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Ziel: Subretinale Blutungen sind eine schwerwiegende Komplikation der exsudativen altersabhängigen Makuladegeneration (exs. AMD). Die intravitreale Injektion (IVOM) von recombinant tissue-type plasminogen activator (rt-PA) sowie Schwefelhexafluoridgas (SF6-Gas) ohne Pars Plana Vitrektomie (PPV) ist eine minimalinvasive Therapieoption. Diese Untersuchung erfasst die Wirksamkeit der in unserem Zentrum von 01/20 bis 04/25 durchgeführten Eingriffe sowie den Einfluss von Patientenalter und blutverdünnender Medikation auf die Prognose.

Material und Methoden: Retrospektiv wurden 133 Eingriffe hinsichtlich Visusgewinn und Reduktion der subfovealen subretinalen Blutung im SD OCT (Heidelberg Spectralis) ausgewertet. 85 Eingriffe (64%) erfolgten mit Bevacizumabgabe.

Das operative Vorgehen bestand aus einer Glaskörperaspiration mittels 24G-Kanüle über die Pars Plana, der Applikation von 50 µg rt-PA intravitreal sowie zwischen 0,3 ml und 1 ml SF6-Gas und ggf. 0,05 ml Bevacizumabeingabe.

Ergebnisse: Im Durchschnitt erfolgte die Kontrolle 12 (SD 29,78) Tage postoperativ.

Der Visus stieg durchschnittlich von 0,06 (Snellen-decimal) um 6 (SD16,9) Buchstaben auf 0,08 an (p<<0,05; t-Test). 72 Fälle (54%) zeigten eine Visusverbesserung, 32 Fälle (24%) keine Veränderung, 29 Fälle (22%) eine Verschlechterung.

Die Höhe der subretinalen Blutung nahm von durchschnittlich 349,77 (SD290,7) µm auf 145,43 (SD194,1) µm um 204,33 µm ab (p<<0,05, t-Test).

Die präoperative Höhe der subretinalen Blutung korrelierte negativ mit dem präoperativen Visus (Pearson-Korrelation -0,38, p<<0,05). Die postoperative Höhe verbliebener subretinaler Blutung korrelierte negativ mit dem postpoperativen Visus (Pearson-Korrelation -0,278, p=0,001).

Die präoperative Höhe der subretinale Blutungen korrelierten weiterhin negativ mit dem postoperativen Visus (Pearson-Korrelation -0,236, p=0,006).

Visusgewinn und Reduktion der subretinalen Blutung korrelierten positiv (Pearson-Korrelation 0,289, p=0,0007). Die Hälfte der Patienten mit der stärksten Reduktion der subretinalen Blutung zeigte einen signifikant größeren Visusanstieg um 10,5 vs. 1,5 Buchstaben (p=0,001, t-Test).

Höheres Alter korrelierte negativ mit Visusgewinn (Pearson-Korrelation -0,217, p=0,01) sowie negativ mit dem postoperativen Endvisus (Pearson-Korrelation -0,46, p<<0,05).

Eine PPV mit rt-PA-Eingabe war im unmittelbaren Verlauf in 22 Fällen (16,4%) bei insuffizienter Blutungsverdrängung erforderlich. Bei einem mittleren Alter von 81 (SD7,5) Jahren lagen 17 der 22 (77%) Fälle mit notwendiger PPV in der oberen Hälfte der Alterskohorte. War Verlauf eine PPV nötig, zeigte sich präoperativ mit 446,64 (SD402,28) µm zu 330,58 (SD261,23) µm eine durchschnittlich 116,1 µm höhere subretinale Blutung, allerdings ohne statistische Signifikanz (p=0,1, t-Test). Auch zeigte sich der präoperative Visus tendenziell mit 0,05 (snellen decimal) (SD 20 Buchstaben) zu 0,07 (snellen decimal) (SD23 Buchstaben) schlechter, jedoch auch ohne statistische Signifikanz (p=0,1, t-Test).

Bei 76 (57%) der Patienten lag eine blutverdünnende Therapie vor. Dies scheint ein negativer prognostischer Faktor für den postoperativ zu erreichenden Visus zu sein. So erreichten Patienten mit blutverdünnender Medikation postoperativ im Durchschnitt 7 Buchstaben weniger (p=0,04, t-Test). Bei 111 (83%) der Patienten war ein arterieller Hypertonus bekannt, was ebenso ein Risikofaktor zu sein scheint. Allerdings war bei diesen Patienten die Reduktion der subretinalen Blutung mit 271,5 (SD244,66) µm zu 138,1 (SD 156,4) µm höher (p=0,057, t-Test), es konnte also mehr Blut verdrängt werden.

Schlussfolgerung: Die intravitreale Gabe von rt-PA und SF6-Gas bei Makulablutungen bei exs. AMD ist eine effektive, minimalinvasive und sichere Behandlungsmethode. Die Reduktion der subfovealen subretinalen Blutung geht signifikant mit einer Visusverbesserung einher. Höheres Patientenalter, sowie das Vorliegen einer blutverdünnenden Medikation scheinen hinsichtlich Auftreten und Prognose negative Faktoren zu sein. Ein arterieller Hypertonus scheint ein Risikofaktor für das Auftreten zu sein, negative Auswirkungen auf die Prognose zeigten sich jedoch nicht. Dies und die bessere Blutungsverdrängung bei diesen Patienten interpretieren wir jedoch dahingehend, dass bei diesen Patienten der arterielle Hypertonus bekannt, also therapiert ist, sich dahingehend also weniger negativ auswirken kann.

Patienten, die im postoperativen Verlauf dennoch mangels gutem Ansprechen eine PPV benötigen, haben tendenziell eine höhere subretinale Blutung sowie einen schlechteren Ausgangsvisus. Bei jedoch starken interindividuellen Schwankungen lässt sich keine konkrete Grenze definieren. Bei guter Wirksamkeit sowie schneller, einfacher und risikoarmer Verfügbarkeit des Verfahrens kann es als Firstline-Therapie mit zeitnaher postoperativer Nachkontrolle für viele Patienten in Betracht gezogen werden. Bei Bedarf Bedarf ist eine PPV im Verlauf möglich.