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Hintergrund: Leider von der Öffentlichkeit weitgehend unbemerkt hat die die Refraktive Chirurgie in den letzten Jahren einen enormen Innovationsschub erfahren. Die Einführung der Small Incision Lenticule Extraction (SMILE) hat wesentlich dazu beigetragen. Umfangreiche Vorarbeiten von Walter Sekundo, Marcus Blum und Rupal Shah gingen dem routinemäßigen Einsatzvon SMILE seit dem Jahr 2011 voraus.

Methoden: Auswertung einer Fallserie von 400 SMILE Behandlungen von Myopie und myopem Astigmatismus und Literaturübersicht.

Ergebnisse: 1. Vorteile von SMILE: Sowohl eine Flap-Dislokation als auch eine Faltenbildung (Striae) sind quasi ausgeschlossen. Außerdem werden weniger Hornhautnerven durchtrennt als bei LASIK. Dies äußert sich in weniger postoperativem Sensibiltitätsverlust und dadurch bedingten Symptomen eines trockenen Auges und weniger Sehschwankungen in den ersten Monaten. Vielfach wird postuliert, dass SMILE die biomechanische Belastbarkeit der Hornhaut weniger beeinträchtigt als LASIK oder auch eine PRK, weil die stabileren anterioren Anteile des Stromas praktisch vollständig intakt bleiben. Ob dies tatsächlich klinisch relevant ist und weniger Ektasien auftreten, lässt sich noch nicht abschließend klären. Bislang existieren nur einige wenige Fallberichte von Ektasien nach SMILE.

2. Nachteile von SMILE: Hauptnachteil der SMILE ist momentan, dass Behandlungen von Hyperopie oder Astigmatismus mixtus nicht möglich sind. Erste klinische Studien zur Hyperopiebehandlung sind in Nepal erfolgreich verlaufen. Eine weitere Schwäche ist derzeit das Fehlen einer Kompensation von Augenrotationen, wie sie beim Lagewechsel von sitzender zur liegender Position des Patienten auftreten (Zykloroation). Außerdem ist zwar eine erneute SMILE zur Behandlung einer Über- oder Unterkorrektur möglich, meistens aber nicht sinnvoll, so dass dann wieder ein Excimer-Laser gebraucht wird, um eine PRK oder LASIK durchzuführen.

3. Intraoperative Komplikationen: Die Mitarbeit des Patienten bei der Fixation des grün blinkenden Targets und die Erfahrung des Operateurs sind entscheidend bei der Zentrierung der Behandlung. Bei tiefliegenden Augen oder großen Nasen bzw. enger Lidspalte erfordert dieser Schritt eine Verdrehung des Kopfes, damit das konusförmige Interface überhaupt die Hornhaut erreichen kann. Mit wachsender Erfahrung des Operateurs gelingt dieser kritische Schritt immer häufiger auf Anhieb.

Sollte es zu einem Vakuumverlust während der Laserapplikation kommen, ist das anschließende Procedere abhängig vom Zeitpunkt des Auftretens: Entweder kann die SMILE wie geplant zu Ende geführt werden oder es kann eine Umwandlung in einen LASIK-Flapschnitt erfolgen. Weitere intraoperative Komplikationen umfassen einen „opaque bubble layer“, „blind spots“, sowie einen Riss des Lentikels bei der manuellen Separation vom umliegenden Stroma und das Verbleiben von Linsenresten im Interface, welche zu einem irregulären Astigmatismus führen können. Ebenso kann es bei der Extraktion des Lentikels zu einer Abrasio um den Sidecut oder zu einer traumatischen Erweiterung desselben („cap tear“) kommen.

4.Postoperative Komplikationen: Eine von der LASIK bekannte diffuse lamelläre Keratitis (DLK) kann durch eine Epithelabrasio, Blutungen aus durchtrennten perilimbalen Gefäßen, Muzine aus dem Tränenfilm und andere Fremdkörper verursacht werden. Auch andere Komplikationen sind ebenfalls von der LASIK bekannt, aber bisher seltener berichtet, nämlich Interface haze, Striae, Ektasie, Infektion.

5. Mögliche künftige Verwendung des SMILE Lentikels: Aufgrund der rechtlichen Rahmenbedingungen muss das entfernte Lentikel in der klinischen Routine leider verworfen werden. Dabei sind viele Verwendungszwecke denkbar und teils auch schon in Studien berichtet. Beispielsweise kann das Lentikel als Implantat in einer Empfängerhornhaut zur Behandlung einer Hyperopie eingesetzt werden oder als Onlay, um Perforationen zu verschließen.

Schlussfolgerungen: SMILE ist nach Überwindung eine