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Die aktuelle einschlägige kinderurologische Literatur bewertet das Risiko einer Blasenfunktionsstörung (BDF) nach simultaner bilateraler Antirefluxplastik (sbARP) diametral. Einerseits werden Bedenken bezüglich einer postoperativen BDF nach extravesikaler sbARP als anekdotisch bezeichnet, andererseits führen neuere histologische, histochemische und experimentelle Ergebnisse über die Blaseninnervation am ureterovesikalen Übergang zu dem Schluß ´bilateral antirefluxive surgery should be performed at two sessions`. Welche Richtlinien lassen sich an Hand eigener Daten den genannten kategorischen Empfehlungen hinzufügen?

Zwischen 1985 und 2002 wurden 266 offene ARP [Politano-Leadbetter (PL) oder Lich-Gregoir (LG)] durchgeführt. Bei 46 Kindern, 41% Buben und 59% Mädchen, erfolgte eine sbARP. Die Kinder waren im Mittel 2,98 Jahre alt (0,26-9,49 Jahre). In 74% der 92 refluxiven Einheiten handelte es sich um einen Reflux (VUR) Grad III, Grad III-IV oder Grad IV, in 2% um einen VUR Grad V und in 24% um einen VUR Grad II bzw. Grad II-III. In 19 Fällen (41%) erfolgte die VUR-Korrektur in der Technik nach LG, in 27 Fällen (59%) nach PL, 3 mal mit Tapering. Das follow-up beträgt im Mittel 8,2 Jahre (0,5–14 Jahre). Retrospektiv wurden zur Evaluierung einer möglichen BDF folgende Kriterien herangezogen: klinische Symptome, Restharn in MCU und Sonographie, urodynamische Ergebnisse, die Notwendigkeit eines sauberen Einmalkatheterismus (CIC) oder einer medikamentösen oder operativen Therapie.

6 der 92 ureterorenalen Einheiten entwickelten im postoperativen Verlauf einen Rezidiv-VUR entsprechend 93,7% langfristig refluxfreier Einheiten (2 mal Re-ARP). In einem Fall erforderte eine postoperative Stenose nach intravesikalem PL eine erneute ARP. 44 der 46 Kinder sind beschwerdefrei, 3 davon unter Antibiotikum-Prophylaxe. Bei 4 der 46 Kinder (8,6%) bestand postoperativ nach Entfernung des transurethralen oder suprapubischen Blasenkatheters entsprechend oben genannter Kriterien der V.a. eine BDF, in 3 Fällen (17,6%) nach beidseitigem LG, in einem Fall (3,7%) nach beidseitigem PL. Bei einem Kind mit bereits präoperativem V.a. neurogene Blase war für ein Jahr eine Phenoxybenzamin-Therapie nötig, kein Kind benötigte CIC oder eine operative Therapie. Die Urodynamik zeigte in einem Fall eine geringe Detrusorschwäche, in einem Fall eine nicht sicher als solche zu wertende. Allen 4 Fällen gemeinsam war eine nachvollziehbare ausgedehntere Präparation bei der ARP und eine signifikant hohe Komplikationsrate (2 mal Rezidiv-VUR, 1 mal Stenose).

Trotz der hohen Erfolgsrate für die sbARP in der Literatur (95% refluxfrei) gilt es für unser operatives Vorgehen bei bilateralem dilatativem VUR eine intra-extravesikale oder extravesikale sbARP zu vermeiden. Dafür sprechen auch die vergleichbaren Zahlen der Literatur mit notwendigem CIC in bis zu 17%. Bei nicht dilatativem beidseitigem VUR stellt die simultane ARP nach LG eine Option dar, wobei im Einzelfall intraoperativ bei schwieriger Präparation (z.B. post SCIN) auf das zweizeitige Vorgehen umgestiegen werden sollte. Auch die Technik des rein intravesikalen PL birgt bei ausgiebiger Präparation bzw. hochgradigem VUR die Gefahr einer BDF. Die Möglichkeit einer einseitigen ARP in Verbindung mit der kontralateralen endoskopischen Refluxkorrektur (Ostiumunterspritzung mit Hyaluronsäure-Dextranomer) sollte in das Behandlungskonzept mitaufgenommen werden.