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Die chirurgische Therapie lokoregionär fortgeschrittener Karzinome des Beckens stellt besondere Herausforderungen an eine interdisziplinäre Therapieplanung. Wir analysierten die Ergebnisse der Beckenevisceration in Kombination mit prae- oder postoperativer Radiochemo therapie im Hinblick auf das onkologische Langzeitergebnis und therapiespezifische Morbidität des viszeralchirurgischen, urologischen und strahlentherapeutischen Parts.

Bei 71 Pat. (41 Männer, 30 Frauen, Alter 23 - 74 Jahre, median 47 Jhr.) lagen lokoregionär fortgeschrittene Rektumkarzinome/-rezidive vor, die mindestens zwei Organsysteme (Colorektum, Urogenitaltrakt, Beckenskelet) infiltrierten und bei denen eine Evisceration als einzige Chance zur R0-Resektion angesehen wurde. Bei Patienten ohne vorherige Strahlentherapie (RT) wurde eine präop. Radiochemotherapie (RCT, 5FU/Folinat, 45 Gy GHD) vorgenommen. Patienten mit Z.n. RT wurden einer postop. interstitiellen RT+Chemotherapie unterzogen. Die Tumorausdehnung wurde durch MRT/CT im Verlauf evaluiert. Radikalität, Morbidität und Rezidivrate und Überleben wurden prospektiv dokumentiert. Die mediane Nachbeobachtungszeit beträgt 39 Monate (3-93+).

65 der 71 Pat. wurden laparotomiert, sechs Pat. wegen interkurrenter Fernmetastasen nicht. Bei 60 Pat. war eine Tumorresektion möglich (Resektionsquote 92 %), bei den anderen bestand intraoperativ eine irresektable Infiltration des Sacrum, der Iliacal-Gefäße oder eine extra-sacrale Tumorausdehnung. In 46 Fällen erfolgte eine Beckenevisceration, bei 14 Pat. Wurde wegen des ‚downstaging’ nach RCT eine limitierte Resektion für ausreichend erachtet. 11 Patienten bedurften plastisch-rekonstruktiver Verfahren. Eine R0-Resektion wurde bei 41/46 Pat. mit Beckenevisceration (89%) jedoch nur bei 8/14 (57%) Patienten mit limitierter Resektion erreicht. In sechs Resektaten fand sich kein vitaler Tumor (pCR Rate 10%) Die Lokalrezidivrate nach Evisceration betrug 6/46 (13 %). Das mittlere rezidivfreie Überleben beträgt 35 Monate (längste tumorfreie Überlebenszeit 93+ Monate). Der mittlere Klinikaufenthalt postop. betrug 19 (8-67) Tage. Zwei Patienten verstarben postoperativ an den Folgen einer pelvinen Sepsis mit konsekutivem ARDS (Letalität 3.3 %). Eine signifikante Morbidität (Relaparotomie, Fistelbildung, langfristiger Wundinfekt) betraf 19 Patienten. Urologische Probleme traten bei 18 Patienten auf (Ileumconduit/Neoblase mit Harnstau, Anastomosenstriktur, uro-perineale Fistel); 6 von 9 Pat. mit einer Afterloading-RT mussten wegen entero-kutaner Fistelung reoperiert werden.

Die Beckeneviszeration nach präop. Radiochemotherapie beim T4-Rektumkarzinom/-rezidiv generiert einen hohen Anteil an R0 Resektionen mit langfristig niedriger Lokalrezidivrate. Ein Downstaging durch präoperative RCT sollte wegen des hohen Risikos einer R1-Resektion nicht zur limitierten Resektion verleiten. Die früh-postoperative Morbidität und Mortalität wird durch septische Komplikationen bestimmt. Die langfristige Morbidität resultiert überwiegend aus den urologischen Rekonstruktionen aus präoperativ bestrahlten Darmabschnitten. Eine Afterloading Strahlentherapie trägt nicht entscheidend zur Tumorkontrolle nach R1-Resektion bei und ist mit einer eigenen hohen Komplikationsrate behaftet.