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Die nervenerhaltende totale mesorektale Exzision bei Rektumkarzinom unter besonderer Berücksichtigung der chirurgischen Anatomie
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Published: | May 2, 2006 |
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Einleitung: Die bei Rektumkarzinom durchgeführte totale mesorektale Exzision (TME) beinhaltet das Risiko der Schädigung parasympathischer und sympathischer Nerven und damit das Risiko postoperativer urogenitale Funktionsstörungen. Es konnte gezeigt werden, dass Darstellung und Schonung autonomer Beckennerven das onkologische Ergebnis nicht negativ beeinflussen, aber einer Lernkurve unterliegen. Anatomische Varianten vor allem im Bereich des Plexus hypogastricus inferior sind bekannt und können die Identifikation und Schonung erschweren. Während das Geflecht des Plexus hypogastricus superior und die Nn. hypogastrici gut identifizierbar und häufig zu schonen sind, besteht bei der antero-lateralen Dissektion das Risiko der Schädigung des Plexus hypogastricus. Das Ausmaß der Schädigung konnte durch den Nachweis von Ganglienzellen quantifiziert werden und korrelierte mit der schwere der Blasenfunktionsstörung. Nach TME mit intraoperativer Kontrolle des Nervenerhalts (Neuromonitoring) wurden die abdominoperineale Rektumexstirpation und der Tumorsitz im vorderen Quadranten als Situationen mit signifikant erhöhtem Risiko der Nervenschädigung identifiziert. Im Jahr 2004 und 2005 wurden die für die Operation des Rektumkarzinoms notwendigen Kenntnisse zur chirurgischen Anatomie autonomer Beckennerven im anatomischen Präpariersaal erweitert.
Material und Methoden: Anatomischer Präpariersaal: Darstellung der chirurgischen Anatomie autonomer Beckennerven und wichtiger Leitstrukturen für die chirurgische Präparation. Operationssaal: Nervenerhaltende TME
Ergebnisse: Das Video zeigt die chirurgische Anatomie der autonomen Beckennerven an Thiel-fixierten und unfixierten Leichen (weiblich und männlich). Optimale Stimulations- und Ableitpunkte für ein intraoperative Neurostimulation autonomer Beckennerven werden im Bereich der Nn. hypogastrici (sympathisch) und im Bereich der Nervi splanchnici (parasympathisch) nahe der Sakralforamina S2/S3 über dem Musculus piriformis demonstriert. Bei männlichen und weiblichen Patienten mit Rektumkarzinom wird eine TME durchgeführt. Die anteriore Dissektion erfolgt in der Schicht vor der Denonvillier´s Faszie (extramesorektal). Die autonomen Beckennerven dienen dabei als Leitschiene der Präparation. Der Nervenerhalt wird durch intraoperative Neurostimulation mit Blasenmanometrie objektiviert.
Schlussfolgerung: Die autonomen Nervengeflechte des Beckens lassen sich an der Leiche sehr gut darstellen. Kenntnisse zur chirurgischen Technik der nervenerhaltenden TME sind in idealer Weise an der unfixierten Leiche zu erwerben. Um nervenschonend und funktionserhaltend zu operieren, sollten die autonomen Beckennerven als Leitschiene der mesorektalen Exzision genutzt werden.