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Alternative Kombinationstherapien bei MRGN
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Christina Forstner
- Institut für Infektionsmedizin und Krankenhaushygiene, Universitätsklinikum Jena, Deutschland; Universitätsklinik für Innere Medizin I, Klinische Abteilung für Infektionen und Tropenmedizin, Medizinische Universität Wien, Österreich
| Published: | October 8, 2018 |
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Die Therapie von Infektionen durch multiresistente gram-negative Bakterien (MRGN) stellt eine zunehmende Herausforderung im klinischen Alltag dar. Infektionen durch gegenüber Drittgenerations-Cephalosporin resistenten, aber Carbapenem-empfindlichen Enterobakterien oder Non-Fermentern sprechen in der Regel gut auf eine Carbapenem-Monotherapie an. In einer rezenten multinationalen randomisiert kontrollierten Studie bei Patienten mit Bakteriämie durch Ceftriaxon-resistente aber Piperacillin/Tazobactam sensibel getestete Eschericha coli und Klebsiella species (MERINO Trial) konnte eine signifikant niedrigere Mortalität für Patienten unter Meropenem 3x 1 g im Vergleich zu Piperacillin/Tazobactam 4x 4,5 g gezeigt werden (30-Tagesmortalität 3,7% in der Meropenem-Gruppe versus 12,3% in der Piperacillin/Tazobactam-Gruppe) [1]. Bei Nachweis eines Carbapenem-resistenten Erregers wird insbesondere bei Patienten mit Blutstrominfektionen, Pneumonie und Sepsis/septischer Schock bzw. Patienten mit hohem Mortalitätsrisiko eine Kombinationstherapie mit zumindest 2 effektiven Substanzen empfohlen [2], [3]. Mit Ausnahme der neuen Betalaktam/Betalaktamaseinhibitor-Kombinationen stehen bei entsprechender in-vitro-Empfindlichkeit als Kombinationspartner sowohl Nicht-Betalaktam-Antibiotika wie Polymyxine (Colistin, Polymyxin B), Fosfomycin, Aminoglykoside (Gentamicin, Tobramycin, Amikacin), Tigecyclin (keine Monotherapie bei Bakteriämie), eventuell auch Chloramphenicol oder Ciprofloxacin, und Betalaktam-Antibiotika ohne Betalaktamaseinhibitor wie hochdosierte Carbapeneme mit prolongierter Infusionsdauer (bei Meropenem MHK ≤8 mg/l) und in speziellen Fällen, bei Vorliegen einer Metallo-Betalaktamase, auch Aztreonam zur Verfügung. Insbesondere bei beatmungsassoziierter Pneumonie ist eine kombinierte systemische und inhalative antimikrobielle Gabe möglich. Das häufig, für systemische Infektionen mit Carbapenem-resistenten MRGN, eingesetzte Colistin stellt aufgrund seiner nur moderaten Effektivität aber hohen Toxizität keine optimale Therapieoption dar. In randomisiert kontrollierten Studien konnte darüber hinaus bisher kein Überlebensvorteil einer Colistin Kombinationstherapie mit entweder Rifampicin, Fosfomycin oder Meropenem bei schweren Infektionen durch Carbapenem-resistente Acinetobacter species im Vergleich zu einer Colistin-Monotherapie gezeigt werden [4], [5], [6]. Eine weitere Therapiemöglichkeit für Infektionen durch panresistente Klebsiella species ist der gleichzeitige Einsatz von Ertapenem und einem zweiten Carbapenem [7]. Vielversprechende zukünftige Therapieoptionen mit Ausnahme der Betalaktam/Betalaktamase Inhibitor-Kombinationen in Entwicklung sind das Siderophor-Cephalosporin Cefiderocol und das Pseudomonas-spezifische Peptidomimetic Murepavadin. Das neue Aminoglykosid Plazomicin hat bereits eine FDA Zulassung für die einmal tägliche Gabe bei komplizierten Infektionen der Harnwege einschließlich einer Pyelonephritis.
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