelm M, Auner HW; Diseases Working Party (AGIHO) of the German Society of Hematology and Oncology (DGHO); Group Interventional Therapy of Unexplained Fever, Arbeitsgemeinschaft Supportivmassnahmen in der Onkologie (ASO) of the Deutsche Krebsgesellschaft (DKG-German Cancer Society). Antimicrobial therapy of unexplained fever in neutropenic patients - guidelines of the Infectious Diseases Working Party (AGIHO) of the German Society of Hematology and Oncology (DGHO), Study Group Interventional Therapy of Unexplained Fever, Arbeitsgemeinschaft Supportivmassnahmen in der Onkologie (ASO) of the Deutsche Krebsgesellschaft (DKG-German Cancer Society). Ann Hematol. 2003;82 Suppl 2:S105-17.
227.
Maschmeyer G, Böhme A, Buchheidt D, Cornely OA, Fricke HJ, Karthaus M, Lehrnbecher T, Link H, Shah PM, Wilhelm M. Diagnostik und Therapie von Infektionen bei Patienten in der Hämatologie und Onkologie: Leitlinien der Sektion Infektionen in der Hämatologie/Onkologie der Paul-Ehrlich-Gesellschaft e.V. Chemother J. 2004;13(3):134-141. Available from: http://www.wissenschaftliche-verlagsgesellschaft.de/CTJ/CTJ2004/CTJ3-2004/Consensus-haematologie.pdf Externer Link
228.
Rivers E, Nguyen B, Havstad S, Ressler J, Muzzin A, Knoblich B, Peterson E, Tomlanovich M; Early Goal-Directed Therapy Collaborative Group. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med. 2001;345(19):1368-77. DOI: 10.1056/NEJMoa010307 Externer Link
229.
Swenson JD, Bull D, Stringham J. Subjective assessment of left ventricular preload using transesophageal echocardiography: corresponding pulmonary artery occlusion pressures. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2001;15(5):580-3. DOI: 10.1053/jcan.2001.26535 Externer Link
230.
Buhre W, Buhre K, Kazmaier S, Sonntag H, Weyland A. Assessment of cardiac preload by indicator dilution and transoesophageal echocardiography. Eur J Anaesthesiol. 2001;18(10):662-7.
231.
Kumar A, Anel R, Bunnell E, Habet K, Zanotti S, Marshall S, Neumann A, Ali A, Cheang M, Kavinsky C, Parrillo JE. Pulmonary artery occlusion pressure and central venous pressure fail to predict ventricular filling volume, cardiac performance, or the response to volume infusion in normal subjects. Crit Care Med. 2004;32(3):691-9. DOI: 10.1097/01.CCM.0000114996.68110.C9 Externer Link
232.
Godje O, Peyerl M, Seebauer T, Lamm P, Mair H, Reichart B. Central venous pressure, pulmonary capillary wedge pressure and intrathoracic blood volumes as preload indicators in cardiac surgery patients. Eur J Cardiothorac Surg. 1998;13(5):533-9; discussion 539-40. DOI: 10.1016/S1010-7940(98)00063-3 Externer Link
233.
Nguyen HB, Corbett SW, Steele R, Banta J, Clark RT, Hayes SR, Edwards J, Cho TW, Wittlake WA. Implementation of a bundle of quality indicators for the early management of severe sepsis and septic shock is associated with decreased mortality. Crit Care Med. 2007;35(4):1105-12. DOI: 10.1097/01.CCM.0000259463.33848.3D Externer Link
234.
Ferrer R, Artigas A, Levy MM, Blanco J, González-Díaz G, Garnacho-Montero J, Ibáñez J, Palencia E, Quintana M, de la Torre-Prados MV; Edusepsis Study Group. Improvement in process of care and outcome after a multicenter severe sepsis educational program in Spain. JAMA. 2008;299(19):2294-303. DOI: 10.1001/jama.299.19.2294 Externer Link
235.
Kortgen A, Niederprüm P, Bauer M. Implementation of an evidence-based "standard operating procedure" and outcome in septic shock. Crit Care Med. 2006;34(4):943-9. DOI: 10.1097/01.CCM.0000206112.32673.D4 Externer Link
236.
Brunkhorst FM, Engel C, Bloos F, Meier-Hellmann A, Ragaller M, Weiler N, Moerer O, Gruendling M, Oppert M, Grond S, Olthoff D, Jaschinski U, John S, Rossaint R, Welte T, Schaefer M, Kern P, Kuhnt E, Kiehntopf M, Hartog C, Natanson C, Loeffler M, Reinhart K; German Competence Network Sepsis (SepNet). Intensive insulin therapy and pentastarch resuscitation in severe sepsis. N Engl J Med. 2008;358(2):125-39. DOI: 10.1056/NEJMoa070716 Externer Link
237.
Schortgen F, Lacherade JC, Bruneel F, Cattaneo I, Hemery F, Lemaire F, Brochard L. Effects of hydroxyethylstarch and gelatin on renal function in severe sepsis: a multicentre randomised study. Lancet. 2001;357(9260):911-6. DOI: 10.1016/S0140-6736(00)04211-2 Externer Link
238.
Zarychanski R, Turgeon A, Fergusson D, Cook D, Hébert P, Bagshaw S, Monsour D, McIntyre L. Renal Outcomes Following Hydroxyethyl Strach Resuscitation: A Meta-Analysis Of Randomized Trials. Clinical & Investigative Medicine. 2008;31(Suppl 4):26.
239.
Dart AB, Mutter TC, Ruth CA, Taback SP. Hydroxyethyl starch (HES) versus other fluid therapies: effects on kidney function. Cochrane Database Syst Rev. 2010;(1):CD007594. DOI: 10.1002/14651858.CD007594.pub2 Externer Link
240.
Finfer S, Bellomo R, Boyce N, French J, Myburgh J, Norton R; SAFE Study Investigators. A comparison of albumin and saline for fluid resuscitation in the intensive care unit. N Engl J Med. 2004;350(22):2247-56. DOI: 10.1056/NEJMoa040232 Externer Link
241.
Meier-Hellmann A. Hämodynamische Stabilisierung in der Sepsis. Anästhesiologie & Intensivmedizin. 2000;41(7):601-13.
242.
Gattinoni L, Brazzi L, Pelosi P, Latini R, Tognoni G, Pesenti A, Fumagalli R. A trial of goal-oriented hemodynamic therapy in critically ill patients. SvO2 Collaborative Group. N Engl J Med. 1995;333(16):1025-32. DOI: 10.1056/NEJM199510193331601 Externer Link
243.
Kern JW, Shoemaker WC. Meta-analysis of hemodynamic optimization in high-risk patients. Crit Care Med. 2002;30(8):1686-92. DOI: 10.1097/00003246-200208000-00002 Externer Link
244.
Hayes MA, Yau EH, Timmins AC, Hinds CJ, Watson D. Response of critically ill patients to treatment aimed at achieving supranormal oxygen delivery and consumption. Relationship to outcome. Chest. 1993;103(3):886-95. DOI: 10.1378/chest.103.3.886 Externer Link
245.
Meier-Hellmann A, Bredle DL, Specht M, Hannemann L, Reinhart K. Dopexamine increases splanchnic blood flow but decreases gastric mucosal pH in severe septic patients treated with dobutamine. Crit Care Med. 1999;27(10):2166-71. DOI: 10.1097/00003246-199910000-00015 Externer Link
246.
Bennett ED. Dopexamine: much more than a vasoactive agent. Crit Care Med. 1998;26(10):1621-2. DOI: 10.1097/00003246-199810000-00002 Externer Link
247.
Byers RJ, Eddleston JM, Pearson RC, Bigley G, McMahon RF. Dopexamine reduces the incidence of acute inflammation in the gut mucosa after abdominal surgery in high-risk patients. Crit Care Med. 1999;27(9):1787-93. DOI: 10.1097/00003246-199909000-00014 Externer Link
248.
Kiefer P, Tugtekin I, Wiedeck H, Bracht H, Geldner G, Georgieff M, Radermacher P. Effect of a dopexamine-induced increase in cardiac index on splanchnic hemodynamics in septic shock. Am J Respir Crit Care Med. 2000;161(3 Pt 1):775-9.
249.
Schmidt W, Häcker A, Gebhard MM, Martin E, Schmidt H. Dopexamine attenuates endotoxin-induced microcirculatory changes in rat mesentery: role of beta2 adrenoceptors. Crit Care Med. 1998;26(10):1639-45. DOI: 10.1097/00003246-199810000-00012 Externer Link
250.
Müllner M, Urbanek B, Havel C, Losert H, Waechter F, Gamper G. Vasopressors for shock. Cochrane Database Syst Rev. 2004;(3):CD003709. DOI: 10.1002/14651858.CD003709.pub2 Externer Link
251.
Martin C, Viviand X, Leone M, Thirion X. Effect of norepinephrine on the outcome of septic shock. Crit Care Med. 2000;28(8):2758-65. DOI: 10.1097/00003246-200008000-00012 Externer Link
252.
Annane D, Vignon P, Renault A, Bollaert PE, Charpentier C, Martin C, Troché G, Ricard JD, Nitenberg G, Papazian L, Azoulay E, Bellissant E; CATS Study Group. Norepinephrine plus dobutamine versus epinephrine alone for management of septic shock: a randomised trial. Lancet. 2007;370(9588):676-84. DOI: 10.1016/S0140-6736(07)61344-0 Externer Link
253.
Prielipp RC, MacGregor DA, Royster RL, Kon ND, Hines MH, Butterworth JF 4th. Dobutamine antagonizes epinephrine's biochemical and cardiotonic effects: results of an in vitro model using human lymphocytes and a clinical study in patients recovering from cardiac surgery. Anesthesiology. 1998;89(1):49-57. DOI: 10.1097/00000542-199807000-00010 Externer Link
254.
Dünser MW, Mayr AJ, Ulmer H, Knotzer H, Sumann G, Pajk W, Friesenecker B, Hasibeder WR. Arginine vasopressin in advanced vasodilatory shock: a prospective, randomized, controlled study. Circulation. 2003;107(18):2313-9. DOI: 10.1161/01.CIR.0000066692.71008.BB Externer Link
255.
Tsuneyoshi I, Yamada H, Kakihana Y, Nakamura M, Nakano Y, Boyle WA 3rd. Hemodynamic and metabolic effects of low-dose vasopressin infusions in vasodilatory septic shock. Crit Care Med. 2001;29(3):487-93. DOI: 10.1097/00003246-200103000-00004 Externer Link
256.
Malay MB, Ashton RC Jr, Landry DW, Townsend RN. Low-dose vasopressin in the treatment of vasodilatory septic shock. J Trauma. 1999;47(4):699-703. DOI: 10.1097/00005373-199910000-00014 Externer Link
257.
Patel BM, Chittock DR, Russell JA, Walley KR. Beneficial effects of short-term vasopressin infusion during severe septic shock. Anesthesiology. 2002;96(3):576-82. DOI: 10.1097/00000542-200203000-00011 Externer Link
258.
Dünser MW, Mayr AJ, Tür A, Pajk W, Barbara F, Knotzer H, Ulmer H, Hasibeder WR. Ischemic skin lesions as a complication of continuous vasopressin infusion in catecholamine-resistant vasodilatory shock: incidence and risk factors. Crit Care Med. 2003;31(5):1394-8. DOI: 10.1097/01.CCM.0000059722.94182.79 Externer Link
259.
Russell JA, Walley KR, Singer J, Gordon AC, Hébert PC, Cooper DJ, Holmes CL, Mehta S, Granton JT, Storms MM, Cook DJ, Presneill JJ, Ayers D; VASST Investigators. Vasopressin versus norepinephrine infusion in patients with septic shock. N Engl J Med. 2008;358(9):877-87. DOI: 10.1056/NEJMoa067373 Externer Link
260.
Bellomo R, Chapman M, Finfer S, Hickling K, Myburgh J. Low-dose dopamine in patients with early renal dysfunction: a placebo-controlled randomised trial. Australian and New Zealand Intensive Care Society (ANZICS) Clinical Trials Group. Lancet. 2000;356(9248):2139-43. DOI: 10.1016/S0140-6736(00)03495-4 Externer Link
261.
Marik PE, Iglesias J. Low-dose dopamine does not prevent acute renal failure in patients with septic shock and oliguria. NORASEPT II Study Investigators. Am J Med. 1999;107(4):387-90. DOI: 10.1016/S0002-9343(99)00246-6 Externer Link
262.
Chertow GM, Sayegh MH, Allgren RL, Lazarus JM. Is the administration of dopamine associated with adverse or favorable outcomes in acute renal failure? Auriculin Anaritide Acute Renal Failure Study Group. Am J Med. 1996;101(1):49-53. DOI: 10.1016/S0002-9343(96)00075-7 Externer Link
263.
Kellum JA, M Decker J. Use of dopamine in acute renal failure: a meta-analysis. Crit Care Med. 2001;29(8):1526-31. DOI: 10.1097/00003246-200108000-00005 Externer Link
264.
Marik PE. Low-dose dopamine: a systematic review. Intensive Care Med. 2002;28(7):877-83. DOI: 10.1007/s00134-002-1346-y Externer Link
265.
Debaveye YA, Van den Berghe GH. Is there still a place for dopamine in the modern intensive care unit? Anesth Analg. 2004;98(2):461-8. DOI: 10.1213/01.ANE.0000096188.35789.37 Externer Link
266.
Oppert M, Engel C, Brunkhorst FM, Bogatsch H, Reinhart K, Frei U, Eckardt KU, Loeffler M, John S; German Competence Network Sepsis (Sepnet). Acute renal failure in patients with severe sepsis and septic shock--a significant independent risk factor for mortality: results from the German Prevalence Study. Nephrol Dial Transplant. 2008;23(3):904-9. DOI: 10.1093/ndt/gfm610 Externer Link
267.
Vinsonneau C, Camus C, Combes A, Costa de Beauregard MA, Klouche K, Boulain T, Pallot JL, Chiche JD, Taupin P, Landais P, Dhainaut JF; Hemodiafe Study Group. Continuous venovenous haemodiafiltration versus intermittent haemodialysis for acute renal failure in patients with multiple-organ dysfunction syndrome: a multicentre randomised trial. Lancet. 2006;368(9533):379-85. DOI: 10.1016/S0140-6736(06)69111-3 Externer Link
268.
Kellum JA, Angus DC, Johnson JP, Leblanc M, Griffin M, Ramakrishnan N, Linde-Zwirble WT. Continuous versus intermittent renal replacement therapy: a meta-analysis. Intensive Care Med. 2002;28(1):29-37. DOI: 10.1007/s00134-001-1159-4 Externer Link
269.
Tonelli M, Manns B, Feller-Kopman D. Acute renal failure in the intensive care unit: a systematic review of the impact of dialytic modality on mortality and renal recovery. Am J Kidney Dis. 2002;40(5):875-85. DOI: 10.1053/ajkd.2002.36318 Externer Link
270.
Augustine JJ, Sandy D, Seifert TH, Paganini EP. A randomized controlled trial comparing intermittent with continuous dialysis in patients with ARF. Am J Kidney Dis. 2004;44(6):1000-7. DOI: 10.1053/j.ajkd.2004.08.022 Externer Link
271.
Gasparovi V, Filipovi-Grci I, Merkler M, Pisl Z. Continuous renal replacement therapy (CRRT) or intermittent hemodialysis (IHD)--what is the procedure of choice in critically ill patients? Ren Fail. 2003;25(5):855-62. DOI: 10.1081/JDI-120024300 Externer Link
272.
Mehta RL, McDonald B, Gabbai FB, Pahl M, Pascual MT, Farkas A, Kaplan RM; Collaborative Group for Treatment of ARF in the ICU. A randomized clinical trial of continuous versus intermittent dialysis for acute renal failure. Kidney Int. 2001;60(3):1154-63. DOI: 10.1046/j.1523-1755.2001.0600031154.x Externer Link
273.
Uehlinger DE, Jakob SM, Ferrari P, Eichelberger M, Huynh-Do U, Marti HP, Mohaupt MG, Vogt B, Rothen HU, Regli B, Takala J, Frey FJ. Comparison of continuous and intermittent renal replacement therapy for acute renal failure. Nephrol Dial Transplant. 2005;20(8):1630-7. DOI: 10.1093/ndt/gfh880 Externer Link
274.
John S, Griesbach D, Baumgartel M, Weihprecht H, Schmieder RE, Geiger H. Effects of continuous haemofiltration vs intermittent haemodialysis on systemic haemodynamics and splanchnic regional perfusion in septic shock patients: a prospective, randomized clinical trial. Nephrol Dial Transplant. 2001;16(2):320-7. DOI: 10.1093/ndt/16.2.320 Externer Link
275.
Kielstein JT, Kretschmer U, Ernst T, Hafer C, Bahr MJ, Haller H, Fliser D. Efficacy and cardiovascular tolerability of extended dialysis in critically ill patients: a randomized controlled study. Am J Kidney Dis. 2004;43(2):342-9. DOI: 10.1053/j.ajkd.2003.10.021 Externer Link
276.
Schortgen F, Soubrier N, Delclaux C, Thuong M, Girou E, Brun-Buisson C, Lemaire F, Brochard L. Hemodynamic tolerance of intermittent hemodialysis in critically ill patients: usefulness of practice guidelines. Am J Respir Crit Care Med. 2000;162(1):197-202.
277.
Misset B, Timsit JF, Chevret S, Renaud B, Tamion F, Carlet J. A randomized cross-over comparison of the hemodynamic response to intermittent hemodialysis and continuous hemofiltration in ICU patients with acute renal failure. Intensive Care Med. 1996;22(8):742-6. DOI: 10.1007/BF01709515 Externer Link
278.
Faulhaber-Walter R, Hafer C, Jahr N, Vahlbruch J, Hoy L, Haller H, Fliser D, Kielstein JT. The Hannover Dialysis Outcome study: comparison of standard versus intensified extended dialysis for treatment of patients with acute kidney injury in the intensive care unit. Nephrol Dial Transplant. 2009;24(7):2179-86. DOI: 10.1093/ndt/gfp035 Externer Link
279.
Bellomo R, Cass A, Cole L, Finfer S, Gallagher M, Lo S, McArthur C, McGuinness S, Myburgh J, Norton R, Scheinkestel C, Su S; RENAL Replacement Therapy Study Investigators. Intensity of continuous renal-replacement therapy in critically ill patients. N Engl J Med. 2009;361(17):1627-38. DOI: 10.1056/NEJMoa0902413 Externer Link
280.
Palevsky PM, Zhang JH, O'Connor TZ, Chertow GM, Crowley ST, Choudhury D, Finkel K, Kellum JA, Paganini E, Schein RM, Smith MW, Swanson KM, Thompson BT, Vijayan A, Watnick S, Star RA, Peduzzi P; VA/NIH Acute Renal Failure Trial Network. Intensity of renal support in critically ill patients with acute kidney injury. N Engl J Med. 2008;359(1):7-20. DOI: 10.1056/NEJMoa0802639 Externer Link
281.
Bouman CS, Oudemans-Van Straaten HM, Tijssen JG, Zandstra DF, Kesecioglu J. Effects of early high-volume continuous venovenous hemofiltration on survival and recovery of renal function in intensive care patients with acute renal failure: a prospective, randomized trial. Crit Care Med. 2002;30(10):2205-11. DOI: 10.1097/00003246-200210000-00005 Externer Link
282.
Ronco C, Bellomo R, Homel P, Brendolan A, Dan M, Piccinni P, La Greca G. Effects of different doses in continuous veno-venous haemofiltration on outcomes of acute renal failure: a prospective randomised trial. Lancet. 2000;356(9223):26-30. DOI: 10.1016/S0140-6736(00)02430-2 Externer Link
283.
Saudan P, Niederberger M, De Seigneux S, Romand J, Pugin J, Perneger T, Martin PY. Adding a dialysis dose to continuous hemofiltration increases survival in patients with acute renal failure. Kidney Int. 2006;70(7):1312-7. DOI: 10.1038/sj.ki.5001705 Externer Link
284.
Schiffl H, Lang SM, Fischer R. Daily hemodialysis and the outcome of acute renal failure. N Engl J Med. 2002;346(5):305-10. DOI: 10.1056/NEJMoa010877 Externer Link
285.
Tolwani AJ, Campbell RC, Stofan BS, Lai KR, Oster RA, Wille KM. Standard versus high-dose CVVHDF for ICU-related acute renal failure. J Am Soc Nephrol. 2008;19(6):1233-8. DOI: 10.1681/ASN.2007111173 Externer Link
286.
De Vriese AS, Colardyn FA, Philippe JJ, Vanholder RC, De Sutter JH, Lameire NH. Cytokine removal during continuous hemofiltration in septic patients. J Am Soc Nephrol. 1999;10(4):846-53.
287.
van Deuren M, van der Meer JW. Hemofiltration in septic patients is not able to alter the plasma concentration of cytokines therapeutically. Intensive Care Med. 2000;26(9):1176-8. DOI: 10.1007/s001340000583 Externer Link
288.
Payen D, Mateo J, Cavaillon JM, Fraisse F, Floriot C, Vicaut E; Hemofiltration and Sepsis Group of the Collège National de Réanimation et de Médecine d'Urgence des Hôpitaux extra-Universitaires. Impact of continuous venovenous hemofiltration on organ failure during the early phase of severe sepsis: a randomized controlled trial. Crit Care Med. 2009;37(3):803-10. DOI: 10.1097/CCM.0b013e3181962316 Externer Link
289.
Hopkins RO, Weaver LK, Pope D, Orme JF, Bigler ED, Larson LV. Neuropsychological sequelae and impaired health status in survivors of severe acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med. 1999;160(1):50-6.
290.
Acute Respiratory Distress Syndrome Network. Ventilation with lower tidal volumes as compared with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med. 2000;342(18):1301-8. DOI: 10.1056/NEJM200005043421801 Externer Link
291.
Amato MB, Barbas CS, Medeiros DM, Magaldi RB, Schettino GP, Lorenzi-Filho G, Kairalla RA, Deheinzelin D, Munoz C, Oliveira R, Takagaki TY, Carvalho CR. Effect of a protective-ventilation strategy on mortality in the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med. 1998;338(6):347-54. DOI: 10.1056/NEJM199802053380602 Externer Link
292.
Villar J, Kacmarek RM, Perez-Mendez L, Aguirre-Jaime A. A high positive end-expiratory pressure, low tidal volume ventilatory strategy improves outcome in persistent acute respiratory distress syndrome: a randomized, controlled trial. Crit Care Med. 2006;34(5):1311-8. DOI: 10.1097/01.CCM.0000215598.84885.01 Externer Link
293.
Terragni PP, Rosboch G, Tealdi A, Corno E, Menaldo E, Davini O, Gandini G, Herrmann P, Mascia L, Quintel M, Slutsky AS, Gattinoni L, Ranieri VM. Tidal hyperinflation during low tidal volume ventilation in acute respiratory distress syndrome. Am J Respir Crit Care Med. 2007;175(2):160-6. DOI: 10.1164/rccm.200607-915OC Externer Link
294.
Hager DN, Krishnan JA, Hayden DL, Brower RG; ARDS Clinical Trials Network. Tidal volume reduction in patients with acute lung injury when plateau pressures are not high. Am J Respir Crit Care Med. 2005;172(10):1241-5. DOI: 10.1164/rccm.200501-048CP Externer Link
295.
Bidani A, Tzouanakis AE, Cardenas VJ Jr, Zwischenberger JB. Permissive hypercapnia in acute respiratory failure. JAMA. 1994;272(12):957-62.
296.
Hickling KG, Walsh J, Henderson S, Jackson R. Low mortality rate in adult respiratory distress syndrome using low-volume, pressure-limited ventilation with permissive hypercapnia: a prospective study. Crit Care Med. 1994;22(10):1568-78. DOI: 10.1097/00003246-199422100-00011 Externer Link
297.
Martin GS, Bernard GR; International Sepsis Forum. Airway and lung in sepsis. Intensive Care Med. 2001;27 Suppl 1:S63-79.
298.
Gattinoni L, Tognoni G, Pesenti A, Taccone P, Mascheroni D, Labarta V, Malacrida R, Di Giulio P, Fumagalli R, Pelosi P, Brazzi L, Latini R; Prone-Supine Study Group. Effect of prone positioning on the survival of patients with acute respiratory failure. N Engl J Med. 2001;345(8):568-73. DOI: 10.1056/NEJMoa010043 Externer Link
299.
Guerin C, Gaillard S, Lemasson S, Ayzac L, Girard R, Beuret P, Palmier B, Le QV, Sirodot M, Rosselli S, Cadiergue V, Sainty JM, Barbe P, Combourieu E, Debatty D, Rouffineau J, Ezingeard E, Millet O, Guelon D, Rodriguez L, Martin O, Renault A, Sibille JP, Kaidomar M. Effects of systematic prone positioning in hypoxemic acute respiratory failure: a randomized controlled trial. JAMA. 2004;292(19):2379-87. DOI: 10.1001/jama.292.19.2379 Externer Link
300.
Lundin S, Mang H, Smithies M, Stenqvist O, Frostell C; The European Study Group of Inhaled Nitric Oxide. Inhalation of nitric oxide in acute lung injury: results of a European multicentre study. Intensive Care Med. 1999;25(9):911-9. DOI: 10.1007/s001340050982 Externer Link
301.
Taylor RW, Zimmerman JL, Dellinger RP, Straube RC, Criner GJ, Davis K Jr, Kelly KM, Smith TC, Small RJ; Inhaled Nitric Oxide in ARDS Study Group. Low-dose inhaled nitric oxide in patients with acute lung injury: a randomized controlled trial. JAMA. 2004;291(13):1603-9. DOI: 10.1001/jama.291.13.1603 Externer Link
302.
Sokol J, Jacobs SE, Bohn D. Inhaled nitric oxide for acute hypoxic respiratory failure in children and adults: a meta-analysis. Anesth Analg. 2003;97(4):989-98. DOI: 10.1213/01.ANE.0000078819.48523.26 Externer Link
303.
Esteban A, Alía I, Gordo F, Fernández R, Solsona JF, Vallverdú I, Macías S, Allegue JM, Blanco J, Carriedo D, León M, de la Cal MA, Taboada F, Gonzalez de Velasco J, Palazón E, Carrizosa F, Tomás R, Suarez J, Goldwasser RS; The Spanish Lung Failure Collaborative Group. Extubation outcome after spontaneous breathing trials with T-tube or pressure support ventilation. Am J Respir Crit Care Med. 1997;156(2 Pt 1):459-65.
304.
Esteban A, Alia I, Tobin MJ, Gil A, Gordo F, Vallverdu I, Alía I, Tobin MJ, Gil A, Gordo F, Vallverdú I, Blanch L, Bonet A, Vázquez A, de Pablo R, Torres A, de La Cal MA, Macías S. Effect of spontaneous breathing trial duration on outcome of attempts to discontinue mechanical ventilation. Spanish Lung Failure Collaborative Group. Am J Respir Crit Care Med. 1999;159(2):512-8.
305.
Ely EW, Baker AM, Dunagan DP, Burke HL, Smith AC, Kelly PT, Johnson MM, Browder RW, Bowton DL, Haponik EF. Effect on the duration of mechanical ventilation of identifying patients capable of breathing spontaneously. N Engl J Med. 1996;335(25):1864-9. DOI: 10.1056/NEJM199612193352502 Externer Link
306.
Bone RC, Fisher CJ Jr, Clemmer TP, Slotman GJ, Metz CA, Balk RA. A controlled clinical trial of high-dose methylprednisolone in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med. 1987;317(11):653-8.
307.
The Veterans Administration Systemic Sepsis Cooperative Study Group. Effect of high-dose glucocorticoid therapy on mortality in patients with clinical signs of systemic sepsis. N Engl J Med. 1987;317(11):659-65.
308.
Sprung CL, Annane D, Keh D, Moreno R, Singer M, Freivogel K, Weiss YG, Benbenishty J, Kalenka A, Forst H, Laterre PF, Reinhart K, Cuthbertson BH, Payen D, Briegel J; CORTICUS Study Group. Hydrocortisone therapy for patients with septic shock. N Engl J Med. 2008;358(2):111-24. DOI: 10.1056/NEJMoa071366 Externer Link
309.
Marik PE, Zaloga GP. Adrenal insufficiency during septic shock. Crit Care Med. 2003;31(1):141-5. DOI: 10.1097/00003246-200301000-00022 Externer Link
310.
Zaloga GP, Marik P. Hypothalamic-pituitary-adrenal insufficiency. Crit Care Clin. 2001;17(1):25-41. DOI: 10.1016/S0749-0704(05)70150-0 Externer Link
311.
Dunn JF, Nisula BC, Rodbard D. Transport of steroid hormones: binding of 21 endogenous steroids to both testosterone-binding globulin and corticosteroid-binding globulin in human plasma. J Clin Endocrinol Metab. 1981;53(1):58-68. DOI: 10.1210/jcem-53-1-58 Externer Link
312.
Beishuizen A, Thijs LG, Vermes I. Patterns of corticosteroid-binding globulin and the free cortisol index during septic shock and multitrauma. Intensive Care Med. 2001;27(10):1584-91. DOI: 10.1007/s001340101073 Externer Link
313.
Keh D, Boehnke T, Weber-Cartens S, Schulz C, Ahlers O, Bercker S, Volk HD, Doecke WD, Falke KJ, Gerlach H. Immunologic and hemodynamic effects of "low-dose" hydrocortisone in septic shock: a double-blind, randomized, placebo-controlled, crossover study. Am J Respir Crit Care Med. 2003;167(4):512-20. DOI: 10.1164/rccm.200205-446OC Externer Link
314.
Ali NA, O'Brien JM Jr, Dungan K, Phillips G, Marsh CB, Lemeshow S, Connors AF Jr, Preiser JC. Glucose variability and mortality in patients with sepsis. Crit Care Med. 2008;36(8):2316-21. DOI: 10.1097/CCM.0b013e3181810378 Externer Link
315.
Bernard GR, Vincent JL, Laterre PF, LaRosa SP, Dhainaut JF, Lopez-Rodriguez A, Steingrub JS, Garber GE, Helterbrand JD, Ely EW, Fisher CJ Jr; Recombinant human protein C Worldwide Evaluation in Severe Sepsis (PROWESS) study group. Efficacy and safety of recombinant human activated protein C for severe sepsis. N Engl J Med. 2001;344(10):699-709. DOI: 10.1056/NEJM200103083441001 Externer Link
316.
Abraham E, Laterre PF, Garg R, Levy H, Talwar D, Trzaskoma BL, François B, Guy JS, Brückmann M, Rea-Neto A, Rossaint R, Perrotin D, Sablotzki A, Arkins N, Utterback BG, Macias WL; Administration of Drotrecogin Alfa (Activated) in Early Stage Severe Sepsis (ADDRESS) Study Group. Drotrecogin alfa (activated) for adults with severe sepsis and a low risk of death. N Engl J Med. 2005;353(13):1332-41. DOI: 10.1056/NEJMoa050935 Externer Link
317.
Vincent JL, Nadel S, Kutsogiannis DJ, Gibney RT, Yan SB, Wyss VL, Bailey JE, Mitchell CL, Sarwat S, Shinall SM, Janes JM. Drotrecogin alfa (activated) in patients with severe sepsis presenting with purpura fulminans, meningitis, or meningococcal disease: a retrospective analysis of patients enrolled in recent clinical studies. Crit Care. 2005;9(4):R331-43. DOI: 10.1186/cc3538 Externer Link
318.
Oxman AD, Guyatt GH. A consumer's guide to subgroup analyses. Ann Intern Med. 1992;116(1):78-84.
319.
Finfer S, Ranieri VM, Thompson BT, Barie PS, Dhainaut JF, Douglas IS, Gårdlund B, Marshall JC, Rhodes A. Design, conduct, analysis and reporting of a multi-national placebo-controlled trial of activated protein C for persistent septic shock. Intensive Care Med. 2008;34(11):1935-47. DOI: 10.1007/s00134-008-1266-6 Externer Link
320.
Levi M, Levy M, Williams MD, Douglas I, Artigas A, Antonelli M, Wyncoll D, Janes J, Booth FV, Wang D, Sundin DP, Macias WL; Xigris and Prophylactic HepaRin Evaluation in Severe Sepsis (XPRESS) Study Group. Prophylactic heparin in patients with severe sepsis treated with drotrecogin alfa (activated). Am J Respir Crit Care Med. 2007;176(5):483-90. DOI: 10.1164/rccm.200612-1803OC Externer Link
321.
Warren BL, Eid A, Singer P, Pillay SS, Carl P, Novak I, Chalupa P, Atherstone A, Pénzes I, Kübler A, Knaub S, Keinecke HO, Heinrichs H, Schindel F, Juers M, Bone RC, Opal SM; KyberSept Trial Study Group. Caring for the critically ill patient: High-dose antithrombin III in severe sepsis: a randomized controlled trial. JAMA. 2001;286(15):1869-78. DOI: 10.1001/jama.286.15.1869 Externer Link
322.
Kreymann KG, de Heer G, Nierhaus A, Kluge S. Use of polyclonal immunoglobulins as adjunctive therapy for sepsis or septic shock. Crit Care Med. 2007;35(12):2677-85. DOI: 10.1097/01.CCM.0000295263.12774.97 Externer Link
323.
Laupland KB, Kirkpatrick AW, Delaney A. Polyclonal intravenous immunoglobulin for the treatment of severe sepsis and septic shock in critically ill adults: a systematic review and meta-analysis. Crit Care Med. 2007;35(12):2686-92. DOI: 10.1097/01.CCM.0000295312.13466.1C Externer Link
324.
Werdan K, Pilz G, Bujdoso O, Fraunberger P, Neeser G, Schmieder RE, Schmieder RE, Viell B, Marget W, Seewald M, Walger P, Stuttmann R, Speichermann N, Peckelsen C, Kurowski V, Osterhues HH, Verner L, Neumann R, Müller-Werdan U; Score-Based Immunoglobulin Therapy of Sepsis (SBITS) Study Group. Score-based immunoglobulin G therapy of patients with sepsis: the SBITS study. Crit Care Med. 2007;35(12):2693-701. DOI: 10.1097/01.CCM.0000295426.37471.79 Externer Link
325.
Heyland DK. Selenium supplementation in critically ill patients: can too much of a good thing be a bad thing? Crit Care. 2007;11(4):153. DOI: 10.1186/cc5975 Externer Link
326.
Forceville X, Laviolle B, Annane D, Vitoux D, Bleichner G, Korach JM, Cantais E, Georges H, Soubirou JL, Combes A, Bellissant E. Effects of high doses of selenium, as sodium selenite, in septic shock: a placebo-controlled, randomized, double-blind, phase II study. Crit Care. 2007;11(4):R73. DOI: 10.1186/cc5960 Externer Link
327.
Bernard GR, Wheeler AP, Russell JA, Schein R, Summer WR, Steinberg KP, Fulkerson WJ, Wright PE, Christman BW, Dupont WD, Higgins SB, Swindell BB; The Ibuprofen in Sepsis Study Group. The effects of ibuprofen on the physiology and survival of patients with sepsis. N Engl J Med. 1997;336(13):912-8. DOI: 10.1056/NEJM199703273361303 Externer Link
328.
Takala J, Ruokonen E, Webster NR, Nielsen MS, Zandstra DF, Vundelinckx G, Hinds CJ. Increased mortality associated with growth hormone treatment in critically ill adults. N Engl J Med. 1999;341(11):785-92. DOI: 10.1056/NEJM199909093411102 Externer Link
329.
Holcroft JW, Vassar MJ, Weber CJ. Prostaglandin E1 and survival in patients with the adult respiratory distress syndrome. A prospective trial. Ann Surg. 1986;203(4):371-8. DOI: 10.1097/00000658-198604000-00006 Externer Link
330.
Bone RC, Slotman G, Maunder R, Silverman H, Hyers TM, Kerstein MD, Ursprung JJ; Prostaglandin E1 Study Group. Randomized double-blind, multicenter study of prostaglandin E1 in patients with the adult respiratory distress syndrome. Chest. 1989;96(1):114-9. DOI: 10.1378/chest.96.1.114 Externer Link
331.
Silverman HJ, Slotman G, Bone RC, Maunder R, Hyers TM, Kerstein MD, Ursprung JJ; Prostaglandin E1 Study Group. Effects of prostaglandin E1 on oxygen delivery and consumption in patients with the adult respiratory distress syndrome: Results from the prostaglandin E1 multicenter trial. Chest. 1990;98(2):405-10. DOI: 10.1378/chest.98.2.405 Externer Link
332.
Abraham E, Baughman R, Fletcher E, Heard S, Lamberti J, Levy H, Nelson L, Rumbak M, Steingrub J, Taylor J, Park YC, Hynds JM, Freitag J; TLC C-53 ARDS Study Group. Liposomal prostaglandin E1 (TLC C-53) in acute respiratory distress syndrome: a controlled, randomized, double-blind, multicenter clinical trial. Crit Care Med. 1999;27(8):1478-85. DOI: 10.1097/00003246-199908000-00013 Externer Link
333.
Yang S, Zhou M, Koo DJ, Chaudry IH, Wang P. Pentoxifylline prevents the transition from the hyperdynamic to hypodynamic response during sepsis. Am J Physiol. 1999;277(3 Pt 2):H1036-44.
334.
Staubach KH, Schroder J, Stuber F, Gehrke K, Traumann E, Zabel P. Effect of pentoxifylline in severe sepsis: results of a randomized, double-blind, placebo-controlled study. Arch Surg. 1998;133(1):94-100. DOI: 10.1001/archsurg.133.1.94 Externer Link
335.
Lauterbach R, Pawlik D, Kowalczyk D, Ksycínski W, Helwich E, Zembala M. Effect of the immunomodulating agent, pentoxifylline, in the treatment of sepsis in prematurely delivered infants: a placebo-controlled, double-blind trial. Crit Care Med. 1999;27(4):807-14. DOI: 10.1097/00003246-199904000-00042 Externer Link
336.
Molnar Z, Shearer E, Lowe D. N-Acetylcysteine treatment to prevent the progression of multisystem organ failure: a prospective, randomized, placebo-controlled study. Crit Care Med. 1999;27(6):1100-4. DOI: 10.1097/00003246-199906000-00028 Externer Link
337.
Zhang P, Bagby GJ, Stoltz DA, Summer WR, Nelson S. Enhancement of peritoneal leukocyte function by granulocyte colony-stimulating factor in rats with abdominal sepsis. Crit Care Med. 1998;26(2):315-21. DOI: 10.1097/00003246-199802000-00035 Externer Link
338.
Lundblad R, Nesland JM, Giercksky KE. Granulocyte colony-stimulating factor improves survival rate and reduces concentrations of bacteria, endotoxin, tumor necrosis factor, and endothelin-1 in fulminant intra-abdominal sepsis in rats. Crit Care Med. 1996;24(5):820-6. DOI: 10.1097/00003246-199605000-00016 Externer Link
339.
Karzai W, von Specht BU, Parent C, Haberstroh J, Wollersen K, Natanson C, Banks SM, Eichacker PQ. G-CSF during Escherichia coli versus Staphylococcus aureus pneumonia in rats has fundamentally different and opposite effects. Am J Respir Crit Care Med. 1999;159(5 Pt 1):1377-82.
340.
Heard SO, Fink MP, Gamelli RL, Solomkin JS, Joshi M, Trask AL, Fabian TC, Hudson LD, Gerold KB, Logan ED; The Filgrastim Study Group. Effect of prophylactic administration of recombinant human granulocyte colony-stimulating factor (filgrastim) on the frequency of nosocomial infections in patients with acute traumatic brain injury or cerebral hemorrhage. Crit Care Med. 1998;26(4):748-54. DOI: 10.1097/00003246-199804000-00027 Externer Link
341.
Root RK, Lodato RF, Patrick W, Cade JF, Fotheringham N, Milwee S, Vincent JL, Torres A, Rello J, Nelson S; Pneumonia Sepsis Study Group. Multicenter, double-blind, placebo-controlled study of the use of filgrastim in patients hospitalized with pneumonia and severe sepsis. Crit Care Med. 2003;31(2):367-73. DOI: 10.1097/01.CCM.0000048629.32625.5D Externer Link
342.
Pérez J, Dellinger RP; International Sepsis Forum. Other supportive therapies in sepsis. Intensive Care Med. 2001;27(Suppl 1):S116-27.
343.
Cade JF. High risk of the critically ill for venous thromboembolism. Crit Care Med. 1982;10(7):448-50. DOI: 10.1097/00003246-198207000-00006 Externer Link
344.
Belch JJ, Lowe GD, Ward AG, Forbes CD, Prentice CR. Prevention of deep vein thrombosis in medical patients by low-dose heparin. Scott Med J. 1981;26(2):115-7.
345.
Samama MM, Cohen AT, Darmon JY, Desjardins L, Eldor A, Janbon C, Leizorovicz A, Nguyen H, Olsson CG, Turpie AG, Weisslinger N; Prophylaxis in Medical Patients with Enoxaparin Study Group. A comparison of enoxaparin with placebo for the prevention of venous thromboembolism in acutely ill medical patients. N Engl J Med. 1999;341(11):793-800. DOI: 10.1056/NEJM199909093411103 Externer Link
346.
Cestac P, Bagheri H, Lapeyre-Mestre M, Sié P, Fouladi A, Maupas E, Léger P, Fontan B, Massip P, Montastruc JL. Utilisation and safety of low molecular weight heparins: prospective observational study in medical inpatients. Drug Saf. 2003;26(3):197-207. DOI: 10.2165/00002018-200326030-00005 Externer Link
347.
Kreymann KG, Berger MM, Deutz NE, Hiesmayr M, Jolliet P, Kazandjiev G, Nitenberg G, van den Berghe G, Wernerman J; DGEM (German Society for Nutritional Medicine), Ebner C, Hartl W, Heymann C, Spies C; ESPEN (European Society for Parenteral and Enteral Nutrition). ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Intensive care. Clin Nutr. 2006;25(2):210-23. DOI: 10.1016/j.clnu.2006.01.021 Externer Link
348.
Sandström R, Drott C, Hyltander A, Arfvidsson B, Scherstén T, Wickström I, Lundholm K. The effect of postoperative intravenous feeding (TPN) on outcome following major surgery evaluated in a randomized study. Ann Surg. 1993;217(2):185-95.
349.
Koretz RL, Avenell A, Lipman TO, Braunschweig CL, Milne AC. Does enteral nutrition affect clinical outcome? A systematic review of the randomized trials. Am J Gastroenterol. 2007;102(2):412-29; quiz 468. DOI: 10.1111/j.1572-0241.2006.01024.x Externer Link
350.
Peter JV, Moran JL, Phillips-Hughes J. A metaanalysis of treatment outcomes of early enteral versus early parenteral nutrition in hospitalized patients. Crit Care Med. 2005;33(1):213-20; discussion 260-1. DOI: 10.1097/01.CCM.0000150960.36228.C0 Externer Link
351.
Barr J, Hecht M, Flavin KE, Khorana A, Gould MK. Outcomes in critically ill patients before and after the implementation of an evidence-based nutritional management protocol. Chest. 2004;125(4):1446-57. DOI: 10.1378/chest.125.4.1446 Externer Link
352.
Petros S, Engelmann L. Enteral nutrition delivery and energy expenditure in medical intensive care patients. Clin Nutr. 2006;25(1):51-9. DOI: 10.1016/j.clnu.2005.08.013 Externer Link
353.
Simpson F, Doig GS. Parenteral vs enteral nutrition in the critically ill patient: a meta-analysis of trials using the intention to treat principle. Intensive Care Med. 2005;31(1):12-23. DOI: 10.1007/s00134-004-2511-2 Externer Link
354.
Druml W, Fischer M, Ratheiser K. Use of intravenous lipids in critically ill patients with sepsis without and with hepatic failure. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 1998;22(4):217-23. DOI: 10.1177/0148607198022004217 Externer Link
355.
Stoner HB, Little RA, Frayn KN, Elebute AE, Tresadern J, Gross E. The effect of sepsis on the oxidation of carbohydrate and fat. Br J Surg. 1983;70(1):32-5. DOI: 10.1002/bjs.1800700113 Externer Link
356.
Battistella FD, Widergren JT, Anderson JT, Siepler JK, Weber JC, MacColl K. A prospective, randomized trial of intravenous fat emulsion administration in trauma victims requiring total parenteral nutrition. J Trauma. 1997;43(1):52-8; discussion 58-60. DOI: 10.1097/00005373-199707000-00013 Externer Link
357.
Bertolini G, Iapichino G, Radrizzani D, Facchini R, Simini B, Bruzzone P, Zanforlin G, Tognoni G. Early enteral immunonutrition in patients with severe sepsis: results of an interim analysis of a randomized multicentre clinical trial. Intensive Care Med. 2003;29(5):834-40.
358.
Galbán C, Montejo JC, Mesejo A, Marco P, Celaya S, Sánchez-Segura JM, Farré M, Bryg DJ. An immune-enhancing enteral diet reduces mortality rate and episodes of bacteremia in septic intensive care unit patients. Crit Care Med. 2000;28(3):643-8. DOI: 10.1097/00003246-200003000-00007 Externer Link
359.
Heyland DK, Dhaliwal R, Drover JW, Gramlich L, Dodek P; Canadian Critical Care Clinical Practice Guidelines Committee. Canadian clinical practice guidelines for nutrition support in mechanically ventilated, critically ill adult patients. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2003;27(5):355-73. DOI: 10.1177/0148607103027005355 Externer Link
360.
Radrizzani D, Bertolini G, Facchini R, Simini B, Bruzzone P, Zanforlin G, Tognoni G, Iapichino G. Early enteral immunonutrition vs. parenteral nutrition in critically ill patients without severe sepsis: a randomized clinical trial. Intensive Care Med. 2006;32(8):1191-8. DOI: 10.1007/s00134-006-0238-y Externer Link
361.
Pontes-Arruda A, Aragão AM, Albuquerque JD. Effects of enteral feeding with eicosapentaenoic acid, gamma-linolenic acid, and antioxidants in mechanically ventilated patients with severe sepsis and septic shock. Crit Care Med. 2006;34(9):2325-33. DOI: 10.1097/01.CCM.0000234033.65657.B6 Externer Link
362.
Gadek JE, DeMichele SJ, Karlstad MD, Pacht ER, Donahoe M, Albertson TE, Van Hoozen C, Wennberg AK, Nelson JL, Noursalehi M; Enteral Nutrition in ARDS Study Group. Effect of enteral feeding with eicosapentaenoic acid, gamma-linolenic acid, and antioxidants in patients with acute respiratory distress syndrome. Crit Care Med. 1999;27(8):1409-20. DOI: 10.1097/00003246-199908000-00001 Externer Link
363.
Singer P, Theilla M, Fisher H, Gibstein L, Grozovski E, Cohen J. Benefit of an enteral diet enriched with eicosapentaenoic acid and gamma-linolenic acid in ventilated patients with acute lung injury. Crit Care Med. 2006;34(4):1033-8. DOI: 10.1097/01.CCM.0000206111.23629.0A Externer Link
364.
Bakalar B, Duska F, Pachl J, Fric M, Otahal M, Pazout J, Andel M. Parenterally administered dipeptide alanyl-glutamine prevents worsening of insulin sensitivity in multiple-trauma patients. Crit Care Med. 2006;34(2):381-6. DOI: 10.1097/01.CCM.0000196829.30741.D4 Externer Link
365.
Déchelotte P, Hasselmann M, Cynober L, Allaouchiche B, Coëffier M, Hecketsweiler B, Merle V, Mazerolles M, Samba D, Guillou YM, Petit J, Mansoor O, Colas G, Cohendy R, Barnoud D, Czernichow P, Bleichner G. L-alanyl-L-glutamine dipeptide-supplemented total parenteral nutrition reduces infectious complications and glucose intolerance in critically ill patients: the French controlled, randomized, double-blind, multicenter study. Crit Care Med. 2006;34(3):598-604. DOI: 10.1097/01.CCM.0000201004.30750.D1 Externer Link
366.
Goeters C, Wenn A, Mertes N, Wempe C, Van Aken H, Stehle P, Bone HG. Parenteral L-alanyl-L-glutamine improves 6-month outcome in critically ill patients. Crit Care Med. 2002;30(9):2032-7. DOI: 10.1097/00003246-200209000-00013 Externer Link
367.
Heyland DK, Dhaliwal R, Day AG, Muscedere J, Drover J, Suchner U, Cook D; Canadian Critical Care Trials Group. REducing Deaths due to OXidative Stress (The REDOXS Study): Rationale and study design for a randomized trial of glutamine and antioxidant supplementation in critically-ill patients. Proc Nutr Soc. 2006;65(3):250-63. DOI: 10.1079/PNS2006505 Externer Link
368.
Cook DJ, Reeve BK, Guyatt GH, Heyland DK, Griffith LE, Buckingham L, Tryba M. Stress ulcer prophylaxis in critically ill patients: Resolving discordant meta-analyses. JAMA. 1996;275(4):308-14.
369.
Basso N, Bagarani M, Materia A, Fiorani S, Lunardi P, Speranza V. Cimetidine and antacid prophylaxis of acute upper gastrointestinal bleeding in high risk patients: Controlled, randomized trial. Am J Surg. 1981;141(3):339-41. DOI: 10.1016/0002-9610(81)90191-4 Externer Link
370.
Cook D, Guyatt G, Marshall J, Leasa D, Fuller H, Hall R, Peters S, Rutledge F, Griffith L, McLellan A, Wood G, Kirby A; Canadian Critical Care Trials Group. A comparison of sucralfate and ranitidine for the prevention of upper gastrointestinal bleeding in patients requiring mechanical ventilation. N Engl J Med. 1998;338(12):791-7. DOI: 10.1056/NEJM199803193381203 Externer Link
371.
Conrad SA, Gabrielli A, Margolis B, Quartin A, Hata JS, Frank WO, Bagin RG, Rock JA, Hepburn B, Laine L. Randomized, double-blind comparison of immediate-release omeprazole oral suspension versus intravenous cimetidine for the prevention of upper gastrointestinal bleeding in critically ill patients. Crit Care Med. 2005;33(4):760-5. DOI: 10.1097/01.CCM.0000157751.92249.32 Externer Link
372.
Levy MJ, Seelig CB, Robinson NJ, Ranney JE. Comparison of omeprazole and ranitidine for stress ulcer prophylaxis. Dig Dis Sci. 1997;42(6):1255-9. DOI: 10.1023/A:1018810325370 Externer Link
373.
Dial S, Alrasadi K, Manoukian C, Huang A, Menzies D. Risk of Clostridium difficile diarrhea among hospital inpatients prescribed proton pump inhibitors: cohort and case-control studies. CMAJ. 2004;171(1):33-8. DOI: 10.1503/cmaj.1040876 Externer Link
374.
Dial S, Delaney JA, Barkun AN, Suissa S. Use of gastric acid-suppressive agents and the risk of community-acquired Clostridium difficile-associated disease. JAMA. 2005;294(23):2989-95. DOI: 10.1001/jama.294.23.2989 Externer Link
375.
Lau JY, Sung JJ, Lee KK, Yung MY, Wong SK, Wu JC, Chan FK, Ng EK, You JH, Lee CW, Chan AC, Chung SC. Effect of intravenous omeprazole on recurrent bleeding after endoscopic treatment of bleeding peptic ulcers. N Engl J Med. 2000;343(5):310-6. DOI: 10.1056/NEJM200008033430501 Externer Link
376.
MacLaren R, Jarvis CL, Fish DN. Use of enteral nutrition for stress ulcer prophylaxis. Ann Pharmacother. 2001;35(12):1614-23. DOI: 10.1345/aph.1A083 Externer Link
377.
Cooper DJ, Walley KR, Wiggs BR, Russell JA. Bicarbonate does not improve hemodynamics in critically ill patients who have lactic acidosis: A prospective, controlled clinical study. Ann Intern Med. 1990;112(7):492-8.
378.
Mathieu D, Neviere R, Billard V, Fleyfel M, Wattel F. Effects of bicarbonate therapy on hemodynamics and tissue oxygenation in patients with lactic acidosis: a prospective, controlled clinical study. Crit Care Med. 1991;19(11):1352-6. DOI: 10.1097/00003246-199111000-00008 Externer Link
379.
Hébert PC, Wells G, Blajchman MA, Marshall J, Martin C, Pagliarello G, Tweeddale M, Schweitzer I, Yetisir E; Transfusion Requirements in Critical Care Investigators; Canadian Critical Care Trials Group. A multicenter, randomized, controlled clinical trial of transfusion requirements in critical care. N Engl J Med. 1999;340(6):409-17. DOI: 10.1056/NEJM199902113400601 Externer Link
380.
Marik PE, Sibbald WJ. Effect of stored-blood transfusion on oxygen delivery in patients with sepsis. JAMA. 1993;269(23):3024-9.
381.
Lorente JA, Landín L, De Pablo R, Renes E, Rodríguez-Díaz R, Liste D. Effects of blood transfusion on oxygen transport variables in severe sepsis. Crit Care Med. 1993;21(9):1312-8. DOI: 10.1097/00003246-199309000-00013 Externer Link
382.
Corwin HL, Gettinger A, Fabian TC, May A, Pearl RG, Heard S, An R, Bowers PJ, Burton P, Klausner MA, Corwin MJ; EPO Critical Care Trials Group. Efficacy and safety of epoetin alfa in critically ill patients. N Engl J Med. 2007;357(10):965-76. DOI: 10.1056/NEJMoa071533 Externer Link
383.
Gajic O, Rana R, Winters JL, Yilmaz M, Mendez JL, Rickman OB, O'Byrne MM, Evenson LK, Malinchoc M, DeGoey SR, Afessa B, Hubmayr RD, Moore SB. Transfusion-related acute lung injury in the critically ill: prospective nested case-control study. Am J Respir Crit Care Med. 2007;176(9):886-91. DOI: 10.1164/rccm.200702-271OC Externer Link
384.
Vorstand und Wissenschaftlicher Beirat der Bundesärztekammer. Leitlinien zur Therapie mit Blutkomponenten und Plasmaderivaten. Köln: Deutscher Ärzte-Verlag; 2003. Available from: http://www.bundesaerztekammer.de/downloads/Blutkomponentenpdf.pdf Externer Link
385.
Girard TD, Kress JP, Fuchs BD, Thomason JW, Schweickert WD, Pun BT, Taichman DB, Dunn JG, Pohlman AS, Kinniry PA, Jackson JC, Canonico AE, Light RW, Shintani AK, Thompson JL, Gordon SM, Hall JB, Dittus RS, Bernard GR, Ely EW. Efficacy and safety of a paired sedation and ventilator weaning protocol for mechanically ventilated patients in intensive care (Awakening and Breathing Controlled trial): a randomised controlled trial. Lancet. 2008;371(9607):126-34. DOI: 10.1016/S0140-6736(08)60105-1 Externer Link
386.
Brook AD, Ahrens TS, Schaiff R, Prentice D, Sherman G, Shannon W, Kollef MH. Effect of a nursing-implemented sedation protocol on the duration of mechanical ventilation. Crit Care Med. 1999;27(12):2609-15. DOI: 10.1097/00003246-199912000-00001 Externer Link
387.
Kress JP, Pohlman AS, O'Connor MF, Hall JB. Daily interruption of sedative infusions in critically ill patients undergoing mechanical ventilation. N Engl J Med. 2000;342(20):1471-7. DOI: 10.1056/NEJM200005183422002 Externer Link
388.
Martin J, Bäsell K, Bürkle H, Hommel J, Huth G, Kessler P, Kretz FJ, Putensen C, Quintel M, Tonner P, Tryba M, Scholz J, Schüttler J, Wappler F, Spies C. Analgesie und Sedierung in der Intensivmedizin - Kurzversion. Anästhesiol Intensivmed. 2005;46(1):S1-S20. Available from: http://www.bda.de/downloads/Leitlinie-Analgosedierung.pdf Externer Link
389.
Payen JF, Bru O, Bosson JL, Lagrasta A, Novel E, Deschaux I, Lavagne P, Jacquot C. Assessing pain in critically ill sedated patients by using a behavioral pain scale. Crit Care Med. 2001;29(12):2258-63. DOI: 10.1097/00003246-200112000-00004 Externer Link
390.
Richman PS, Baram D, Varela M, Glass PS. Sedation during mechanical ventilation: a trial of benzodiazepine and opiate in combination. Crit Care Med. 2006;34(5):1395-401. DOI: 10.1097/01.CCM.0000215454.50964.F8 Externer Link
391.
Wagner RL, White PF, Kan PB, Rosenthal MH, Feldman D. Inhibition of adrenal steroidogenesis by the anesthetic etomidate. N Engl J Med. 1984;310(22):1415-21.
392.
den Brinker M, Joosten KF, Liem O, de Jong FH, Hop WC, Hazelzet JA, van Dijk M, Hokken-Koelega AC. Adrenal insufficiency in meningococcal sepsis: bioavailable cortisol levels and impact of interleukin-6 levels and intubation with etomidate on adrenal function and mortality. J Clin Endocrinol Metab. 2005;90(9):5110-7. DOI: 10.1210/jc.2005-1107 Externer Link
393.
Malerba G, Romano-Girard F, Cravoisy A, Dousset B, Nace L, Lévy B, Bollaert PE. Risk factors of relative adrenocortical deficiency in intensive care patients needing mechanical ventilation. Intensive Care Med. 2005;31(3):388-92. DOI: 10.1007/s00134-004-2550-8 Externer Link
394.
Ray DC, McKeown DW. Effect of induction agent on vasopressor and steroid use, and outcome in patients with septic shock. Crit Care. 2007;11(3):R56. DOI: 10.1186/cc5916 Externer Link
395.
Rossiter A, Souney PF, McGowan S, Carvajal P. Pancuronium-induced prolonged neuromuscular blockade. Crit Care Med. 1991;19(12):1583-7. DOI: 10.1097/00003246-199112000-00023 Externer Link
396.
Partridge BL, Abrams JH, Bazemore C, Rubin R. Prolonged neuromuscular blockade after long-term infusion of vecuronium bromide in the intensive care unit. Crit Care Med. 1990;18(10):1177-9. DOI: 10.1097/00003246-199010000-00025 Externer Link
397.
Vanderheyden BA, Reynolds HN, Gerold KB, Emanuele T. Prolonged paralysis after long-term vecuronium infusion. Crit Care Med. 1992;20(2):304-7. DOI: 10.1097/00003246-199202000-00019 Externer Link
398.
Meyer KC, Prielipp RC, Grossman JE, Coursin DB. Prolonged weakness after infusion of atracurium in two intensive care unit patients. Anesth Analg. 1994;78(4):772-4. DOI: 10.1213/00000539-199404000-00027 Externer Link
399.
Manthous CA, Chatila W. Prolonged weakness after the withdrawal of atracurium. Am J Respir Crit Care Med. 1994;150(5 Pt 1):1441-3.
400.
Prielipp RC, Coursin DB, Scuderi PE, Bowton DL, Ford SR, Cardenas VJ Jr, Vender J, Howard D, Casale EJ, Murray MJ. Comparison of the infusion requirements and recovery profiles of vecuronium and cisatracurium 51W89 in intensive care unit patients. Anesth Analg. 1995;81(1):3-12. DOI: 10.1097/00000539-199507000-00002 Externer Link
401.
Lagneau F, D'Honneur G, Plaud B, Mantz J, Gillart T, Duvaldestin P, Marty J, Clyti N, Pourriat JL. A comparison of two depths of prolonged neuromuscular blockade induced by cisatracurium in mechanically ventilated critically ill patients. Intensive Care Med. 2002;28(12):1735-41. DOI: 10.1007/s00134-002-1508-y Externer Link
402.
Heyland DK, Hopman W, Coo H, Tranmer J, McColl MA. Long-term health-related quality of life in survivors of sepsis. Short Form 36: a valid and reliable measure of health-related quality of life. Crit Care Med. 2000;28(11):3599-605. DOI: 10.1097/00003246-200011000-00006 Externer Link
403.
Korosec Jagodic H, Jagodic K, Podbregar M. Long-term outcome and quality of life of patients treated in surgical intensive care: a comparison between sepsis and trauma. Crit Care. 2006;10(5):R134. DOI: 10.1186/cc5047 Externer Link
404.
Granja C, Dias C, Costa-Pereira A, Sarmento A. Quality of life of survivors from severe sepsis and septic shock may be similar to that of others who survive critical illness. Crit Care. 2004;8(2):R91-8. DOI: 10.1186/cc2818 Externer Link
405.
Bolton CF, Gilbert JJ, Hahn AF, Sibbald WJ. Polyneuropathy in critically ill patients. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1984;47(11):1223-31. DOI: 10.1136/jnnp.47.11.1223 Externer Link
406.
Tepper M, Rakic S, Haas JA, Woittiez AJ. Incidence and onset of critical illness polyneuropathy in patients with septic shock. Neth J Med. 2000;56(6):211-4. DOI: 10.1016/S0300-2977(00)00019-X Externer Link
407.
Schelling G. Post-traumatic stress disorder in somatic disease: lessons from critically ill patients. Prog Brain Res. 2008;167:229-37. DOI: 10.1016/S0079-6123(07)67016-2 Externer Link
408.
Davydow DS, Gifford JM, Desai SV, Bienvenu OJ, Needham DM. Depression in general intensive care unit survivors: a systematic review. Intensive Care Med. 2009;35(5):796-809. DOI: 10.1007/s00134-009-1396-5 Externer Link
409.
Graf J, Doig GS, Cook DJ, Vincent JL, Sibbald WJ. Randomized, controlled clinical trials in sepsis: has methodological quality improved over time? Crit Care Med. 2002;30(2):461-72. DOI: 10.1097/00003246-200202000-00032 Externer Link
410.
Deutsche Sepsis-Hilfe e.V. Sepsis Information für Patienten & Angehörige. 3 ed. Jena: Deutsche Sepsis-Hilfe e.V.; 2009. Available from: http://www.sepsis-gesellschaft.de/DSG/Deutsch/Was+ist+Sepsis%3F/Informationen+fuer+Laien/Patientenbroschuere?sid=x6l4xfz0uT2LruJvxg0rNM&iid=1 Externer Link
411.
Gramm HJ, Hannemann L, Reinhart K, Lode H. Sepsis: ein Begriff im Wandel: Möglichkeiten und Grenzen der Diagnose anhand klinischer Kriterien [Sepsis: a conception in change: Possibilities and limitations of diagnosis based on clinical criteria]. Dtsch Med Wochenschr. 1995;120(14):498-502.
412.
Mehta RL, Kellum JA, Shah SV, Molitoris BA, Ronco C, Warnock DG, Levin A; Acute Kidney Injury Network. Acute Kidney Injury Network: report of an initiative to improve outcomes in acute kidney injury. Crit Care. 2007;11(2):R31. DOI: 10.1186/cc5713 Externer Link
413.
Ely EW, Bennett PA, Bowton DL, Murphy SM, Florance AM, Haponik EF. Large scale implementation of a respiratory therapist-driven protocol for ventilator weaning. Am J Respir Crit Care Med. 1999;159(2):439-46.