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Innerhalb kurzer Zeit hat die medizinische Ausbildungsstruktur zwei grundlegende Veränderungen erfahren: die Novellierung der Approbationsordnung für Ärzte im April 2002 [4] und die Abschaffung des Ausbildungsabschnittes "Arzt im Praktikum" zum 1. Oktober 2004 [5]. Durch die Änderung der Approbationsordnung wurden sozial-kommunikative und klinisch-praktische Fertigkeiten in den Mittelpunkt der medizinischen Ausbildung gerückt: Für das neue zweite Staatsexamen wird vom Studierenden gefordert, dass er zur eigenverantwortlichen und selbständigen ärztlichen Tätigkeit in der Lage ist, die berufspraktischen Anforderungen erfüllt und fächerübergreifend und problemorientiert die wichtigsten Krankheitsbilder adäquat behandeln kann. Diese völlig neue Prüfungsform setzt praktische Erfahrungen im Umgang mit Patienten voraus und ist unabhängig von reinem Faktenwissen [16].

Trotz dieser Forderungen bleibt es fraglich, ob diese Qualifikation mit der derzeitigen Ausbildungsstruktur des PJ erreicht werden kann. Durch die Durchführung von qualitativen Fokusgruppen an den beiden Medizinischen Universitätskliniken in Tübingen und Heidelberg [23], konnte ermittelt werden, welche Erfahrungen und Eindrücke PJ-Studenten am Ende ihres Tertials in der Inneren Medizin gesammelt haben. Es stellte sich vor allem heraus, dass zu wenig Zeit auf wichtige Inhalte der zukünftigen ärztlichen Tätigkeit verwendet wird: so führten die Studenten kaum eigenständig Visiten durch, beklagten sich über unstrukturierten und zu selten stattfindenden Unterricht am Krankenbett, fehlendes Feedback und Supervision und über die nur unzureichend vorhandende Möglichkeit zur eigenständigen Betreuung von Patienten. Auch einer Publikation von van der Hem-Stokroos zufolge gleichen Praktikumsphasen [22] eher einer "black box", d. h. die Studenten verbringen einen erheblichen Teil Ihrer Ausbildung auf Station mit Tätigkeiten von eingeschränktem Nutzen.

Ziel unseres Pilotprojektes war es, die Ausbildung im PJ besser zu strukturieren und Impulse für eine bessere Integration in den klinischen Alltag zu geben. Daher etablierten wir ein Schulungsprogramm für PJ-Studierende in der Inneren Medizin des Universitätsklinikums Heidelberg mit insgesamt vier Modulen:

• Einführung in die Medizindidaktik
• Kommunikation auf Station
• Zeitmanagement auf Station
• Visitenführung.

Wir evaluierten die Schulung in Hinblick auf:

1.

Akzeptanz und

2.

methodische Umsetzung.

Die Schulungen fanden zwischen Mai und Juli 2005 statt. Insgesamt nahmen 21 Studenten der PJ-Tertiale Herbst 2004/3 und Frühjahr 2005/1 (12 weibliche und 9 männliche) an den Veranstaltungen teil. Das Durchschnittsalter der PJ-Studenten betrug 27,3 Jahre, die Teilnehmer waren überwiegend im 12. Fachsemester.

Im Folgenden werden die vier Module der PJ-Schulung kurz dargestellt:

Das Modul "Einführung in die Medizindidaktik" folgt dem Grundsatz, dass man durch Lehren auch selbst lernt. Die Schwerpunkte des theoretischen Teils dieses Moduls liegen in der Vermittlung von Kompetenzen zur Schaffung lernförderlicher Rahmenbedingungen. Hierzu gehören sowohl Aspekte des persönlichen Lernverhaltens als auch Prinzipien des interpersonellen Feedbacks. Ferner wurden die Studenten mit Grundsätzen der Unterrichts-Gestaltungen (z.B. dem Sandwich-Prinzip [10]) vertraut gemacht. Im praktischen Teil folgte eine Übung in Micro-Teaching [1] zur Selbstreflektion: Jeder Studierende wurde aufgefordert, einen Kurzvortag von etwa 5 Minuten Länge über ein frei gewähltes - auch nicht-medizinisches - Thema zu halten, anschließend folgte ein 5-minütiges Feedback durch die Mitstudierenden. Dabei wurde die eine Hälfte der Zuhörer zuvor aufgefordert, auf die verbale, die andere Hälfte auf die non-verbale Kommunikation zu fokussieren.

Im Modul "Kommunikation auf Station" wurden zwei im Medizinstudium kaum repräsentierte, wenngleich sehr typische ärztliche Gesprächssituationen zunächst theoretisch erörtert und anschließend im Rollenspiel mit Standardisierten Patienten (SP) geübt [2]: ein Gespräch mit Angehörigen sowie ein Gespräch mit einem Patienten mit einer infausten Prognose beim Vorliegen einer schwerwiegenden Erkrankung. In einem theoretischen Teil wurden zunächst Aspekte des Betreuungsrechts beleuchtet. In der anschließenden praktischen Übung stellten zwei Schauspieler die Tochter bzw. den Schwiegersohn einer betagten Patientin dar, die anlässlich einer Herzkatheter-Untersuchung einen Schlaganfall mit einer zu erwartender Pflegebedürftigkeit erlitten hat. Für den zweiten Fall "Gespräch mit einem schwer kranken Patienten" wurden zunächst allgemeine Aspekte eines Arzt-Patientengesprächs (Setting, Gesprächsführung) diskutiert. Die praktische Übung bestand darin, dem Patienten die Diagnose und Prognose eines neu entdeckten, metastasierenden Pankreas-Karzinoms zu vermitteln. Analog zum einführenden Modul zur Medizindidaktik erhielten die Studierenden ein strukturiertes Feedback sowohl von den Standardisierten Patienten als auch ihren Kommilitonen.

Beim Modul "Zeitmanagement auf Station" wurden zunächst Grundregeln der Zeitplanung vermittelt (Pareto-Prinzip [13]), anschließend wurde ein Einblick in die Instrumente des persönlichen Zeitmanagements wie dem Eisenhower-Prinzip und der ALPEN-Methode [17] gegeben. Im praktischen Teil des Moduls wurden die aus den persönlichen Erfahrungen der PJ-Studierenden wahrgenommenen Defizite in der Organisation und Planung des Stationsablaufes in das Eisenhower-Schema eingeordnet und mögliche Lösungsansätze diskutiert.

Das vierte Modul "Visitenführung" umfasste folgende Anteile: In einer theoretischen Stunde wurde eine Checklisten zur Visitenführung durch die Teilnehmer erarbeitet. Den Studierenden wurden zur Vorbereitung auf den praktischen Teil Fallgeschichten ausgehändigt. Im Folgenden fanden praktische Visitenübungen mit Standardisierten Patienten statt. Dabei wurden drei Patientenfälle dargeboten: Fall 1 stellte einen Patienten mit einer Koronaren Herzerkrankung dar, der nach einem Myokardinfarkt von der Intensivstation auf die Normalstation überwiesen wurde. Lerninhalte waren hier: Evaluation und Korrektur der medikamentösen Therapie, Festlegung und Besprechung des Procedere sowie ein Gespräch über eine gesunde Lebensführung. Im Fall 2 wurde eine Patientin mit einem entgleisten Typ-2-Diabetes vorgestellt, die in der vergangenen Nacht aus der Notambulanz auf die Station verlegt wurde. Lerninhalte waren das Management bei Hyperglykämie, eine symptomorientierte Anamnese und Untersuchung sowie die Gesprächsführung bei Non-Compliance. Der 3. Fall war eine Patientin, die sich wegen einer Akuten Myeloischen Leukämie bereits seit längerem zur Chemotherapie in stationärer Behandlung befand und kurz vor Beendigung eines Chemotherapie-Zyklus neutropenes Fieber vor der geplanten Entlassung entwickelte. Lerninhalte waren die gezielte Fokussuche sowie das Gespräch bezüglich der geplanten Maßnahmen, der möglichen Risiken und des Krankheitsverlaufes. Die Visiten fanden in Form von Rollenspielen statt. Im Anschluss an die etwa 15-minütige Visite erfolgte ein Feedback durch die Schauspieler, die Mitstudenten und den Dozenten.

Die Module hatten einen zeitlichen Umfang von 60 Minuten für das Zeitmanagement, 90 Minuten für die Einführung in die Medizindidaktik sowie 120 Minuten für Kommunikation auf Station und Visitenführung.

Die Zufriedenheit der Studierenden wurde mittels eines Fragebogens erfasst. Die PJ-Studenten wurden geben didaktischen Umsetzung und des Engagements der Dozenten zu beurteilen sowie die einzelnen Elemente der Schulungen zu bewerten. Diese erfolgte in Schulnoten von 1 = "sehr gut" bis 6 = "ungenügend". Die Daten werden in Form von Mittelwerten und Standardabweichungen dargestellt. Die Studierenden wurden außerdem dazu aufgefordert, in einem Freitextfeld Anregungen zu geben, welche anschließend mittels qualitativer Inhaltsanalyse nach Donabedian [6] ausgewertet wurden.

An den einzelnen Modulen nahmen jeweils 14 bis 17 der 21 PJ-Studenten (67 bis 81%) teil. Die Bewertung der Module ist in Tabelle 1 [Tab. 1] dargestellt und zeigt eine insgesamt hohe Akzeptanz. Die praktischen Anteile (Micro-Teaching mit Feedback-Training, Angehörigen-/Patientengespräch, Visite) wurden jeweils wertvoller eingeschätzt als die dazugehörige theoretische Einführung. Die von 21 abweichenden Werte für n erklären sich dadurch, dass bei den einzelnen Veranstaltungen nicht immer alle Studenten teilnehmen konnten. Dieser Umstand erklärt sich durch Krankheit, Freizeitausgleich nach Nacht- oder Wochenenddiensten oder Studientage der PJ-Studenten.

Insgesamt wurden auf den Freitextfeldern von 26 der 62 Bögen (41,9%) schriftliche Anmerkungen gemacht.

Zur Medizindidaktik gaben die Studenten an, "viel gelernt" zu haben. Zwei Studenten sahen die Möglichkeit, Feedback zu einem Vortrag zu erhalten, als sehr gut an. Auch das Modul Kommunikation wurde überwiegend positiv kommentiert. Die Übungen seien "anspruchsvoll", die Verknüpfung von Theorie und Praxis sei gelungen und es sei "sinnvoll, die dargestellten Situationen entschärft üben zu können". Die Veranstaltung zum Zeitmanagement auf Station wurde als "wichtig und sinnvoll" bezeichnet, wenngleich nur "wenig Konkretes" vermittelt wurde. Den Übungen zur Visitenführung bescheinigten die Studenten einen "hohen Realitätsgrad". Wenngleich ein sehr hoher organisatorischer Aufwand wahrgenommen wurde, sei dieser durchaus gerechtfertigt und das Modul sehr sinnvoll". Zahlreiche Studenten empfanden den Fall "entgleister Diabetes" als zu komplex.

Ziel dieses Pilotprojekts war es, erste Schritte hin zu einer verstärkten Praxisorientierung des Praktischen Jahres in der Inneren Medizin einzuleiten. Hierzu entwickelten wir ein Schulungsprogramm aus vier Modulen. Unser Schulungskonzept stieß bei den PJ-Studenten auf sehr positive Resonanz: neben guten Noten in der Evaluation ergab die qualitative Analyse zahlreiche positive Kommentare.

Es ließe sich die Frage stellen, ob neben einer regelmäßigen fachlichen Fortbildungen und der praktischen Stationsarbeit eine zusätzliche Schulung der PJ-Studenten überhaupt notwendig ist. Für den Bereich der ärztlichen Basisfertigkeiten konnten Remmen et al. [15] und Jünger et al. [9] zeigen, dass sich die Universität bei der Vermittlung von Basisfertigkeiten nicht alleine auf die praktischen Stationserfahrungen verlassen kann, vielmehr scheint ein vorheriges Skills-Labor-Training dazu zu führen, dass Studenten auf Station mehr Basisfertigkeiten ausführen. Für den Bereich der Lehrvisite ist laut der Fokusgruppenanalyse von Weyrich et al. [23] zu bemerken, dass während einer Krankenhaus-Visite Lehre eher zufällig oder - aufgrund des chronischen Zeitmangels der Ärzte - überhaupt nicht stattfindet. Die Studenten nehmen zumeist eine rein beobachtende Position ein, wünschen sich jedoch vermehrten Patientenkontakt [3] und mehr Feedback [14]. Bisherige Bemühungen zielten auf eine Strukturierung klinischer Visiten, Nørgaard et al [12] entwickelten und validierten eine Checkliste für Visiten in der Inneren Medizin und betonten die Notwendigkeit von strukturiertem Training. Durch das von uns entwickelte standardisierte Visitentraining wird den PJ-Studenten der Rahmen für ein geordnetes Feedback geboten.

Neben ärztlichen Basisfertigkeiten spielen kommunikative Fertigkeiten eine zentrale Rolle in der ärztlichen Tätigkeit [11]. Wie beim Visitentraining dient das vorgestellte Kommunikationstraining einerseits dem "trockenen" Üben schwieriger Situationen, andererseits ist intendiert, dass die Studenten durch das Training die Scheu vor eigenständigen Gesprächen im Stationsalltag genommen wird. Im Rahmen des Reformstudiengangs HeiCuMed [18], [19], [20] werden im Fachbereich der Inneren Medizin bereits im 3. und 4. klinischen Semester kommunikative Fertigkeiten in Form eines Kommunikationstrainings mit Standardisierten Patienten vermittelt [2], [8]. Für Studenten im PJ wurden im Sinne der Steigerung der Komplexität anspruchsvollere, weiter entwickelte Fälle verwendet. Towle und Hoffman haben mit einem "Advanced Communication Skills Course" in Vancouver ebenfalls gute Evaluationsergebisse erzielt, die Studenten betrachteten den Kurs insbesondere als relevant und effektiv und schätzen besonders Diskussionen und Feedback [21].

Neben der Vermittlung kommunikativer und ärztlicher Basisfertigkeiten sehen Epstein und Hundert [7] auch die Notwendigkeit zur Vermittlung neuer Formate wie dem des Zeitmanagements, dem mit unserem Schulungsprogramm Rechnung getragen wird. Die Module "Zeitmanagement auf Station" und "Medizindidaktik" sollen den Studenten Freiräume für Eigenstudium und - als angehende Stationsärzte - auch für die Ausbildung folgender Studentenjahrgänge ermöglicht werden, wobei die Kenntnis didaktischer Grundfertigkeiten nützlich ist.

Auch wenn die vielfältigen curricularen Veränderungen der vergangen Jahre und die novellierte Approbationsordnung einen stärkeren Praxisbezug des Medizinstudiums bereits vor dem PJ unterstützen, ist es einer beträchtlich großen Anzahl von Studenten zu Beginn des PJs noch nicht möglich eigenständig auf Station arbeiten. Wir sehen deshalb die dringende Notwendigkeit, in diesem wichtigen Ausbildungsabschnitt in Bezug auf Schwierigkeitsgrad und Aufgabenfeld angemessene klinisch-praktische Trainingsmöglichkeiten zu schaffen.

Die Grenzen dieser Pilotstudie sehen wir in der fehlenden externen Validierung, es fanden lediglich regelmäßige Treffen der PJ-Studenten mit dem Koordinator, der als fester Ansprechpartner fungierte, statt. Außerdem stellt die untersuchte Kohorte - trotz der insgesamt guten Resonanz - eine Positivauswahl motivierter Studenten dar. Nur über die Auswertung der Kommentare konnte beispielsweise in Erfahrung gebracht werden, dass zwei PJ-Studenten eine Unterrichtsform mit Standardisierten Patienten grundsätzlich ablehnen.

Mit dem Schulungsprogramm für PJ-Studenten in der Inneren Medizin haben wir die ersten Schritte in Richtung einer verstärkten Praxisorientierung des letzten Studienabschnitts unternommen. Als weiteren Schritt sehen wir den Aufbau eines Curriculums für das Praktische Jahr. In Heidelberg werden die Erfahrungen aus dem Schulungsprogramm für die Implementierung eines kompetenz-basierten Curriculums für die Innere Medizin genutzt. Ein mit Elementen aus dieser Schulung versehenes Curriculum verzahnt wichtige klinische Inhalte mit praktischen Übungen und startete im Februar 2006. Langfristig sehen wir auch einen fächerübergreifenden Ansatz für ein PJ-Curriculum.