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Einleitung: Die adjuvante BCG-Instillationstherapie eines high-risk NMIBC ist seit deren Entdeckung durch Morales et al. unstrittiger Bestandteil der Rezidivprophylaxe nach TUR-B. Der Wirkmechanismus beruht auf der komplexen Immunantwort auf das BCG-Toxin. Überwiegend treten lokale Beschwerden wie Dysurie oder Hämaturie auf. Ein Temperaturanstieg <48 h zählt ebenso zu den häufigen Nebenwirkungen. Systemische Nebenwirkungen wie eine Miliartuberkulose oder Pneumonie sind sehr selten: In 0,7% der Fälle kommt es nach BCG-Instillation zu einer Hepatitis und/oder einer Pneumonie, nur 0,4% der Patienten erleiden eine BCG-Sepsis. Der folgende Fall illustriert das Problem wann mit welcher Therapie bei Patienten mit anhaltendem hohem Fieber zu beginnen ist.

Methode: Der Patient erhielt 07/2020 eine TUR-B mit einem pT1 G2-3 Befund. Es erfolgte eine Nachresektion opB. Sechs Wochen postoperativ wurde die Induktionstherapie mit BCG-Instillationen begonnen. Die Erhaltungstherapie wurde zunächst gut vertragen, nach der dritten Instillation berichtete der Patient von Makrohämaturie nach traumatischem Katheterismus. Drei Tage darauf erfolgte die Klinikeinweisung mit persistierendem Fieber bis zu 39,5°C. Laborchemisch zeigten sich erhöhte Entzündungs- und Leberparameter. Bei unklarem Fieber leiteten wir eine Therapie mit Levofloxacin ein. In der Umfelddiagnostik bestand computertomographisch der Verdacht auf eine Miliartuberkulose der Lunge. Andere Ursachen für die Leberwerterhöhung wurden ausgeschlossen, sodass a.e. von einer hepatischen Beteiligung bei Miliartuberkulose auszugehen ist. Nach Rücksprache mit dem Deutschen Referenzzentrum für Tuberkulose begannen wir die Therapie mit Ethambutol und ergänzten diese, nach Besserung der Leberwerte, um Isoniazid und Rifampicin. Während des stationären Aufenthaltes kam es zur Fiebersenkung unter 38,0°C. In einer sonographischen Verlaufskontrolle zeigte sich kein neuer Manifestationsort, eine Kontrollröntgenuntersuchung des Thorax zeigte ein stabiles Bild.

Ergebnisse: Zusammenfassend zeigte sich das Bild einer fulminanten BCG-Sepsis mit hepatischer und pulmonaler Beteiligung. Unter der eingeleiteten Therapie konnte nach drei Wochen eine Stabilisierung der Klinik und der Laborparameter erreicht werden. Die Therapie wird aktuell ambulant fortgeführt. Aufgrund der Hepatitis konnte die Therapie nur einschleichend begonnen werden. Eine abschließende Evaluierung wird in drei Monaten möglich sein, bis dahin erfolgen engmaschige Laborkontrollen.

Schlussfolgerung: Die adjuvante BCG-Instillationstherapie ist eine gute und etablierte Therapie des NMIBC aber u. U. mit gravierenden Nebenwirkungen verbunden, die eine rechtzeitige tuberkulostatische Therapie erforderlich machen können mit ggf. interdisziplinärer Mitbeteiligung. Der Fall zeigt, wie wichtig es ist bei Kontraindikationen wie bspw. Harnwegsinfekten, Makrohämaturie oder traumatischer Katheterisierung die Applikation von BCG zu unterlassen.