gms | German Medical Science

Die vielerorts übliche „Türflügel“-Bindehaut-Eröffnung nach HARMS hat den Vorteil einer guten Übersichtlichkeit, aber den Nachteil, dass die Fadenknoten am Limbus einen deutlichen Fremdkörperreiz verursachen. Legt man die Schnittführung des Türflügels etwas limbusferner, entsteht der Nachteil, dass der limbusparallele Anteil häufiger, als sonst dehiszent ist. Besser heilen in der Bindehaut Einschnitte senkrecht zum Limbus. Diese ausschließlich werden in kleiner Form bei der MinimallyIncisionStrabimsSurgery Technik („MISS“) nach MOJON angewendet, direkt über dem ansatznahen Muskelverlauf, und die Versetzung oder Faltung des Muskelansatzes nach Tunnelpräparation durchgeführt. Die Technik nach PARKS beinhaltet ebenso einen Limbuslotrechten Schnitt, verläuft aber außerhalb der Lidspalte in Richtung Fornix. Von Nachteil ist die große Dehnung der Bindehaut zum Muskel hin mit regelmäßigem Einreißen derselben. Beide Techniken kombiniert, erreicht man eine Methode, nur einen (dafür etwas längeren) Schnitt direkt neben dem Muskel zu setzen und gemäß Parks die Bindehaut über den Schielhaken zu ziehen (Abbildung 1 [Abb. 1]). Der Limbus bleibt dadurch frei, und der Zug auf die Bindehaut ist geringer.

Bei der Durchführung gibt es einiges zu bedenken.

1. Schritt: Ein sauberes OP-Feld erreicht man durch vollständiges Trocknen lassen des Desinfektionsmittels und Weghalten der Wimpern mittels Holzstäbchen beim Aufbringen der OP-Folie.

2. Schritt: Der Bulbus wird mit einer Pinzette an der limbusnahen Bindehaut gefasst und in Richtung des gegenüberliegenden Muskels gedreht. Durch leichtes Bewegen und dadurch leichtes Verschieben der Bindehaut ist in der Regel recht gut erkennbar, wo sich der Muskel unter Bindehaut und Tenonkapsel befindet. Nun wird ein Bindehautschnitt direkt über einem Muskelrand, in der Regel vom Ansatz nach hinten, angelegt. Ziel ist ein einzigerglatter Schnitt zur Sklera, Es gelingt dadurch die weitere Präparation deutlich leichter. Auch ist es bedeutsam, den Schnitt an der richtigen Stelle, will sagen, direkt am Muskelrand, anzubringen.

3. Schritt: Der Schielhaken wird eingesetzt. Mit der Schere wird der Muskel von Bindehaut/Tenon freipräpariert. Der gesamte Muskel muss erfasst und darf nicht gespalten wird. Diese wird nun über das Schielhakenende gezogen, so dass der ganze Muskel sichtbar ist (Abbildung 2 [Abb. 2]). Hierzu eignet sich gut der Johnson-Schielhaken.

4. Schritt: Bei einer Rücklagerung wird nach Anschlingen der Muskelenden der Muskel am Ansatz von der Sklera abgetrennt und gemäß geplanter Operationsstrecke weiter hinten refixiert. Soll reseziert oder gefaltet werden (eine Regel kann lauten, bis 4 mm zu falten und darüber hinaus zu resezieren, sofern keine Vorderabschnittsischämie zu befürchten ist, wobei der Einzelfall entscheidet), lässt sich noch ein Myostat einsetzen, die Bindehaut ist erstaunlich dehnbar.

5. Schritt: Nach Refixation des Muskels und Entfernen der Instrumente schließt sich die Bindehaut wieder zu dem einen Schnitt, der mittels zwei Einzelknopfnähten (Vicryl 9.0) wieder verschlossen wird, wobei auf glatte Adaption zu achten ist, so dass keine Tenon in die Naht gelangt und sich keine Epithelzyste bildet. Direkt postoperativ kann der Patient die Augen gleich öffnen und hat deutlich weniger Fremdkörperreiz. (Abbildung 3 [Abb. 3], Abbildung 4 [Abb. 4])

6. Schritt ist das Anlegen eines vorübergehenden Schutzverbandes, den man bei ruhigen Patienten auch weglassen kann. Von Vorteil sind die neuen uhrglasartigen selbstklebenden Verbandspflaster mit Löchern im transparenten Schutzteil. Am Schluss und auch zwischendurch kann die mehrfache Gabe von topischen Anästhetika und Antiphlogistica den Reiz nehmen und auch helfen, das Narkosegas etwas zu verringern.

Der Hauptvorteil liegt in der schnelleren Rehabilitation in den ersten Tagen und bei Erwachsenen in der früheren Arbeitsfähigkeit (je nach Tätigkeit). Nach einer Woche sind die Beschwerden ähnlich und nach drei Monaten sehen die Wundverhältnisse gleich aus.

Fehler sind die Bindehauteröffnung an der „falschen Stelle“ und eine nicht vollständige Lösung oder gar Beschädigung des Muskels wegen nicht optimaler Übersicht, was eine vermehrte Vernarbung und Verwachsung und auch einen abweichenden Effekt auf den Schielwinkel zur Folge haben kann. Der Muskel muss an der richtigen Stelle fixiert werden, um keine größere Abweichung vom gewünschten Effekt zu erreichen oder gar eine Wirkung senkrecht zur geplanten durch schrägen Versatz. Im Einzelfall kann dies natürlich geplant und gewünscht sein. Ein sorgsamer Umgang mit der Bindehaut sollte immer bedacht sein, um eine glatte Narbe ohne Zysten, Granulome etc. zu erhalten.

Weitere Möglichkeitensind in erster Linie neben der Obliquus-Inferior-Rücklagerung die Obliquus-Superior-Chirurgie. Ein oder (im Falle der Rücklagerung) zwei kleine Schnitte neben dem M. Rectus Superior reichen aus, um das übliche Vorgehen durchzuführen. Zwei Schnitte sind auch nötig bei der Fadenoperation. Ebenso möglich sind Transpositionen nach Hummelsheim bzw. modifiziert nach Kaufmann mittels zwei Bindehautschnitten nach temporal oben und temporal unten bei der Abduzensparese.

Der Hauptvorteil liegt – insbesondere für Kinder – in der insbesondere anfangs deutlich schnelleren Rehabilitation.