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Der bisherige „golden-standard“ bei hochgradigen ACI-Stenosen ist die operative Sanierung durch TEA bzw. EEA. Im Rahmen zunehmender radiologischer Interventionsmöglichkeiten wird die Indikation zur PTA und Stentimplantation auch bei Nicht-Hochrisiko-Patienten vermehrt großzügig und teils willkürlich gestellt. Die wenigen Multicenterstudien (CREST, CAVATAS, SPACE, und andere) zeigen in Bezug auf eine perioperative bzw. periinterventionelle Komplikationsrate und eine Restenoserate tendenzielle Vorteile für ein operatives Prozedere. Vorgestellt wird ein Patient, bei dem die PTA mit geplanter Stentung einer filiformen exzentrischen ACI-Stenose zur Dissektion führte.

Fallbeschreibung: Aufgenommen wurde ein 70-jähriger Patient mit schwerer koronarer Dreigefäßkrankheit, Z.n. Myokardinfarkten 1987 und 1995, Z.n. ACVB-OP 1995 (aktuell: Verschluß der RCA und hochgradige Stenose der LAD sowie Verschluß aller Venenbypässe) mit hochgradiger symptomatischer ACI-Stenose rechts (TIA mit linksseitiger Hemiparese 07/03). Nebenbefundlich bestanden eine medikamentös bedingte Sinusbradykardie wegen tachykarder Rhythmusstörungen sowie eine Niereninsuffizienz im Stadium der kompensierten Retention. MR-angiographisch zeigte sich eine filiforme, exzentrische und hochgradige ACI-Abgangsstenose rechts. Obwohl es sich um eine exzentrische Stenose handelte und ohne dass das Vorgehen in der interdisziplinären Konferenz diskutiert worden wäre, wurde eine PTA versucht, jedoch wegen Intimadissektion abgebrochen. Eine sofortige notfallmäßige chirurgische Übernahme und operative Sanierung mittels TEA und Dacronpatchplastik wurde notwendig.

Der peri- und postoperative Verlauf war komplikationslos, es bestand bei Entlassung am 5. postoperativen Tag kein neurologisches Defizit.

Dieser Fall zeigt deutlich, dass z.Zt. nach wie vor die PTA und Stentimplantation einer hochgradigen ACI-Stenose einigen wenigen Indikationen vorbehalten sein sollte. Bei falscher Indikation, z.B. exzentrische Stenose, geht sie mit einem hohen periinterventionellen Komplikationsrisiko einher. Zur Erzielung eines bestmöglichen Outcome sollte die strenge interdisziplinäre Absprache zwischen Radiologen, Neurologen und Gefäßchirurgen erfolgen. Die Therapie von symptomatischen, hochgradigen ACI-Stenosen sollte im Rahmen streng geführter klinischer Studien in erfahrenen Zentren erfolgen. Dieser Fall zeigt aber auch, dass Hochrisiko-Patienten dennoch komplikationslos der herkömmlichen operativen Therapie zugeführt werden können.